急診醫(yī)學講義第十五章出血

1、急診醫(yī)學講義第十五章出血第一節(jié)第一節(jié) 咯咯 血血第十五章第十五章 出出 血血第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權主要教學內容主要教學內容 一、概述 二、支氣管擴張 三、肺結核 四、肺癌第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權概概 念念 咯血是指聲門以下呼吸道咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血經口腔咳出或肺組織出血經口腔咳出大咯血指一次咯血量大咯血指一次咯血量200ml200ml或或2424小時內咯血量小時內咯血量400ml400ml第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權概概 述述 臨床特點臨床特點輔

2、助檢查輔助檢查鑒別診斷鑒別診斷急診處理急診處理第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權咯血病因與分類咯血病因與分類 出血部位出血部位疾疾 病病 咽、喉部咽、喉部氣管和大支氣管氣管和大支氣管小支氣管小支氣管肺實質肺實質心血管心血管凝血障礙凝血障礙全身性疾病全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結核性潰瘍淋巴瘤，癌癥，結核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細血管擴張，良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細血管擴張， 主動脈侵蝕，支氣管囊主動脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結侵蝕，食管和其他縱隔結構腫瘤侵蝕，重癥腫，干酪鈣化淋巴結侵蝕，食管和其他縱隔結構腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷急性支氣管炎，

3、外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴張癥，支氣管肺分離，慢性癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷支氣管炎，外傷原發(fā)或轉移瘤，肺梗死，膿腫，活動性肉芽腫病，陳舊空洞內真菌原發(fā)或轉移瘤，肺梗死，膿腫，活動性肉芽腫病，陳舊空洞內真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動脈高壓，肺動靜脈畸左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動脈高壓，肺動靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動脈瘤瘺

4、入肺實形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動脈瘤瘺入肺實質質血小板減少，肝素治療，彌散性血管內凝血，維生素血小板減少，肝素治療，彌散性血管內凝血，維生素K依賴因子依賴因子缺乏：凝血酶原（缺乏：凝血酶原（因子）、因子）、Stuart因子（因子（因子）、因子）、因子、因子、Christmas因子（因子（因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等性凝血缺陷等某些急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病（肺出血型）等以某些急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病（肺出血型）等以及結締組織病、白血病等及結締組織病、白血病等第十五章

5、第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權常見咯血原因的臨床特點常見咯血原因的臨床特點 病病 因因 病病 史史 體體 檢檢氣管、氣管、肺部感染肺部感染發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學及接觸史發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學及接觸史肺部啰音或實變等肺部啰音或實變等心血管病心血管病心臟瓣膜病或高血壓病史、心臟瓣膜病或高血壓病史、肺動脈高壓、肺水腫肺動脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術、深靜脈炎史手術、深靜脈炎史心動過速、發(fā)紺、胸腔積液、心動過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎靜脈炎肺

6、肺 癌癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉移征象肺部及轉移征象出血性出血性疾病疾病貧血、血液病、血小板異常史貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向面色蒼白、出血傾向第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權輔輔 助助 檢檢 查查 痰液檢查痰液檢查動脈血氣分析動脈血氣分析血常規(guī)、出凝血血常規(guī)、出凝血纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡影像學檢查影像學檢查第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權鑒鑒 別別 診診 斷斷 喀喀 血血支氣管擴張支氣管擴張 肺結核肺結核 肺肺 癌癌 先天先天肺囊腫肺囊腫 第十五章第十五章 出

7、血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別 咯咯 血血嘔嘔 血血原原 發(fā)發(fā) 病病各種呼吸道疾?。ǚ谓Y核、支氣各種呼吸道疾?。ǚ谓Y核、支氣管擴張癥等）管擴張癥等）各種消化道疾?。ㄎ笣?、食管各種消化道疾?。ㄎ笣?、食管靜脈曲張等）靜脈曲張等）前驅癥狀前驅癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘渣，色暗紅，凝塊狀，伴食物殘渣，呈酸性呈酸性演演 變變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時

8、，可有少量黑便較多咯血時，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權急急 診診 處處 理理對癥治療對癥治療控制病因控制病因防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢大咯血大咯血搶搶 救救第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權支氣管擴張支氣管擴張臨床特點臨床特點1生命指征評估生命指征評估2急診處理急診處理3第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權支氣管擴張常見病因支氣管擴張常見病因 病因分類病因分類常見病因

9、或相關因素常見病因或相關因素支氣管支氣管- -肺組織感肺組織感染染嬰幼兒期支氣管嬰幼兒期支氣管- -肺組織感染、支氣管內膜結核、肺結核、反復繼發(fā)感染肺組織感染、支氣管內膜結核、肺結核、反復繼發(fā)感染支氣管阻塞支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育支氣管先天性發(fā)育障礙障礙巨大氣管巨大氣管- -支氣管癥、支氣管癥、KartagenerKartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥離癥遺傳因素遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性肺囊性纖維化、遺傳性1 1- -抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性

10、免疫缺乏癥全身性疾病全身性疾病類風濕關節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷類風濕關節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征病毒感染、黃甲綜合征其他其他心肺移植術后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機體免疫功能心肺移植術后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機體免疫功能失調失調第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權臨臨 床床 特特 點點影像學影像學實驗室實驗室體體 征征癥癥 狀狀病病 史史反復發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細菌培養(yǎng)陽性可發(fā)現(xiàn)特

11、征性改變第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權生命指征評估生命指征評估 意識、窒息先兆癥狀意識、窒息先兆癥狀1 咯血量咯血量2 感染癥狀與體征，體溫變化感染癥狀與體征，體溫變化3 止血措施的效果和副作用止血措施的效果和副作用4第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權急急 診診 處處 理理咯血咯血急救急救控制感染控制感染引流引流 通暢通暢 止血措施止血措施防治窒息防治窒息 介入性治療介入性治療手術手術治療治療第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權肺肺 結結 核核臨床特點臨床特點診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診

12、斷急診處理急診處理第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權v接著往下看接著往下看第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權呼吸癥狀全身中毒癥狀體 征臨臨 床床 特特 點點第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷病史病史體征體征 實驗室及輔助查實驗室及輔助查 1） 病原學檢查病原學檢查 2） 胸部影像學胸部影像學 3） 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡 鑒別鑒別診斷診斷第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權急急 診診 處處 理理第十五章第十五章 出血出血王新

13、春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權肺肺 癌癌 （一）（一） 病理類型 （二）（二） 臨床表現(xiàn) （三）（三） 輔助診斷方法 （四）（四） 治療原則第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉移或肺外表現(xiàn)肺外轉移或肺外表現(xiàn) （伴癌綜合征）（伴癌綜合征） 咳嗽、咯血咳嗽、咯血 喘憋、胸悶喘憋、胸悶 消瘦、發(fā)熱消瘦、發(fā)熱 胸痛、呼吸困難胸痛、呼吸困難 吞咽困難吞咽困難 聲音嘶啞聲音嘶啞 原發(fā)腫瘤所致原發(fā)腫瘤所致 侵犯或壓迫周侵犯或壓迫周 圍組織所致圍組織所致 第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽

14、權輔助診斷方法輔助診斷方法胸部胸部X線線CT掃描掃描磁共振磁共振（MRI）痰脫落細胞痰脫落細胞纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權治治 療療原發(fā)病原發(fā)病腫瘤治療腫瘤治療對對 癥癥控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛、止痛肺癌大咯血的急診診療流程肺癌大咯血的急診診療流程第二節(jié)第二節(jié) 消化道出血消化道出血第十五章第十五章 出血出血第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權主要教學內容主要教學內容 概概 述述1 臨床特點臨床特點2 出血征象和生命指征評估出血征象和生命指

15、征評估3 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷4 急診處理急診處理5第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權消化道出血消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage)上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 嘔血嘔血(hematemesis) 便血便血(hematochezia) 表表 現(xiàn)現(xiàn) 部部 位位概概 述述 第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權上消化道出血病因分類上消化道出血病因分類 病變分類病變分類常見病因或誘因常見病因或誘因潰瘍潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變急性胃黏膜病

16、變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質激素、酗酒、機體應激狀態(tài)非甾體抗炎藥、腎上腺皮質激素、酗酒、機體應激狀態(tài)食管胃靜脈曲張食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經纖維瘤、壺腹周胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經纖維瘤、壺腹周圍癌圍癌炎癥炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術后吻合口或空腸潰瘍胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術后吻合口或空腸潰瘍損傷損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學損傷、創(chuàng)傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學損傷、創(chuàng)傷血管異常血管異常胃血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂胃血管瘤、動

17、靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂鄰近器官或組織疾鄰近器官或組織疾病病膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風濕性疾病、尿毒癥出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風濕性疾病、尿毒癥其他其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉、膈裂孔疝、鉤蟲病食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉、膈裂孔疝、鉤蟲病第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權臨床特點及診斷臨床特點及診斷嘔血及便血嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭貧血貧血發(fā)熱發(fā)熱氮質血癥氮質血癥實驗室與特殊檢查實驗室與特殊檢查

18、第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權輔輔 助助 檢檢 查查實驗室實驗室 放射及內鏡放射及內鏡血常規(guī)血常規(guī)血尿素氮血尿素氮隱血試驗隱血試驗其他其他X線檢查線檢查選擇性血管造影選擇性血管造影放射性核素顯像放射性核素顯像內鏡內鏡第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權結腸鏡結腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法方法 內內 鏡鏡急診急診內鏡內鏡出血后出血后2448小時內作胃鏡檢查，可小時內作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準確性，一般在提高出血病因診斷的準確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進行生命體征平穩(wěn)后進行第

19、十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權生命指征評估生命指征評估病情和預后病情和預后評估評估活動性出活動性出血的判斷血的判斷 治療治療失血量失血量 評評 估估 第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權急性上消化道出血病情程度分級急性上消化道出血病情程度分級 分級分級年齡年齡( (歲歲) )伴發(fā)病伴發(fā)病失血量失血量(ml)(ml)血壓血壓(mmHg)(mmHg)脈搏脈搏( (次次/ /分分) )血紅蛋白血紅蛋白(g/L)(g/L)癥狀癥狀輕度輕度6060無無500500基本正?；菊ＵＵo變化無變化頭昏頭昏中度中度6060無無500

20、50010001000下降下降1001007070100100暈厥、口渴、暈厥、口渴、少尿少尿重度重度6060有有15001500收縮壓收縮壓80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意識模糊意識模糊第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權RockallRockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)再出血和死亡危險性評分系統(tǒng) 變量變量評分評分0 01 12 23 3年齡年齡( (歲歲) )6060606079798080休克休克無休克無休克* *心動過速心動過速低血壓低血壓伴發(fā)病伴發(fā)病無無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病要伴

21、發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散癌腫播散內鏡檢查內鏡檢查無病變無病變, ,食管賁門黏食管賁門黏膜撕裂綜合征膜撕裂綜合征潰瘍等其潰瘍等其他病變他病變上消化道惡性疾病上消化道惡性疾病內鏡下出血內鏡下出血征象征象無或有黑斑無或有黑斑上消化道血液潴留上消化道血液潴留, ,黏附血凝塊黏附血凝塊, ,血血管顯露或噴血管顯露或噴血積分積分5者為高危，者為高危，34分為中危，分為中危，02分為低危分為低危 注：注：* 收縮壓收縮壓100mmHg，心率，心率100次次/分；分； 收縮壓收縮壓100mmHg，心率，心率100次次/分；分； 收縮壓收縮壓100mmHg，心率，心率100次次/分分第十五章

22、第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷出血病因和出血病因和 部位的診斷部位的診斷 假性黑便假性黑便 假性嘔血假性嘔血 嘔血與咯血的鑒別嘔血與咯血的鑒別 第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權急急 診診 處處 理理 處理原則處理原則 一般處置一般處置 出血征象監(jiān)測出血征象監(jiān)測 治療要點治療要點 食管胃靜脈曲張出血救治要點食管胃靜脈曲張出血救治要點 消化性潰瘍出血等救治要點消化性潰瘍出血等救治要點 下消化道出血救治要點下消化道出血救治要點 第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權處處

23、理理 原原 則則監(jiān)測、評估監(jiān)測、評估治治 療療12第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權一一 般般 處處 置置 臥床，活動性出血期間暫禁食臥床，活動性出血期間暫禁食1 保持呼吸道通暢、吸氧保持呼吸道通暢、吸氧2 立即建立靜脈輸液通道立即建立靜脈輸液通道3 查血型交叉試驗和備血查血型交叉試驗和備血4 有意識障礙和排尿困難者需留置尿管有意識障礙和排尿困難者需留置尿管5第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權治治 療療 要要 點點補充血容量補充血容量控制活動控制活動性出血性出血防治防治并發(fā)癥并發(fā)癥急性上消化道出血急性上消化道出血急診救治流

24、程急診救治流程第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權消化性潰瘍出血等救治要點消化性潰瘍出血等救治要點血管造影介入治療血管造影介入治療 止血藥物應用止血藥物應用 內鏡下止血內鏡下止血 手術治療手術治療 抗幽門螺桿菌治療抗幽門螺桿菌治療 第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權食管胃靜脈曲張出血救治要點食管胃靜脈曲張出血救治要點止血藥物應用止血藥物應用 內鏡治療內鏡治療 氣囊填塞止血氣囊填塞止血 放射介入治療放射介入治療 預防肝性腦病預防肝性腦病 外科手術外科手術 預防再出血預防再出血 第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王

25、新春、黃子通、陳壽權內鏡內鏡止血藥物止血藥物 外科治療外科治療血管造影介入血管造影介入下消化道出血救治要點下消化道出血救治要點第三節(jié)第三節(jié) 血血 尿尿第十五章第十五章 出出 血血第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權主要教學內容主要教學內容 概述概述 1 臨床特點臨床特點 2 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 3 急診處理急診處理4第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權概概 述述血尿血尿是指尿中紅細胞異常增多是指尿中紅細胞異常增多 肉眼肉眼血尿血尿每升尿液中含有每升尿液中含有1ml血液血液第十五章第十五章 出血出血王新春、黃子通、陳壽權王新春、黃子通、陳壽權臨臨 床床 特特 點點實驗室及