安全施工備案正式版

1、安全施工備案正式版監(jiān)督備案編號：臺安監(jiān)字年號臺前縣建設工程安全施工措施審 查 備 案 表工程名稱：臺前縣文化商業(yè)服務中心工程地點：新城區(qū)緯六路南財局對過建設單位（蓋章）：臺前縣經世置業(yè)監(jiān)理單位（蓋章）:河南省暢晟建設工程管理施工單位（蓋章）:河南寶鼎建設工程申報日期：2021年10月24日目錄一、申報須知二、工程概況及建設各方責任主體基本情況三、起重機械設備及施工機具一覽表四、安全施工措施審查備案分項提供以下有關資料五、施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表六、施工現(xiàn)場平面布置圖七、重大危險源備案登記表八、建設單位安全生產行為監(jiān)督檢查表九、監(jiān)理單位安全生產行為監(jiān)督檢查表十、施工單位安全生產行業(yè)監(jiān)督檢查表十

2、一、建設工程開工安全生產條件復核表十二、各方面審查備案意見附件一：建筑施工企業(yè)法人代表施工項目安全生產承諾書附件二：建筑施工企業(yè)項目經理施工項目安全生產承諾書、申報須知一、申報程序1、施工單位到安監(jiān)站領取本表，按要求填報；申報資料須 裝訂成冊。 在領取施工許可證或開工報告前辦結安全監(jiān)督備案手 續(xù)。2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料應為原件并攜 帶加蓋公章的復印件。3、施工單位按國家規(guī)定標準交納工程項目安全生產保證金。4、縣安監(jiān)站對建設單位報送的安全施工措施資料將認真審 查，派專人到現(xiàn)場進行真實性勘察， 并在三個工作日內審查完畢； 審查不合格的發(fā)出整改通知書，待整改完畢復查合格后，簽署審

3、查結論，辦理建設工程安全施工措施審查備案手續(xù)。安全施工措施審查備案后，我站對該工程實施動態(tài)管理，重 點加強安全施工措施落實情況的監(jiān)督檢查。經審查備案的文件資料作為工程實施與安全監(jiān)督檢查的依 據，在施工過程中如果發(fā)生變化，建設單位應及時向縣安監(jiān)站提 交變化后的相關資料進行備案，否則責任自負。二、填報說明1、工程類型：樁基、裝飾、安裝、土建。2、專職安全員配備要求：1萬m2及以下（或造價在 5千萬 元以下）工程至少1人；1-5萬m2 （或造價5千萬元億元）的工 程至少2人；5萬m2 （造價1億元）以上的工程至少 3人。3、施工單位應如實逐項填寫本表，各安全責任主體單位名 稱應填寫全稱；并對申報材料

4、的真實性負責。4、建設單位、監(jiān)理單位對施工單位報送的安全監(jiān)督備案資 料的真實性、 有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加 蓋單位公章。1、工程概況及建設各方責任主體基本情況工 程 概 況工程名稱臺前縣文化商業(yè)服務中心工程地點臺前縣新城區(qū)緯六路南財局對過安全文明 施工目標無重大傷亡事故合同開工日期2021年10月16日合同竣工日期2021年12月1日工程類型綜合樓結構層次框架一層建筑面積15772.20m2工程造價1800萬元建 設 單 位名稱臺前縣經世置業(yè)地址臺前縣緯六路東段路北資質等級資質證書號法人代表王新科聯(lián)系項目負責人王猛聯(lián)系現(xiàn)場負責人劉倫利聯(lián)系監(jiān)理 單 位名稱河南暢晟工程管理地址

5、濮陽市中原路與桃園路交叉口西 5米路北資質等級房建甲級、市政乙級資質證書號E141009128-4/1法人代表管世國聯(lián)系項目 總監(jiān)姓名劉進建聯(lián)系資格證書 號00225757安全 監(jiān)理姓名李茂珍聯(lián)系資格證書 號20210448總 包 單 位名稱河南寶鼎建設工程地址鞏義市永安路5號資質等級安全許可證號（豫）JE安許證字2006060720-01法人代表或 委托負責人李中林聯(lián)系安全負責人路保增聯(lián)系項目 經理姓名郭長明聯(lián)系資格等級 及證書號一級 00128414安全考核證號豫建安B（ 2021）0118399安全員張明建安全考核證號41180104A03729安全員安全考核證號安全員安全考核證號分 包

6、 單 位名稱無地址資質等級 及證書號安全許可證號法人 委托-代表或;負責人聯(lián)系項 目姓名劉進建聯(lián)系經 理資格等級 及證書號安全考核證號安全員安全考核證號建設單位（簽章）監(jiān)理單位（簽章）施工單位（簽章）三、起重機械設備及施工機具一覽表序號設備名 稱規(guī)格 型號臺數生產廠 家生產許可證號產品合 格證號檢測 報告安全 狀況1塔吊QFZ401山東 章丘TS2410383-20211107760良好2攪拌機JZ350B1山東 青島JC2216012113良好3彎曲機GW-401山東 聊城GJ2319-33130016良好4調直機GF-201山東 聊城GJ2319-33130103良好5切斷機GQ-401山

7、東 聊城GJ2319-33130607良好6電焊機B-A-1201山東 濟南D23323121121良好789四、安全施工措施審查備案分項提供以下有關資料1、建設單位工程管理人員花名冊及加蓋公章的有效證件；2、建設單位與施工企業(yè)簽訂的施工合同及施工企業(yè)的中標 通知書3、監(jiān)理單位成立該項目監(jiān)理部文件及其資質和監(jiān)理部人員 的有關證件；4、施工單位安全生產許可證（含專業(yè)、勞務分包企業(yè)） ；5、根據豫建建【 2021】 84 號規(guī)定，施工企業(yè)法定代表人及 項目經理到安監(jiān)站簽訂該項目安全生產承諾書并加按指紋；6、該項目安全生產責任體系建立情況：A、成立安全生產管理機構文件；B、附加蓋公章的各類人員有效證

8、件（項目負責人、專職安 全生產管理人員、特殊作業(yè)人員等花名冊，含安全生產考核合格 證）；7、該項目建立健全的安全生產管理制度（特別是三級教育 的落實）；8、施工單位編制并經監(jiān)理單位審批的施工組織設計（含安 全技術措施）及各類專項施工方案（如：現(xiàn)場臨時用電、大型機 械安裝和拆除、腳手架、基坑支護、模板工程等） ；9、建設單位落實現(xiàn)場安全文明施工措施費的證據（開工前 撥付不小于基本費的 70%）；10、辦理工傷保險和意外傷害保險的證明；11、制定有針對性的該工程安全生產事故應急救援預案；12、塔吊、電動吊籃等施工起重機械設備備案的全部資料；13、現(xiàn)場人員安全生產培訓情況（含分包隊伍） ；14、其它

9、有關資料。臺前經世置業(yè)員工花名冊序號姓名年齡性別身份證號碼工種家庭住址薪酬狀況備注1王全岳28男總經理河南省臺前縣清水河政府家屬院20002王新科42男副總經理河南省臺前縣清水河鄉(xiāng)后王集村19003蔡華軍38男行政人事總監(jiān)山東省梁山縣人民中路12號18004韓兆龍36男土建工程師河南省濮陽市華龍區(qū)黃河路17005康曉琳33女土建造價師河南省濮陽市華龍區(qū)建設路17006郭剛勇43男會計河南省臺前縣迎賓路14號16007方秀芬35女行政助理河南省臺前縣行政街16008姬曉平41女會計山東省陽谷縣石佛鎮(zhèn)后柳園村16009喬金鳳52女人事專員河南省臺前縣清水河鄉(xiāng)后王集村160010劉玉紅28女客戶服務

10、主管河南省臺前縣城關鎮(zhèn)160011王令印46男工程部副總經理山東省陽谷縣南環(huán)路1號180012董占倫26男工程部總經理山東省陽谷縣大布鄉(xiāng)高莊村180013劉紀洪32男成本合約經理山東省陽谷縣獅子樓辦事處180014王全璞23男財務經理河南省臺前縣清水河鄉(xiāng)后王集村170015邢紅梅43女開發(fā)部經理河南省鶴壁市山城區(qū)奔流巷180016李朝建43男開發(fā)專員山東省陽谷縣南外環(huán)路1號175017劉家廣29男統(tǒng)計河南省臺前縣孫口鄉(xiāng)政府家屬院1750建設單位人員證書中標通知書及施工合同監(jiān)理單位文件資質和人員有效證件建設工程委托監(jiān)理合同 施工單位安全生產許可證附件 1建筑施工企業(yè)法定代表人施工項目安全生產承諾

11、書（范本）為了確中 施工生產安全， 我作為 安全生產 第一責任人，對本項目安全生產組織實施做出如下承諾：一、認真貫徹落實安全生產的方針政策和法律法規(guī)，建立健 全本企業(yè)安全生產責任制及管理制度和操作規(guī)程， 并切實加強工 程項目安全管理，確保法律法規(guī)、規(guī)范標準及本公司各項制度和 操作規(guī)程在本項目上得到認真落實。二、加強項目班子建設和管理，按照工程規(guī)模、施工技術難 度和工程管理需要等情況，組建精干高效的項目管理班子，明確 項目部安全管理目標和職責， 加強對項目管理班子安全生產履職 情況的監(jiān)督， 確保項目經理每月在現(xiàn)場時間不低于日歷天數80%，項目安全保證體系運轉正常，項目安全管理工作扎實有效開展。三

12、、建立三級安全教育河 北 省房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督河北省建設工程安全生產監(jiān)督管理辦公室制1. 建設單位應通過河北省建筑工程安全生產監(jiān)督管理 系統(tǒng)按要求填報本表、上傳相關材料并打印。2. 辦理施工安全監(jiān)督備案時，所提交的資料須裝訂成 冊。3. 項目安全生產管理人員的配備按照建質 202191 號 文件要求的類別和數量填寫。4. 建設單位應如實逐項填寫本表，工程建設責任主體名 稱應填寫全稱并對其材料的真實性負責。5. 此表一式 5 份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各1份，安監(jiān)機構 2 份。6. 安監(jiān)機構審查建設單位提供的施工安全監(jiān)督備案資 料，符合要求的， 5 個工作日內辦理備案手

13、續(xù)，并向建設單 位發(fā)放建筑施工安全監(jiān)督告知書 ；資料不全或不符合條 件的，自收到備案資料之日起 5 個工作日內退回備案資料并 說明理由。工程概況工程名稱新豐路（曹雪芹道-濱 河南道）雨污水改造 工程工程地點唐山市豐潤區(qū)結構形式雨污水改造建筑面積地下面積層數地下層數 基坑深度建筑高度造價8457359.7 元中標通知書及 施工合同編號計劃施工工期自 2021-7-15 至 2021-11-15項目預控安全生產目標省級（）市級（）合格（）建設單位（章）年月日資質等級聯(lián)系法人代表開發(fā)單位資 質證書編號建 設單位 安全保證體系職務姓名性別年齡學歷專業(yè)安全培訓情況項目 負責人王彬男現(xiàn)場 負責人施工單位（

14、章）年月日資質等級安全生產 許可證編號法人代表項目經理企業(yè)技術 負責人企業(yè)聯(lián)系0317-33112 00施工現(xiàn)場安全保證體系人員名單職務姓名性別年齡職稱專業(yè)安全生產考核 合格證書編號項目經理崔孝龍男28助工市政冀建安（2021） 0046367技術負責人陳飛男39中級工民建專職安全員王洪濤男28初級建筑冀建安（2021）0063094專職安全員專職安全員監(jiān)理單位（章）年月日法人代表資質等級聯(lián)系人聯(lián)系職務姓名性別年齡學歷專業(yè)資格證書號項目總監(jiān)監(jiān)理 工程師監(jiān)理 工程師監(jiān)理 工程師分包單位（章）年 月日法人代表安全牛產 許可證編號資質證書號資質等級職務姓名性別年齡職稱專業(yè)安全生產考核 合格證書編號項

15、目 負責人技術 負責人專職 安全員專職 安全員勘察單位（章）年 月日法人代表資質等級項目負責人聯(lián)系設計單位（章）年 月日法人代表資質等級項目負責人聯(lián)系安監(jiān)機構意見（公章）年月日建設工程施工安全生產措施備案表編號：工 程 名 稱：建設單位（章）：施工單位（章）：監(jiān)理單位 （ 章）：1備案須知建設單位辦理建設工程安全生產措施備案手續(xù)，必須提供下 列資料：1、企業(yè)安全生產許可證；2、施工項目部主要組成人員的資格證及安全培訓證 ;3、項目部各級安全生產責任制及管理目標分解圖 ;4、特殊工種的上崗證、普通工種的教育培訓證；5、施工組織設計及施工臨時用電、腳手架搭設與拆除、基坑 邊坡支護、模板支撐工程、塔

16、吊、門井吊、施工電梯安裝拆除等 五項安全技術施工方案；7、主要安全防護設施的備案資料（塔吊、高架提升機附基礎設 計及地基承載力的相關資料）；8、主要施工機電的驗收單；9、建設工程意外傷害保險費繳納憑據復印件 （ 查驗原件）（暫 緩）；10、工程中標通知書復印件（查驗原件 ） ；11、分包單位的安全生產等級。本表一式六份。二份由建筑安全監(jiān)管部門存檔；一份由建設 單位交施工許可證發(fā)放部門 , 領取施工許可證；一份由 施工單位存檔；一份由 監(jiān)理單位存檔；一份由建設單位存檔。2編號工程名稱 工程地點建筑面積 工程造價工程結構 開竣工日期建設單位 負責人及施工單位 項目經理及監(jiān)理單位 負責人及管 姓名

17、資格證 安全培訓證 備注 理 項目經理人 技術負責人員 專職安全員名稱 編制人 批準人 監(jiān)理審核人 備注施工組織設局外架搭設拆除方案臨時施工用電方案深基坑支護方案模板支護方案施工起重機械安裝與拆除方案經審查 : 工程準予登記備案工程所在地建筑安全監(jiān)管部門意見（章）經辦人： 審核人 : 年 月 日3附件二 編號工 程 名 稱：建設單位（章）：施工單位 （ 章）:監(jiān)理單位（章）：1、本評價書一式四份，施工期間由施工單位統(tǒng)一保管， 工程竣工后，由監(jiān)管部門作總體評價并蓋章。施工、監(jiān)理、建設、 監(jiān)管部門各執(zhí)一份。2、階段匯檢要有施工、監(jiān)理、建設三方簽字簽章，并作出匯 檢結論。3、監(jiān)管部門階段檢查 , 以

18、及突擊式檢查 , 要作出檢查結論， 由檢查負責人簽字。4、重大安全事故由施工單位記錄，監(jiān)理單位復核。階匯檢日期 年 月 日 評定分數 等級 段匯檢結論 檢查評施工單位（章 ） 監(jiān)理單位（章 ） 建設單位（章） 定情檢查負責人： 檢查負責人 : 檢查負責人：況 匯檢日期 年 月 日 評定分數 等級檢查結論基礎建筑安全監(jiān)管部門（章 ） 檢查負責人： 階匯檢日期 年 月 日 評定分數 等級 段 匯檢結論 檢查評定施工單位 （ 章） 監(jiān)理單位 （ 章） 建設單位（章） 情檢查負責人： 檢查負責人： 檢查負責人： 況匯檢日期 年 月 日 評定分數 等級檢查結論主體建筑安全監(jiān)管部門（章） 檢查負責人 :1

19、階匯檢日期 年 月 日 評定分數 等級 段 匯檢結論 檢查評 定施工單位 （ 章） 監(jiān)理單位（章 ） 建設單位（章 ） 情檢查負責人： 檢查負責人： 檢查負責人 : 況 匯檢日期 年 月 日 評定分數 等級 檢查結論主體建筑安全監(jiān)管部門（章 ） 檢查負責人： 階匯檢日期 年 月 日 評定分數 等級 段 匯檢結論 檢查評定施工單位（章） 監(jiān)理單位 （ 章） 建設單位（章 ） 情檢查負責人： 檢查負責人 : 檢查負責人： 況 匯檢日期 年 月 日 評定分數 等級 檢查結論外裝修、八前 建筑安全監(jiān)管部門（章） 檢查負責人：2上檢查結論：級年 月 日 記錄人：全檢查結論：年 月 日 記錄人： 門檢查檢

20、查結論 :記 錄年 月 日 記錄人：重大安年 月日 記錄人： 復核人：全事故情年 月 日 記錄人： 復核人： 況記 錄年 月 日 記錄人 : 復核人：3綜 合 評 價 結 論 建筑安全監(jiān)管部門（章） 評價人： 批準人： 評定日期 年 月 日 評定分數 等級 備 注4附件一 編號： 工 程 名 稱： 建設單位（章 ） ： 施工單位（章）： 監(jiān)理單位（章）： 1、本承諾書一式五份，建設單位、施工單位、監(jiān)理單位 各執(zhí)一份，一份由建設單位交施工許可證發(fā)放部門，用作領取施 工許可證，一份由建設安全監(jiān)管部門存檔。2、建設工程施工期間建設單位、施工單位、監(jiān)理單位嚴格按 照承諾書承諾內容執(zhí)行 , 如有違反，必

21、須承當相應責任 . 建設單位： 施工單位：監(jiān)理單位： 三方就 工程項目在建設期間，認真貫徹執(zhí)行國家及我省有關安全文明生產 的法律法規(guī)、標準規(guī)范等，相互協(xié)調配合，切實履行安全文明生 產責任和義務 , 承諾如下：一、建設單位：（一）在編制工程概算時，應當確定建設工程安全作業(yè)環(huán)境及 安全施工措施所需費用，確保?？顚Ｓ?，不挪作他用。（ 二 ） 不對勘察、設計、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建 設工程安全生產法律、法規(guī)和強制性標準規(guī)定的要求，不壓縮合 同約定的工期 .（ 三）不明示或者暗示施工單位購買、租賃，使用不符合安全 施工要求的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件、消防設 施和器材。（四）依法批

22、準的建設工程項目自開工報告批準之日 15 日內，將保證安全施工 的措施報送建設工程在地縣級以上建設行政主管部門備案 .1（五）違反上述承諾，愿意承擔建設工程安全生產管理條例 中第五十四條、第五十五條法律責任。（六）接受并積極配合建筑安全監(jiān)管部門對施工現(xiàn)場安全文明 生產實施監(jiān)督管理，依法接受國家安全監(jiān)察 .二、施工單位 認真貫徹執(zhí)行國家及省、市有關安全文明生產的法律法規(guī)規(guī)章 和強制性標準、安全操作規(guī)程等，建立健全施工現(xiàn)場安全文明生產保證體系，落實各項具體措施，切實履行安全文明生產責任和 義務，保護職工身體健康和生命安全，以及社會公眾安全，保護 環(huán)境衛(wèi)生，保持施工現(xiàn)場整齊有序，做到文明施工 . （

23、一）建立與工程規(guī)模相適應的、以項目經理為第一責任人的 施工現(xiàn)場安全文明生產管理機構，配備相應監(jiān)管人員，賦予監(jiān)管 權力, 確保對施工現(xiàn)場安全文明生產實施有效管理。（二）施工現(xiàn)場實行封閉實管理 , 保證安全文明生產經費的投 入。安全文明生產設施、設備按標準設置，配套齊備，牢固可靠。（三）強化安全文明生產教育培訓，嚴格實行三級安全教育制 度，做到全員持證上崗。在日常監(jiān)管和各級檢查的基礎上 , 嚴格 執(zhí)行匯檢制度 , 發(fā)現(xiàn)隱患立即進行整改，不留死角。（四）施工現(xiàn)場使用的建筑材料、構配件、安全防護用品、安 全設施、機具、機械設備和電氣裝置等，必須符合建筑施工安全 和其他有關技術規(guī)范、標準的要求，并按規(guī)定

24、進行檢測檢驗 . 否 2 則, 一律不投入使用。（ 五）保持施工現(xiàn)場整潔有序，各種材料分類存放、堆碼整齊， 建筑垃圾及時清運處理 , 不從高處向下拋投建筑材料、施工用具 及建筑垃圾。工地設保潔工衛(wèi)生值班人員，各工種完工后做到“工 完料盡場地清”?，F(xiàn)場場地進行“硬化”處理，做到場內道路平整、 通暢、不積水，泥漿、廢水不外流，不塵土飛揚，不排泄有毒有 害氣體。（六）保證施工現(xiàn)場及周圍人居環(huán)境良好，施工區(qū)、辦公區(qū)、 生活區(qū)原則上應明顯分開或進行隔斷。按規(guī)定設置食堂、飲水處、廁所、浴室并符合衛(wèi)生要求。（七）按規(guī)定設置現(xiàn)場標志牌（五牌一圖）和安全警示標志， 對涉及社會公眾安全的，要在顯著位置設置警示牌

25、, 并采取相應 保護措施。（八）重大安全事故安有關規(guī)定及時準確上報 , 并進行調查處 理.（九）自覺接受并積極配合建設、監(jiān)理單位的督促檢查；建筑 安全監(jiān)管部門管理 , 依法接受國家安全監(jiān)察 .三、監(jiān)理單位：（一） 建立健全安全文明生產建立機構及規(guī)章制度 , 監(jiān)理人員 應熟悉國家現(xiàn)行的安全生產法律、法規(guī)及安全生產標準、規(guī)范， 履行安全文明生產職責。3 （二）審查施工組織設計中的安全技術措施和專項施工方案是 否符合工程建設強制性標準，履行簽字手續(xù)。（ 三）在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)在安全事故隱患 , 應當要求施 工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工 , 并 及時報告建設單位，在實施上述監(jiān)理行為時，均有準確、真實的 文字或影像記錄。（四）對施工單位拒不整改安全隱患或者有重大險情拒不停止 施工的, 應及時向有關主管部門報告，對施工現(xiàn)場的重大、突發(fā) 安全事故，在協(xié)助施工單位應急處理的同時 , 督促施工單位及時 向建設行政主管部門報告。（五）按照安全法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理，并按建設工程安全生產管理條例第十四條、第五十七條的規(guī) 定，承擔監(jiān)理責任 .（六）接受并積極配合建筑安全監(jiān)管部門對施工現(xiàn)場安全文明 生產實施監(jiān)督管理，依法接受國家安全監(jiān)察。建設單位（章） 施工單位（章） 監(jiān)理單位（章） 年月日年月日年月日4山西省安全防范工程設計、施工備案證明申請表申