醫(yī)院急性腎損傷臨床路徑

1、急性腎損傷臨床路徑（ 2009 年版） 一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10 ：N17 ）、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期） （ICD-10 ： N17 ）（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南 - 腎臟病學(xué)分冊(cè) 和臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn) 行診斷。1. 突發(fā)腎功能減退（在 48 小時(shí)內(nèi)）。2. 急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）：血清肌酐升高0.3mg/dL （26.4 mol/L）或?yàn)榛€(xiàn)值的1.5-2 倍；或者尿量V 0.5ml/kg/h ，持續(xù) 6 小時(shí)。3. 急性腎損傷 2 期（損傷期）：

2、血清肌酐升高至基線(xiàn)值的2-3倍；或者尿量V 0.5ml/kg/h ，持續(xù) 12小時(shí)。4. 急性腎損傷 3 期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線(xiàn)值的3倍或在血清肌酐 4mg/dl（354mol/l）基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL（44mol/L ）;或者尿量V 0.3 ml/kg/h 持續(xù)24小時(shí)或無(wú)尿持續(xù) 12小時(shí)。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南 - 腎臟病學(xué)分冊(cè) 和臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 腎臟病學(xué)分冊(cè) 進(jìn)行 治療。1. 腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無(wú)效或經(jīng)評(píng)估預(yù)計(jì)無(wú)效 的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方 案根據(jù)病情決定） 。2. 對(duì)癥治療：

3、給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平 衡。3. 腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括 腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎 等），其他經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況 , 并征得 患者或其代理人的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-21 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： N17 疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。（六）住院后 2-7 天（指工作日） 。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞 + 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)） 、尿常規(guī)、 大便常規(guī)；（ 2

4、）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、HCO 3-或C02CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查 （乙型、丙型、HIV、 梅毒等）、凝血功能、 血?dú)夥治觥?免疫指標(biāo) （ANA 譜、 ANCA 、 抗 GBM 抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、 CRP、 ASO、 RF、 ESR、 iPTH ）；（ 3 ） 24 小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì) 胞位相、尿白細(xì)胞分類(lèi)、尿滲透壓或自由水清除率；（ 4 ）腹部超聲、胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（ 1） NGAL 、 KIM-1 、 IL-18 、抗流行性出血熱病毒抗 體；（ 2 ）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功 能及纖溶指標(biāo)、

5、血和尿免疫固定電泳；（ 3 ）超聲心動(dòng)圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、同位素骨掃描、 逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、 MRI ；（ 4 ）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。（七）選擇用藥。1. 糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷。2. 根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3. 如果需要腎穿刺，則通常入院 7 日之內(nèi)完成評(píng)估。4. 腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。5. 必要時(shí)腎臟替代治療。6. 必要時(shí)抗感染治療。7. 酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。（八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第 7 日之內(nèi)1. 麻醉方式：局麻。2. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)

6、前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化 瘀作用的中藥） ，復(fù)查凝血功能正常。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 病理： 冰凍切片行免疫熒光檢查、 石蠟切片光鏡檢查、 電鏡檢查。（九）術(shù)后用藥。 根據(jù)臨床情況可使用無(wú)腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌 藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常） 。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。3. 腎穿刺傷口愈合好。 （十一）變異及原因分析。 1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在 住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3. 出現(xiàn)

7、治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。急性腎損傷的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性腎損傷（ICD-10 : N17）住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者姓名：性別：_年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月曰 出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天時(shí)間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、 電解質(zhì)、酸堿失衡等） 初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療 萬(wàn)案向患方交待病情上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會(huì)診確定是否需要腎活檢 簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、臨時(shí)中

8、心靜脈置管同 意書(shū)、腎臟替代同意書(shū)等（根據(jù)情況）觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通對(duì)癥支持治療重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或一級(jí)護(hù)理優(yōu)質(zhì)蛋白飲食記出入液量臨時(shí)醫(yī)囑：急查腎功能和電解質(zhì)，必要時(shí)血?dú)夥治?血常規(guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、 大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功 能、血?dú)夥治鑫?、免疫指?biāo) 24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、 尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類(lèi)、尿滲透壓 或自由水清除率超聲、胸片、心電圖雙腎超聲檢杳長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或一級(jí)護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥記出入量藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況） 開(kāi)具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況）監(jiān)測(cè)腎功能、電解

9、質(zhì)其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)查 NGAL KIM-1、IL-18、抗流行性 出血熱病毒抗體、感染性疾病篩查（乙型 和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）、超聲心 動(dòng)、雙腎動(dòng)靜脈彩超、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)等主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天住院第7-21天（出院日）主 要 診 療 工 作繼續(xù)對(duì)癥支持治療必要時(shí)腎臟穿刺必要時(shí)使用其他藥物等必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前 后評(píng)估是否可停止腎外合并癥、并發(fā)癥的治療上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、腎功 能，明確是否出院病情穩(wěn)定后可出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明 書(shū)等向患者交代出院后的注