最終版治療慢性心功能不全藥物

1、最終版治療慢性心功能不全藥物學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學(xué)及治療的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類藥物的分類第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥第三節(jié)第三節(jié) 利尿藥利尿藥第四節(jié)第四節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥第五節(jié)第五節(jié) 強心苷類強心苷類第六節(jié)第六節(jié) 擴血管藥擴血管藥第七節(jié)第七節(jié) 非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學(xué)及治療的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類藥物的分類CHF的概念的概念定義：在靜脈回流充分的情況下，心臟不能排除絕對或相對足量的定義：在靜脈回流充分的情況下，心臟不能排除絕對或相對足量的血液以滿足機體組織

2、代謝需要的一種病理狀態(tài)和臨床綜合征。血液以滿足機體組織代謝需要的一種病理狀態(tài)和臨床綜合征。起因：心臟泵的功能降低起因：心臟泵的功能降低本質(zhì)上是一種超負(fù)荷心肌病本質(zhì)上是一種超負(fù)荷心肌病常伴有動脈缺血、靜脈淤血，故稱為充血性心力衰竭常伴有動脈缺血、靜脈淤血，故稱為充血性心力衰竭二二 分類分類根據(jù)世界衛(wèi)生組織的 CHF 分級標(biāo)準(zhǔn)，將其分為四級：級：級：體力活動不受限制，一般活動不引起乏力、心悸、氣短或心絞痛等；級：級：活動明顯受限制，一般活動可致乏力、心悸及心絞痛；級：級：體力活動明顯受限制，低于一般活動可致上述癥狀；級：級：不能從事任何體力活動，休息時可有心力衰竭癥狀，活動后加重。1994 年修訂

3、為 A、B、C、D 四級：A 級：級：無心血管疾病癥狀；B 級：級：有心血管疾病的客觀癥狀； C 級：級：有中度心血管疾病癥狀；D 級：級：有重度心血管疾病癥狀。心肌收縮力心肌收縮力 心輸出量心輸出量 心室內(nèi)殘余血心室內(nèi)殘余血 回心血量回心血量 靜脈壓靜脈壓 靜脈系統(tǒng)淤血靜脈系統(tǒng)淤血肺淤血、肺水腫肺淤血、肺水腫咳嗽咳嗽呼吸困難等呼吸困難等右心淤血右心淤血體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血頸靜脈怒張頸靜脈怒張肝脾腫大肝脾腫大腹水腹水雙下肢水腫雙下肢水腫腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮 鈉水潴留鈉水潴留 三三 慢性心衰癥狀慢性心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足：倦怠、乏力動脈系統(tǒng)供血不足：倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困難

4、（勞力性）端坐呼吸呼吸困難（勞力性）端坐呼吸 肝淤血肝淤血 上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 腎臟淤血腎臟淤血 腎功能減退、蛋白尿腎功能減退、蛋白尿 靜脈系統(tǒng)淤血靜脈系統(tǒng)淤血CHFCHF病理生理與臨床病理生理與臨床CHFCHF臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) CHF主要臨床表現(xiàn)包括程度不同的呼吸困難，咳嗽、咳痰、咳血，乏力、心慌，少尿主要臨床表現(xiàn)包括程度不同的呼吸困難，咳嗽、咳痰、咳血，乏力、心慌，少尿及腎功能損害、下肢水腫等。及腎功能損害、下肢水腫等。(控制按鈕在窗口下方控制按鈕在窗口下方) （一）心肌收縮力減弱（一）心肌收縮

5、力減弱原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害：冠心病和心肌梗死。缺血性心肌損害：冠心病和心肌梗死。2.心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎和原發(fā)性擴張型心肌病。心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙缀驮l(fā)性擴張型心肌病。3.心肌代謝障礙疾病：糖尿病心肌病。心肌代謝障礙疾?。禾悄虿⌒募〔　＃ǘ┬呐K負(fù)荷增加（二）心臟負(fù)荷增加1.前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加：前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流。心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流。分流性先天性心血管?。悍俊⑹议g隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉。分流性先天性心血管?。悍俊⑹议g隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉。輸液速度過快、過長。輸液速度過快、過長。2.后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加：高血壓

6、、主動脈瓣狹窄、肺動后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動 脈高壓、肺動脈瓣狹窄。脈高壓、肺動脈瓣狹窄。（三）心率（三）心率四四 CHF的基本病因的基本病因（四）（四） 神經(jīng)神經(jīng)體液系統(tǒng)體液系統(tǒng) 早期暫時衰竭；中期早期暫時衰竭；中期代償反應(yīng)代償反應(yīng)；晚期惡化衰竭；晚期惡化衰竭-死亡死亡1、心臟和全身交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：、心臟和全身交感神經(jīng)系統(tǒng)激活： 心率心率（耗氧量（耗氧量） 血管收縮（后負(fù)荷血管收縮（后負(fù)荷） NA濃度升高、胞內(nèi)濃度升高、胞內(nèi)Ca2+,心肌收縮力心肌收縮力，心，心肌凋亡肌凋亡 心臟重構(gòu)心臟重構(gòu) 受體下調(diào)受體下調(diào)u 1受體下調(diào)：減輕受體下調(diào)：減輕NA對心肌的損傷。對心

7、肌的損傷。u 1 1受體與受體與GsGs蛋白脫藕聯(lián)，蛋白脫藕聯(lián)，Gs：心肌收縮力降低。：心肌收縮力降低。 阻斷藥治療阻斷藥治療CHF的依據(jù)的依據(jù)2、腎素、腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活）激活激活：激活：心輸出量心輸出量交感神經(jīng)張力交感神經(jīng)張力局部旁器官分泌局部旁器官分泌 Ang濃度增高：濃度增高：收縮血管，促進生長因子、原癌基因表達，促進纖維化收縮血管，促進生長因子、原癌基因表達，促進纖維化 心肌肥厚、重構(gòu)。心肌肥厚、重構(gòu)。促進醛固酮分泌。促進醛固酮分泌。u水鈉潴留（后負(fù)荷水鈉潴留（后負(fù)荷）。）。u促進心肌、血管纖維化，損傷心肌和血管。促進心肌、血管纖維化，損

8、傷心肌和血管。u促進交感神經(jīng)激活，抑制副交感神經(jīng)。促進交感神經(jīng)激活，抑制副交感神經(jīng)。促進緩激肽降解促進緩激肽降解增加后負(fù)荷增加后負(fù)荷3、精氨酸加壓素增多：收縮血管（后負(fù)荷、精氨酸加壓素增多：收縮血管（后負(fù)荷）4、內(nèi)皮素增多：收縮血管正性肌力促生長、內(nèi)皮素增多：收縮血管正性肌力促生長致心室重構(gòu)致心室重構(gòu)5、腫瘤壞死因子（、腫瘤壞死因子（TNF-）增多：（巨噬細(xì)胞、心）增多：（巨噬細(xì)胞、心肌細(xì)胞分泌）促進炎癥反應(yīng)負(fù)性肌力作用，肌細(xì)胞分泌）促進炎癥反應(yīng)負(fù)性肌力作用，加重左心衰加重左心衰6、心房鈉尿肽增多：排鈉利尿、擴張、心房鈉尿肽增多：排鈉利尿、擴張 血管（多為血管（多為有益）有益）六六 CHF時心

9、肌功能及結(jié)構(gòu)的變化時心肌功能及結(jié)構(gòu)的變化（一）心肌功能變化：（一）心肌功能變化：1.收縮功能障礙收縮功能障礙（心肌張力及張力上升最大速率下降；心肌收縮成分心肌張力及張力上升最大速率下降；心肌收縮成分 減少；能量的利用下降減少；能量的利用下降）2.舒張功能障礙舒張功能障礙（心室舒張功能受限，不協(xié)調(diào)，心室的順應(yīng)性降低）（心室舒張功能受限，不協(xié)調(diào)，心室的順應(yīng)性降低）3.心率加快心率加快4.前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加5.血流動力學(xué)參數(shù)的變化血流動力學(xué)參數(shù)的變化（心輸出量、射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、心室壓（心輸出量、射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、心室壓 ；左、；左、右室舒張末壓、心房壓右室舒張末壓

10、、心房壓 ）（二）心臟結(jié)構(gòu)變化：（二）心臟結(jié)構(gòu)變化：1.心肌細(xì)胞凋亡和心肌細(xì)胞凋亡和/或壞死（心肌細(xì)胞數(shù)量或壞死（心肌細(xì)胞數(shù)量）2.心肌細(xì)胞外基質(zhì)（膠原、纖連蛋白等）增加、堆心肌細(xì)胞外基質(zhì)（膠原、纖連蛋白等）增加、堆積，心肌組織纖維化積，心肌組織纖維化3.心肌肥厚或重構(gòu)（心肌重量心肌肥厚或重構(gòu)（心肌重量，致形態(tài)和功能改變），致形態(tài)和功能改變）正常胸片正常胸片慢性心衰慢性心衰球形心球形心五五 治療治療CHF藥物的藥物的分類及作用環(huán)節(jié)分類及作用環(huán)節(jié) 1.1.腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等。轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等

11、。血管緊張素血管緊張素受體（受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦等。）拮抗藥：氯沙坦等。醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。2.2.利尿藥：利尿藥：噻嗪類等。噻嗪類等。3.3.受體阻斷藥受體阻斷藥：卡維地洛等卡維地洛等4.4.強心苷類藥：強心苷類藥：地高辛等地高辛等5.5.擴血管藥：擴血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、哌唑嗪等硝普鈉、硝酸異山梨酯、哌唑嗪等6.6.非苷類正性肌力藥：非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。CHFCHF藥物治療的演變藥物治療的演變心心模式（洋地黃，20世紀(jì)20年代）心腎模式（洋地黃+利尿藥，4060年代）心循環(huán)模式（強心+利尿+擴血管藥，7080年代

12、）心神經(jīng)體液模式 （ ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥， 受體阻斷藥，80年代-）CHF治療目標(biāo)治療目標(biāo)傳統(tǒng)目標(biāo)傳統(tǒng)目標(biāo)僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化現(xiàn)代目標(biāo)現(xiàn)代目標(biāo)緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚延長患者生存期，提高生活質(zhì)量延長患者生存期，提高生活質(zhì)量降低患者死亡率和改善預(yù)后。降低患者死亡率和改善預(yù)后。第三節(jié)第三節(jié) 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥一、血管緊張素一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利（卡托普利（captopril） 依鈉普利（依鈉

13、普利（enalapril） 貝鈉普利（貝鈉普利（benazapril） 培哚普利（培哚普利（perindopril） 雷米普利（雷米普利（ramipril） 福辛普利（福辛普利（fosinopril）臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用臨床研究表明，臨床研究表明，ACEI可明顯緩解可明顯緩解CHF患者癥狀，提高運動耐患者癥狀，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量，并且可降低患者的死亡率（力，改善生活質(zhì)量，并且可降低患者的死亡率（20-40%）和）和改善預(yù)后。改善預(yù)后?；A(chǔ)研究證實，其能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、防止心肌重構(gòu)，能在相基礎(chǔ)研究證實，其能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、防止心肌重構(gòu)，能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心衰的病理過程。當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心衰的病理過程

14、。血管擴張血管擴張血壓下降血壓下降血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang I(Ang II）血管血管收縮收縮AngI 轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化酶ACEIAng受體（受體（AT1受受體）阻斷劑體）阻斷劑降解降解緩激肽緩激肽血壓血壓升高升高醛固酮醛固酮Na+重吸收重吸收細(xì)胞外液量增加細(xì)胞外液量增加ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑肝臟肝臟(Ang III）+AT1受體受體血壓血壓升高升高 作用機制作用機制1.降低外周血管阻力降低外周血管阻力降低后負(fù)荷降低后負(fù)荷減弱減弱Ang的收縮血管作用的收縮血管作用抑制緩激肽的降解抑制緩激肽的降解2.減少醛固酮生成減少醛固酮生成降低前負(fù)荷降低前負(fù)荷3.抑制心

15、肌及血管重構(gòu)抑制心肌及血管重構(gòu)4.對血流動力學(xué)的影響對血流動力學(xué)的影響降低前負(fù)荷降低前負(fù)荷降低全身血管阻力，增加心排出量，降低室壁張力降低全身血管阻力，增加心排出量，降低室壁張力增加腎血流等增加腎血流等5.降低交感神經(jīng)活性降低交感神經(jīng)活性Ang-交感神經(jīng)末梢突觸前膜交感神經(jīng)末梢突觸前膜AT1受體受體-促進促進NA-促進促進交感神經(jīng)節(jié)傳遞功能。交感神經(jīng)節(jié)傳遞功能。Ang-中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)AT1受體受體-促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的沖促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的沖動傳遞。動傳遞。 逆轉(zhuǎn)重構(gòu)的機制逆轉(zhuǎn)重構(gòu)的機制心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與細(xì)胞生長、分化、增生心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與細(xì)胞生長、

16、分化、增生的調(diào)控。的調(diào)控。ACEIACEI AngII AngII 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)DNADNA，RNARNA含含 量量 蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成促生長作用促生長作用 （抑制增生）（抑制增生）ACEIACEI AngII AngII 原癌基因原癌基因c-fos,c-myc,c-fos,c-myc, c-jun c-jun表達表達 細(xì)胞生長增殖細(xì)胞生長增殖 （抑制增殖）（抑制增殖）臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用廣泛用于廣泛用于CHF的治療，常與利尿藥、地高辛合用，的治療，常與利尿藥、地高辛合用，作為作為CHF的基礎(chǔ)治療藥物之一。的基礎(chǔ)治療藥物之一。不良反應(yīng)不良反應(yīng)干咳、血管神經(jīng)性水腫、腎損害等。干咳、血管神經(jīng)性水腫、

17、腎損害等。二、血管緊張素二、血管緊張素 受體（受體（AT1）拮抗藥）拮抗藥直接與結(jié)合并抑制直接與結(jié)合并抑制AngII受體受體不僅拮抗不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的途徑產(chǎn)生的AngII，同樣拮抗非，同樣拮抗非ACE途徑產(chǎn)生的途徑產(chǎn)生的AngII不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等抗抗CHF作用類似作用類似ACEI，但效果稍差。，但效果稍差。藥物有：氯沙坦（藥物有：氯沙坦（losartan）, 維沙坦（又稱維沙坦（又稱纈沙坦纈沙坦, valsartan）,厄貝沙坦（厄貝沙坦（irbesartan）第三節(jié)第三節(jié) 利尿藥（利尿藥（Diuretics）作用作

18、用血容量血容量 前負(fù)荷前負(fù)荷,改善心功能。改善心功能。血管擴張血管擴張 后負(fù)荷，消除水腫。后負(fù)荷，消除水腫。用途用途輕度輕度CHF：單用噻嗪類效果好，：單用噻嗪類效果好，2-4/w中度中度CHF：口服袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用：口服袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用重度重度CHF或急癥：靜脈注射大劑量呋塞米或急癥：靜脈注射大劑量呋塞米缺點缺點不影響不影響CHF的自然病程。的自然病程。無證據(jù)表明，能提高無證據(jù)表明，能提高CHF患者生存率?；颊呱媛?。對無癥狀或無靜脈淤血征象者，應(yīng)用利尿藥無作用。對無癥狀或無靜脈淤血征象者，應(yīng)用利尿藥無作用。第四節(jié)第四節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥對對CHF的治療學(xué)

19、概念的一大創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變。的治療學(xué)概念的一大創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變。 機制機制1.1.對心功能與血流動力學(xué)的作用對心功能與血流動力學(xué)的作用2.2.拮抗交感活性拮抗交感活性抑制交感神經(jīng)過度興奮、上調(diào)抑制交感神經(jīng)過度興奮、上調(diào) 受體：受體： 降低血中兒茶酚胺降低血中兒茶酚胺, ,改善由于兒茶酚胺持久增高引起的代謝和心血管改善由于兒茶酚胺持久增高引起的代謝和心血管損害損害抑制抑制RAAS的激活的激活3.抗心率失常與抗心肌缺血作用抗心率失常與抗心肌缺血作用 受體阻斷藥治療受體阻斷藥治療CHF時注意事項時注意事項以以NYHA心功能分類心功能分類II-III級的患者為對象，基礎(chǔ)病因級的患者為對象，基礎(chǔ)病因為擴張型心肌病者

20、尤為合適為擴張型心肌病者尤為合適治療應(yīng)從小劑量開始治療應(yīng)從小劑量開始觀察的時間應(yīng)比較長：觀察的時間應(yīng)比較長：3個月，慢性效果顯著個月，慢性效果顯著應(yīng)合并應(yīng)用其他抗應(yīng)合并應(yīng)用其他抗CHF藥，如利尿藥、地高辛等藥，如利尿藥、地高辛等嚴(yán)重心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁嚴(yán)重心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用用第二節(jié)第二節(jié) 強心苷類強心苷類 cardiac glycosides是一類具有強心作用的苷類化合物，由苷元和糖結(jié)合而成，是一類具有強心作用的苷類化合物，由苷元和糖結(jié)合而成，臨床用于治療心力衰竭及某些心律失常。臨床用于治療心力衰竭及某些心律失常。這類藥物包括這類藥物包括毛花苷丙

21、（毛花苷丙（cedilanide）地高辛（地高辛（digoxin）洋地黃毒苷（洋地黃毒苷（digitoxin毒毛花苷毒毛花苷K（strophanthin K）FoxgloveDigitalis purpurea多種植物含有強心苷多種植物含有強心苷紫花洋地黃紫花洋地黃毛花洋地黃毛花洋地黃康毗毒毛旋花康毗毒毛旋花羊角拗羊角拗夾竹桃夾竹桃一一 構(gòu)效關(guān)系構(gòu)效關(guān)系由苷元與糖結(jié)合而成由苷元與糖結(jié)合而成苷元由甾核和一個不飽和內(nèi)酯苷元由甾核和一個不飽和內(nèi)酯環(huán)構(gòu)成環(huán)構(gòu)成糖多由糖多由2個洋地黃毒糖和個洋地黃毒糖和1個葡個葡萄糖連接而成萄糖連接而成苷元苷元 強心活性所必需，有三個活性部位強心活性所必需，有三個活性部

22、位C3位點有位點有-羥基，與糖相連，脫糖后變成羥基，與糖相連，脫糖后變成便失去活性便失去活性C14位點有位點有-羥基，失去便失活羥基，失去便失活C17位連接位連接構(gòu)型的不飽和內(nèi)酯環(huán)，打開此環(huán)或變成構(gòu)型的不飽和內(nèi)酯環(huán)，打開此環(huán)或變成位，便失去活性位，便失去活性糖糖無強心作用無強心作用但可增加苷元的水溶性（增加極性）但可增加苷元的水溶性（增加極性）提高與心肌親和力，穿透力、附著力提高與心肌親和力，穿透力、附著力加強并延長作用時間加強并延長作用時間甾核上羥基數(shù)目甾核上羥基數(shù)目（影響藥動學(xué)（影響藥動學(xué)OH多多 ）與強心苷作用長短、快慢呈正相關(guān)與強心苷作用長短、快慢呈正相關(guān)毒毒K：C3，C5 ，C14，

23、C12 OH地高辛：地高辛：C3， C12 ，C14 OH 洋地黃毒甙：洋地黃毒甙：C3，C14 OH 二二 藥理作用藥理作用 （一）對心臟的作用（一）對心臟的作用 1.正性肌力作用（加強心肌收縮性）正性肌力作用（加強心肌收縮性） 2.負(fù)性頻率作用（減慢心率）負(fù)性頻率作用（減慢心率） 3. 對傳導(dǎo)組織和心肌電生理的影響對傳導(dǎo)組織和心肌電生理的影響 4.對心電圖的影響對心電圖的影響 （二）神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用（二）神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用 （三）利尿作用（三）利尿作用 （四）對血管的作用（四）對血管的作用（一）對心臟的作用（一）對心臟的作用1.1.正性肌力作用正性肌力作用（選擇性作用于心肌，加強

24、收縮力）（選擇性作用于心肌，加強收縮力）加快心肌纖維縮短速度：加快心肌纖維縮短速度： 縮短收縮期，縮短收縮期，相對延長舒張期，相對延長舒張期，u延長心臟休息時間，降低耗氧量延長心臟休息時間，降低耗氧量u心肌供血量、回心流量心肌供血量、回心流量增加心肌養(yǎng)料供給增加心肌養(yǎng)料供給u增加心輸出量增加心輸出量心肌收縮力加強：心肌收縮力加強： 收縮力收縮力，排血量，排血量，心室殘余血量，心室殘余血量，心室容積，心室容積 ，室壁張力，室壁張力，心肌總耗氧，心肌總耗氧量量。u心室淤血心室淤血u靜脈系統(tǒng)淤血靜脈系統(tǒng)淤血u心肌耗氧量心肌耗氧量u增加心輸出量增加心輸出量作用特點作用特點直接作用直接作用強心苷強心苷離

25、體心肌乳頭肌離體心肌乳頭肌體外培養(yǎng)心肌細(xì)胞體外培養(yǎng)心肌細(xì)胞搏動搏動提示：其作用并非依賴傳出神經(jīng)提示：其作用并非依賴傳出神經(jīng) 選擇性作用選擇性作用研究發(fā)現(xiàn)，強心苷在極低的濃度下就可以產(chǎn)生心肌作用，而研究發(fā)現(xiàn)，強心苷在極低的濃度下就可以產(chǎn)生心肌作用，而在此濃度下對其他組織器官沒有明顯作用。在此濃度下對其他組織器官沒有明顯作用。增加心衰患者的心輸出量增加心衰患者的心輸出量心輸出量心輸出量交感神經(jīng)張力交感神經(jīng)張力心衰心衰心肌收縮力心肌收縮力每博輸出量每博輸出量外周阻力外周阻力強心苷強心苷對正常人：強心苷收對正常人：強心苷收縮血管縮血管外周阻力外周阻力心輸出量降低心輸出量降低對對CHFCHF心臟：強心苷

26、間心臟：強心苷間接反射性抑制交感興奮接反射性抑制交感興奮外周阻力不增加外周阻力不增加心心輸出量升高輸出量升高加強心肌收縮性：加強心肌收縮性：相對延長舒張期，回流量；(心電圖表現(xiàn)：Q-T間期縮短 )心肌收縮時張力提高心肌收縮時張力提高提示：提示：在相同值的初長度下，強心苷在相同值的初長度下，強心苷能促使心肌產(chǎn)生更大張力能促使心肌產(chǎn)生更大張力張張力力 初長度初長度離體心肌的長度張力曲線離體心肌的長度張力曲線足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理鹽水生理鹽水足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理鹽水生理鹽水縮縮短短速速度度負(fù)荷負(fù)荷(g)(g)離體心肌的負(fù)重與縮短速度之間的關(guān)系離體心肌的負(fù)

27、重與縮短速度之間的關(guān)系心肌縮短速率的提高心肌縮短速率的提高意義：意義：使心動周期的收縮期縮使心動周期的收縮期縮 短，舒張期相對延長短，舒張期相對延長有利于心肌休息，降低氧耗量有利于心肌休息，降低氧耗量促進靜脈回流促進靜脈回流增加心輸出量增加心輸出量收縮期收縮期舒張期舒張期收縮期收縮期舒張期舒張期心動周期心動周期 作用機制作用機制影響心肌收縮的因素影響心肌收縮的因素收縮蛋白及其調(diào)節(jié)蛋白收縮蛋白及其調(diào)節(jié)蛋白肌動蛋白肌動蛋白(actin)肌球蛋白肌球蛋白(myosin)Ca2+調(diào)蛋白調(diào)蛋白(troponin)等等物質(zhì)代謝與能量供應(yīng)物質(zhì)代謝與能量供應(yīng)O2 、三羧酸循環(huán)、三羧酸循環(huán)、ATP等等Ca2+強

28、心苷對前二者無直接影響，而是增加興奮時心肌細(xì)胞內(nèi)強心苷對前二者無直接影響，而是增加興奮時心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+苷苷強心苷增加興奮時心肌細(xì)胞內(nèi)強心苷增加興奮時心肌細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+量量治療量強心苷治療量強心苷適度抑制心肌細(xì)胞適度抑制心肌細(xì)胞Na+、K+-ATP酶（酶（20%,強心苷受體）強心苷受體） Na+-K+主動交換主動交換胞內(nèi)胞內(nèi)Na+ 、K+ Na+-Ca2+雙向交換雙向交換Na+外流外流 、Ca2+內(nèi)流內(nèi)流胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+心肌收縮力心肌收縮力 中毒量強心苷中毒量強心苷強烈抑制強烈抑制Na+、K+-ATP酶酶(30%) 胞內(nèi)胞內(nèi)Na+、Ca2+ K+心肌細(xì)胞自律性心肌細(xì)胞自律性 、傳導(dǎo)性

29、、傳導(dǎo)性心律失常心律失常細(xì)胞內(nèi)失細(xì)胞內(nèi)失K K+ +最大舒張電位最大舒張電位細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+堆積堆積后除極與觸發(fā)活動后除極與觸發(fā)活動接近閾電位接近閾電位自律性自律性 0 0相除極速度、幅度相除極速度、幅度傳導(dǎo)抑制傳導(dǎo)抑制2. 負(fù)性頻率（減慢心率）作用負(fù)性頻率（減慢心率）作用（Negative Chronotropic Action）主要表現(xiàn)在心功能不全而心率加快的病例主要表現(xiàn)在心功能不全而心率加快的病例治療量強心苷通過增加心肌收縮性，提高每搏輸出量，反射治療量強心苷通過增加心肌收縮性，提高每搏輸出量，反射性增強迷走神經(jīng)活性，促進迷走神經(jīng)傳出沖動發(fā)放，導(dǎo)致竇性增強迷走神經(jīng)活性，促進迷

30、走神經(jīng)傳出沖動發(fā)放，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性降低，心率減慢房結(jié)自律性降低，心率減慢心率減慢可使每個心動周期中舒張期相應(yīng)延長，有利于靜心率減慢可使每個心動周期中舒張期相應(yīng)延長，有利于靜脈回心和氧耗量降低。脈回心和氧耗量降低。 注意注意強心甙負(fù)性頻率作用是間接性作用強心甙負(fù)性頻率作用是間接性作用是其正性肌力作用的結(jié)果，只在病人原來心是其正性肌力作用的結(jié)果，只在病人原來心率較快的情況下才較明顯，更不是其產(chǎn)生療率較快的情況下才較明顯，更不是其產(chǎn)生療效的決定性條件。效的決定性條件。3. 強心苷對傳導(dǎo)組織和心肌電生理的影響強心苷對傳導(dǎo)組織和心肌電生理的影響竇房結(jié)竇房結(jié)心房心房房室結(jié)房室結(jié)浦氏纖維浦氏纖維心室心室直

31、直間間在在體體直直間間在在體體直直間間在在體體直直間間在在體體直直間間在在體體自律性自律性傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 略略有效不有效不應(yīng)期應(yīng)期 略略作用復(fù)雜：心臟不同部位對強心苷的反應(yīng)不同作用復(fù)雜：心臟不同部位對強心苷的反應(yīng)不同 不同劑量的強心苷的作用也不同不同劑量的強心苷的作用也不同作用機制作用機制間接作用間接作用 治療量強心苷因增加心肌收縮力而繼發(fā)反射性興奮迷走神經(jīng)治療量強心苷因增加心肌收縮力而繼發(fā)反射性興奮迷走神經(jīng) 迷走神經(jīng)在心肌組織分布不均勻，主要支配竇房結(jié)、心房、房室結(jié)，以房室結(jié)的密度迷走神經(jīng)在心肌組織分布不均勻，主要支配竇房結(jié)、心房、房室結(jié)，以房室結(jié)的密度最高，心室?guī)缀鯚o分布最高，心室?guī)缀鯚o分布

32、迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)促進促進K外流，使最大舒張電位、膜電位負(fù)值增大外流，使最大舒張電位、膜電位負(fù)值增大 降低竇房結(jié)、心房、房室結(jié)的自律性降低竇房結(jié)、心房、房室結(jié)的自律性 縮短心房有效不應(yīng)期縮短心房有效不應(yīng)期 心房傳導(dǎo)加快（膜電位負(fù)值增大）心房傳導(dǎo)加快（膜電位負(fù)值增大）迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)抑制抑制Ca2內(nèi)流，使慢反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)流，使慢反應(yīng)細(xì)胞0相、相、4相除極速率下降相除極速率下降 降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性 降低竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)性降低竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)性 延長房室結(jié)有效不應(yīng)期延長房室結(jié)有效不應(yīng)期治療心房纖顫、心房撲動的機理治療心房纖顫、心房撲動的機理直接作用直接作用強心苷直接抑制心

33、肌細(xì)胞膜上強心苷直接抑制心肌細(xì)胞膜上NaK ATP酶，所致酶，所致因浦肯野氏纖維幾乎不受迷走神經(jīng)支配，治療量和中毒量均表現(xiàn)因浦肯野氏纖維幾乎不受迷走神經(jīng)支配，治療量和中毒量均表現(xiàn) 為強心苷的直接作用為強心苷的直接作用細(xì)胞內(nèi)缺細(xì)胞內(nèi)缺K，最大舒張電位減小，自律性增高，最大舒張電位減小，自律性增高細(xì)胞內(nèi)缺細(xì)胞內(nèi)缺K，膜電位減小，膜反應(yīng)性降低，傳導(dǎo)減慢，膜電位減小，膜反應(yīng)性降低，傳導(dǎo)減慢最大舒張電位減小易使最大舒張電位減小易使Na通道失活，通道失活，Ca通道激活，通道激活，Ca2內(nèi)內(nèi)流觸發(fā)遲后除極，自律性增高。流觸發(fā)遲后除極，自律性增高。中毒劑量：使心臟不同組織的自動起搏增多，這是遲后除極引發(fā)的觸中

34、毒劑量：使心臟不同組織的自動起搏增多，這是遲后除極引發(fā)的觸 發(fā)活動。發(fā)活動。 4. 對心電圖的影響對心電圖的影響治療量治療量T波壓低，甚至倒置；波壓低，甚至倒置；S-T段呈段呈魚鉤狀，與動作電位魚鉤狀，與動作電位2相縮短有相縮短有關(guān)。關(guān)。隨之隨之P-R間期延長，說明房室傳導(dǎo)間期延長，說明房室傳導(dǎo)減慢。減慢。Q-T間期縮短，反映心室收縮期縮間期縮短，反映心室收縮期縮短，提示浦肯野纖維短，提示浦肯野纖維ERP及及APD縮縮短。短。P-P間期延長，說明心率減慢間期延長，說明心率減慢.中毒量中毒量可引起各種心律失常可引起各種心律失常（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用 中毒劑量

35、中毒劑量1. 興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受器引起嘔吐興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受器引起嘔吐2. 增強交感神經(jīng)活性致心律失常增強交感神經(jīng)活性致心律失常3. 中樞神經(jīng)興奮癥狀：行為失常、譫妄等中樞神經(jīng)興奮癥狀：行為失常、譫妄等（三）利尿作用（三）利尿作用1. 對心衰患者利尿明顯：增加腎血流對心衰患者利尿明顯：增加腎血流2. 對正常人或非心性水腫患者有輕度利尿作用：抑制腎小管細(xì)對正常人或非心性水腫患者有輕度利尿作用：抑制腎小管細(xì)胞胞Na+-K+-ATP酶，減少對酶，減少對Na+的再吸收。的再吸收。（四）對血管的作用：收縮血管，升高外周阻力。（四）對血管的作用：收縮血管，升高外周阻力。視頻”強心甙的作用原

36、理 三三 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 慢性心功能不全慢性心功能不全CHF 某些心律失常某些心律失常心房顫動（心房顫動（atrial fibrillation）心房撲動（心房撲動（atrial flutter） CHF適應(yīng)癥適應(yīng)癥 各種原因所致各種原因所致CHF都可用，但療效有很大差別都可用，但療效有很大差別療效佳，首選療效佳，首選心房顫動、心室率快心房顫動、心室率快療效良好，首選療效良好，首選瓣膜病、高血壓病、先心病瓣膜病、高血壓病、先心病易中毒，慎用易中毒，慎用繼發(fā)于甲亢、嚴(yán)重貧血、繼發(fā)于甲亢、嚴(yán)重貧血、VitB1缺乏等的缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代謝障礙，多伴有心肌能量代謝障礙肺源性心臟病、嚴(yán)重

37、心肌損傷、活動性心肌炎等，此時心肌缺氧肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動性心肌炎等，此時心肌缺氧 不但能量產(chǎn)生障礙，不但能量產(chǎn)生障礙，而且興奮性增高易發(fā)生毒性反應(yīng)。而且興奮性增高易發(fā)生毒性反應(yīng)。禁用禁用機械阻塞性機械阻塞性CHF，如縮窄性心包炎、心包積液、重度二尖瓣狹窄等基本無效，如縮窄性心包炎、心包積液、重度二尖瓣狹窄等基本無效，反而加重心衰反而加重心衰 治療心律失常治療心律失常心房顫動心房顫動（400-600次次/分鐘）分鐘）危害：心室率危害：心室率，心室充盈不足，心肌泵血，心室充盈不足，心肌泵血。機理：興奮迷走神經(jīng)，減緩房室傳導(dǎo)。通過抑制房室傳導(dǎo)，使較多沖機理：興奮迷走神經(jīng)，減緩房室傳導(dǎo)。

38、通過抑制房室傳導(dǎo)，使較多沖動不能穿透房室結(jié)到達心室而隱匿在房室結(jié)中，減少心室頻率。動不能穿透房室結(jié)到達心室而隱匿在房室結(jié)中，減少心室頻率。（Ca2+）注意：對多數(shù)病人不能制止心房顫動。注意：對多數(shù)病人不能制止心房顫動。心房撲動心房撲動（250-300次次/分鐘）分鐘）通過縮短心房不應(yīng)期，加速折返，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后再發(fā)揮治療房顫通過縮短心房不應(yīng)期，加速折返，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后再發(fā)揮治療房顫的作用。（的作用。（K+）顫動時的興奮沖動較撲動為弱，易被強心苷抑制房室傳導(dǎo)作用所阻斷，顫動時的興奮沖動較撲動為弱，易被強心苷抑制房室傳導(dǎo)作用所阻斷，可使心室率易于控制?？墒剐氖衣室子诳刂啤Ｒ曨l”強心甙治

39、療心房纖顫 四四 不良反應(yīng)不良反應(yīng)1.1.胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等。厭食、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等。注意：注意：與與CHFCHF引起的癥狀相區(qū)別。引起的癥狀相區(qū)別。 常為中毒先兆。常為中毒先兆。2.2.神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、視覺異常（黃視癥、眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、視覺異常（黃視癥、綠視癥、視物模糊等綠視癥、視物模糊等強心苷分布于視網(wǎng)膜）。強心苷分布于視網(wǎng)膜）。注意視覺異常：注意視覺異常：常為中毒先兆。常為中毒先兆。 停藥指證。停藥指證。發(fā)生率高（發(fā)生率高（20%20%）：）：安全度小安全度小個體差異大中毒癥狀與個體差異大中毒癥狀與CHFCHF癥狀不易鑒別癥狀不易鑒別3.3.心臟毒性：各種心律失常心臟毒性：各種心律失常 危險！危險！過速性心律失常過速性心律失常表現(xiàn)：表現(xiàn)：室性早搏、二聯(lián)、三聯(lián)律（室性早搏、二聯(lián)、三聯(lián)律（33%33%）；室性心動過速甚至室顫。）；室性心動過速甚至室顫。機制：機制：中毒劑量強心苷，高度中毒劑量強心苷