急性腦卒中診療和治療指南

1、急性腦卒中診療和治療指南回顧回顧1990-20101990-2010二十年間中國總體疾病負(fù)擔(dān)變化二十年間中國總體疾病負(fù)擔(dān)變化卒中成為首位致死原因卒中成為首位致死原因一項由中國疾病預(yù)防與控制中心、美國華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)和評估研究所等機(jī)構(gòu)的學(xué)者，對中國的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了全面評估。研究表明，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導(dǎo)致中國人死亡的首位原因。2010年中國前三位致死疾病年中國前三位致死疾病GonghuanYang,etal.Lancet.2013;381:19872015.卒中卒中（170冠心病冠心?。?4.87COPD（93.4 20122012年中國心血管病報告：農(nóng)村地區(qū)

2、卒中患病率及年中國心血管病報告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡率遠(yuǎn)高于城市死亡率遠(yuǎn)高于城市中國心血管病報告2012.1993-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢患病率()死亡率()2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較20142014中國指南主要內(nèi)容中國指南主要內(nèi)容A 院前處理：院前處理：B 急診室診斷及處理急診室診斷及處理C 卒中單元卒中單元D 急性期診斷與治療急性期診斷與治療 一一、評估和診斷評估和診斷二二、一般處理一般處理三三、特異性治療特異性治療四四、并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理五五、早期康復(fù)早期康復(fù)六六、

3、早期開始二級預(yù)防早期開始二級預(yù)防 卒中單元卒中單元 急性期診斷與評估急性期診斷與評估 對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRICT/MRI檢查（檢查（I I級推薦）級推薦） 在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRICT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（檢查，排除顱內(nèi)出血（I I級推薦）級推薦） 應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I I級推薦）級推薦） 所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I I級推薦），有條件時應(yīng)持續(xù)心級推薦），有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（電監(jiān)測（IIII

4、級推薦）級推薦） 用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（IIII級推薦）級推薦） 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（IIII級推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延級推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機(jī)誤溶栓時機(jī) 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I I級推薦）級推薦）急性期診斷與評估急性期診斷與評估 急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、急性起病、急性起病 2、局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損、局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 3、癥狀體征持續(xù)時間不限（腦、癥狀體

5、征持續(xù)時間不限（腦CT或或MRI有有責(zé)任梗死病灶時責(zé)任梗死病灶時），癥狀體），癥狀體 征持續(xù)征持續(xù)24小時小時以上（腦以上（腦CT或或MRI無責(zé)任病灶時）無責(zé)任病灶時） 4、排除其他疾病、排除其他疾病 5、腦、腦CT或或MRI排除腦出血排除腦出血 急性卒中診治思路急性卒中診治思路 依據(jù)發(fā)病時間分類依據(jù)發(fā)病時間分類9基于發(fā)病時間患者分類及其處理基于發(fā)病時間患者分類及其處理10發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間中國缺血性卒中亞型（中國缺血性卒中亞型（Chinese Ischemic Stroke Chinese Ischemic Stroke Subclassificati

6、on, CISSSubclassification, CISS）FrontiersinNeurology2011;2:1-5病因分型發(fā)病機(jī)制分型需注意的問題需注意的問題1 1、不能將所有、不能將所有MRIMRI腔梗的診斷都作為臨床腔梗的診斷都作為臨床 診斷處理診斷處理2 2、不能簡單地將眩暈診斷為后循環(huán)缺血或、不能簡單地將眩暈診斷為后循環(huán)缺血或 頸椎壓迫血管導(dǎo)致的供血不足頸椎壓迫血管導(dǎo)致的供血不足White Matter Abnormalities (WMAs)盡管目前已普遍認(rèn)同偏頭痛患盡管目前已普遍認(rèn)同偏頭痛患者出現(xiàn)者出現(xiàn)WMAsWMAs的風(fēng)險顯著高于正常人的風(fēng)險顯著高于正常人 但目前尚沒有

7、證據(jù)說明但目前尚沒有證據(jù)說明WMAsWMAs是導(dǎo)致是導(dǎo)致患者功能異常的原因患者功能異常的原因 其病理生理機(jī)制也沒得到合理解釋其病理生理機(jī)制也沒得到合理解釋Lancet Neurol 2009; 8: 5606840% peripheral vestibular dysfunction （周圍性）（周圍性）10% central nervous system lesion （中樞性）（中樞性）5% psychiatric disorder （心因性）（心因性）25% presyncope/ dysequilibrium （暈厥前（暈厥前/ 失衡）失衡）10% nonspecific dizzin

8、ess （非特異性）（非特異性）中樞性眩暈的原因中樞性眩暈的原因 許多許多中樞性眩暈中樞性眩暈是是由中樞系統(tǒng)的急由中樞系統(tǒng)的急性性事件事件引發(fā)引發(fā)： 小腦梗死或出血，小腦梗死或出血， 基底動脈閉塞，椎動脈基底動脈閉塞，椎動脈夾層夾層 和后顱窩腫瘤和后顱窩腫瘤 其他原因包括：其他原因包括： 偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈，多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化，遺傳性共濟(jì)失調(diào)遺傳性共濟(jì)失調(diào)等等老年人眩暈和老年人眩暈和失失衡感的原因衡感的原因 1 1、與年齡相關(guān)的感覺和運(yùn)動通路的敏銳度與年齡相關(guān)的感覺和運(yùn)動通路的敏銳度的的下降以及中樞神經(jīng)系下降以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)整合機(jī)制的統(tǒng)內(nèi)整合機(jī)制的退退化化 迷路毛細(xì)胞迷路毛細(xì)胞減少減

9、少就是感官系統(tǒng)與年齡變化有關(guān)的一個例子就是感官系統(tǒng)與年齡變化有關(guān)的一個例子，這在老年人中很常見，這在老年人中很常見，雖然雖然被認(rèn)為是正常老化的一部分被認(rèn)為是正常老化的一部分，然而，然而，它們很可能是由細(xì)微的病理變化引起的，比如老年人中普遍存在的缺血它們很可能是由細(xì)微的病理變化引起的，比如老年人中普遍存在的缺血老年人眩暈和老年人眩暈和失失衡感的原因衡感的原因 2、導(dǎo)致頭暈的病理變化存在于任何年齡組，但在年長者導(dǎo)致頭暈的病理變化存在于任何年齡組，但在年長者中更加普遍中更加普遍 這是因為老年人對上面提到的與年齡相關(guān)的變化更易感，這是因為老年人對上面提到的與年齡相關(guān)的變化更易感，或者是由老年人暴露于這

10、些病理變化的時間累積概率引起或者是由老年人暴露于這些病理變化的時間累積概率引起。例例如良性陣發(fā)性位置性眩暈（如良性陣發(fā)性位置性眩暈（BBPV），它可以發(fā)生于任何年齡，），它可以發(fā)生于任何年齡，但是因為球囊耳石的持續(xù)但是因為球囊耳石的持續(xù)退化退化，在老年人更常見，在老年人更常見老年人眩暈和老年人眩暈和失失衡感的原因衡感的原因 3、環(huán)境和生活方式也會增加中老年人眩暈環(huán)境和生活方式也會增加中老年人眩暈和平衡感的問題和平衡感的問題 例如，中老年人使用藥物的增加，而很多例如，中老年人使用藥物的增加，而很多藥物都有引起藥物都有引起頭頭暈的副作用暈的副作用急性期治療急性期治療血壓血壓急性期治療急性期治療靜脈溶栓靜脈溶栓溶栓溶栓急性期治療急性期治療動脈溶栓、取栓動脈溶栓、取栓急性期治療急性期治療抗血小板抗血小板急性期并發(fā)