醫(yī)療終末質量住院病歷終末質量評分表

1、醫(yī)療終末質量住院病歷終末質量評分表（設百分制評分表，總分以 5%權重計算）項目評估要素缺陷內容標準實扣分說明病案首頁11使用部頒首頁未填首頁或未使用規(guī)定首頁-5乙級使用部頒首頁（中醫(yī)、 中西醫(yī)結合病歷首頁 使用國家中醫(yī)藥管理 局統(tǒng)一標準）。所有欄 目必填并符合“住院 病案首頁填寫說明”， 有的用適當數字填 寫；欄目中沒有可填 內容的填寫“-”職業(yè) 須填寫具體（如公務 員等）；年齡要具體， 要寫上歲（或月，天）， 不能用“成”等；入 院時間與體溫單時間 致，藥物過敏須填 寫具體的藥物名稱；傳染病報告?zhèn)魅静÷﹫?5乙級醫(yī)師簽名缺科主任和（副）主任醫(yī)師簽名-4缺主治醫(yī)師簽名-2缺住院醫(yī)師簽名-1.5

2、門（急）診診斷未填寫-1填寫有缺陷-0.5入院診斷未填寫-1填寫有缺陷-0.5出院診斷未填寫-2主要診斷選擇不當 或其他重要診斷遺 漏-1.5項目評估要素缺陷內容標準實扣分說明疾病名稱不符合ICD-10規(guī)范-1入、出院診斷名稱要 基本符合ICD-10的規(guī) 范（中醫(yī)、中西醫(yī)結 合病歷還應包括中醫(yī) 診斷，代碼符合中 醫(yī)病證分類與代 碼），手術操作名稱 及代碼（包括骨穿、 胸穿、腰穿及各種內 窺鏡檢查）按照 ICD-9-CM3的編碼執(zhí) 行。損傷中毒的外部 原因應填寫具體（如 意外觸電等），不能籠 統(tǒng)填車禍外傷等。填寫有其他缺陷-0.2/項病理診斷有病理報告，未填寫-1填寫有缺陷-0.5手術、操作名稱

3、未填寫-2填寫有缺陷-0.5/項出院情況填寫有缺陷-0.5/項醫(yī)院感染未填寫-0.5藥物過敏未填或填寫錯誤-2其他欄目必填未填寫或填寫有缺陷-0.2/項記注院冊 醫(yī)（缺注冊醫(yī)師書寫或-1®圍繞主訴按時間順序錄項目評估要素缺陷內容標準實扣分說明師書 寫,主 治醫(yī)師 審簽簽名的入院記錄乙級記錄患者本次疾病的 發(fā)生、演變、診療等 方面的詳細情況（中 醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷 要結合中醫(yī)四診要 求，記錄目前情況）。?？撇v按本專科要 求記錄。主訴：1.簡潔明了，一般不超過 20字。2.主要癥狀或體征及 持續(xù)時間。3.能導出 第一診斷?，F(xiàn)病史： 1.應與主訴致，有 鑒別診斷資料。2.能 反映本次疾病

4、的發(fā) 生、演變、診療過程。3 .內容包括發(fā)病情48小時內無主治醫(yī)師審核簽字-2完成時間未在患者入院24小時內完成入院記錄-5乙級再次入院記錄未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄-5次般項目完整般項目填寫不全-0.5/項主訴缺主訴或主訴有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救-5乙級主訴與現(xiàn)病史不符-3主訴描述有缺陷-1現(xiàn)病史缺現(xiàn)病史或現(xiàn)病史 有重要遺漏造成診 斷錯誤或影響治療、-5乙級項目評估要素缺陷內容標準實扣分說明搶救況、主要癥狀特點及 其發(fā)展變化、伴隨癥 狀、發(fā)病后診療經過 及結果、睡眠及飲食 等一般情況的變化， 以及與鑒別診斷有關 的陽性或陰性資料。4.重點突出、層次清 楚、概念明確。既往 史

5、、個人史、婚育史、 月經史、家族史：記 錄詳細、齊全。體檢:1 .一般項目齊全。2.各系統(tǒng)檢查有序、 齊全。3.陽性體征及 與診斷有關的陰性體 征均需詳細記錄。4.根據?？菩枰涗洷敬渭膊“l(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清-2缺與本次疾病有關的伴隨癥狀或重要陰性癥狀記錄-2發(fā)病后診治情況記述不清-1癥狀描述不全（如疼痛五要素等）-1發(fā)病誘因描述不清-0.5既 往 史、個 人史、婚育 史、月 經史、 家族史缺既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史-2/項與主要診斷相關內容有重要缺陷-1/處項目評估要素缺陷內容標準實扣分說明體格檢查缺體格檢查或體查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征-5乙級專科特殊情況。5.中 醫(yī)、中

6、西醫(yī)結合病歷 有舌脈象記錄。診斷： 1.診斷正確完整、依 據充分、主次有序； 有注冊醫(yī)師簽字和意 見（中醫(yī)、中西醫(yī)結 合病歷有中醫(yī)診斷和 西醫(yī)診斷）。2 .修正 診斷或補充診斷記錄 在左下角，有記錄醫(yī) 師簽名和記錄時間并 在相應病程記錄反 應。簽名：由注冊的 執(zhí)業(yè)醫(yī)師在24小時內 書寫簽名，主治醫(yī)師 在48小時內審核簽 字。體格檢查順序顛倒-2處遺漏有鑒別診斷意義的重要陰性體征-1/處有其它缺陷或中醫(yī)病歷無舌脈象記錄-1/處?？魄闆r需與?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r-5乙級?？魄闆r記錄有缺陷-2處輔助檢查輔助檢查缺項-2輔助檢查記錄有缺陷-0.5/處診斷主要疾病漏診-1®乙級缺初步診斷（或

7、入院-5乙項目評估要素缺陷內容標準實扣分說明診斷）級初步診斷、修正或補充或最后診斷書寫有缺陷-2處其他入院記錄有其他缺陷-1/處病程記錄33首次病程記錄缺首記或首記中缺 擬診討論、診療計劃-5乙級入院8小時內完成， 包括病例特點、擬診 討論（初步診斷、診 斷依據、鑒別診斷） 和診療計劃（提出具 體的檢查及治療措施 安排）。中醫(yī)、中西醫(yī) 結合病歷還應包括中 醫(yī)診斷、辨病依據、 鑒別診斷、診療計劃。未在患者住院 8小時內元成首次病程 記錄-5乙級診斷不規(guī)范，診斷依 據不充分，次要診斷 漏診-2項鑒別診斷不規(guī)范，鑒別診斷依據不充分-2項診療計劃未提出具體的檢查和治療措-2項目評估要素缺陷內容標準實扣

8、分說明施安排首次病程記錄有其他缺陷-1/處日常病程記錄缺日常病程記錄-5乙級重點突出，有分析、 有綜合、有措施、有 效果觀察；記錄更改 重要醫(yī)囑的原因、輔 助檢查結果異常的分 析處理；有向患者（或 其授權人）交待病情 及其意愿的記錄；新 病人住院后應有連續(xù) 3天病程記錄（含首 記）；出院前天或出 院當天要有記錄，包 括病情和上級醫(yī)師意 見（在整個病程記錄 中有所體現(xiàn)即可）；病危重患者24小時、病重患者2天無病程記錄-5乙級缺新入院病人頭3天連續(xù)病程記錄-5乙級重要的病情變化未記錄-2/處重要的治療措施未記錄-2/處未反映更改重要醫(yī)囑的理由-21次對病情變化無分析和相應處理意見或-2/處項目評估

9、要素缺陷內容標準實扣分說明未反映向患方告知的重要事項危患者記錄至少1次/ 天，記錄時間具體到 分鐘；病重患者至少1 次/2天；病情穩(wěn)定至 少1次/3天。缺對異常檢查結果的分析和處理意見-2處未反映特殊檢查（治療）的情況-2處未做到病情穩(wěn)定患者病程記錄至少1次/3天-1/處缺出院前天或出院當天病程記錄-1搶救記錄有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-5乙級搶救病人有搶救記 錄，每次搶救有相應 搶救記錄。搶救記錄 須即時完成，特殊情 況下6小時內補記。未在6小時內完成搶救記錄-2處搶救記錄有缺陷-1/處交（接）班記錄缺交（接）班記錄-4/處交接班、轉科、會診 等有記錄。轉科應有未在規(guī)定的時間內-2處項目評估要素缺

10、陷內容標準實扣分說明完成交（接）班記錄轉出及轉入記錄，發(fā) 現(xiàn)非本?？魄闆r必須 處理并記錄，有困難 時請相應專科醫(yī)師會 診并有會診記錄。住 院超過30天的應有階 段小結。常規(guī)會診意 見記錄應當在24小時 內完成，急會診時會 診醫(yī)師應當在會診申 請發(fā)出后10分鐘內到 場，并在會診結束后 即刻完成。交（接）班記錄有缺 陷-2次轉科記錄轉科病人缺轉出或轉入記錄-5乙級轉入（出）記錄有缺 陷或缺轉科病人連 續(xù)3天病程記錄-2處未在規(guī)定的時間內 完成轉入（出）記錄-1/處階段小結住院超過30天無階段小結-5乙級階段小結有缺陷-2處會診記錄有會診缺會診記錄或會診記錄超時-2次會診記錄有缺陷-1/次病程記錄未

11、反映會診意見和執(zhí)行情況-1/次項目評估要素缺陷內容標準實扣分說明疑難病例討論記錄疑難病例缺疑難病例討論記錄-5乙級對確診困難或療效不 確切病例應以科室為 單位進行討論。疑難病討論記錄有缺陷-2處有創(chuàng)診療操作記錄缺有創(chuàng)診療操作記錄-5次有創(chuàng)診療操作記錄在 操作完成后即刻完 成。有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷-2處上級醫(yī)師查房記錄危重病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄-5乙級主治醫(yī)師首次查房記 錄應當在患者入院 48 小時內完成。記錄內 容包括補充的病史和 體征、診斷及依據、 鑒別診斷分析、診療 計劃等。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查 房制度并記錄。上級 醫(yī)師對危重患者查房疑難病例缺副主任醫(yī)師以上人員查房記錄-5乙級主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內完成-5乙級對危重患者上級醫(yī)-5乙項目評估要素缺陷內容師查房V 1次/天，對 病重患者v 1次12天主治醫(yī)師首次查房 未對病史、體征、診 斷存在的遺漏、錯 誤、不足進行補充、 修正或指導特殊檢查和治療無 上級醫(yī)師批準，診斷 性治療無科主任審 批和相應病程記錄