怕腎損用立普妥12復(fù)件

1、首診處方是您開啟患者獲益大門的鑰匙 虛擬病人計算eGFR男性 64歲身高：165cm體重：55kg 肌酐：102mol/l女性 65歲身高：156cm體重：43kg 肌酐：97mol/l女性 79歲身高：154cm體重：40kg 肌酐：112mol/l被忽略的被忽略的CKDCKD（慢性腎?。阅I病）常用的腎功能監(jiān)測手段 血清肌酐 (SCr) 24小時肌酐清除率(ccr) 核素 (DTPA)GFR 基于SCr的公式法 Cockcraft-Gault公式 (140-age) x 體重 x 0.85(女性)/72xSCr(mg/dl) MDRD公式 1.86 x Scr-1.164 x 年齡-0

2、.203 x 0.74(女性)Circulation 2006;114:1083-1087; CKD分期(K/DOQI) 1期 GFR 90 已有腎損害，GFR正常 2期 GFR 60-89 輕度降低 減慢進展 3期 GFR 30-59 中度降低 減慢進展治療并發(fā)癥 4期 GFR 15-29 重度降低 綜合治療透析前準備 5期 GFR 15 ESRD 及時替代治療CHD患者常常合并CKDTNT研究中共10,001名穩(wěn)定型CHD患者，運用簡化 MDRD方程對所有患者計算估算腎小球濾過率（eGRF），eGFR 60 ml/min/1.73 m2視為CKD患者回顧性分析，入選3589名接受過介入治療

3、的ACS患者，根據(jù)患者入院時行造影前血清肌酐水平，運用簡化 MDRD方程對所有患者估算腎小球濾過率（eGRF）穩(wěn)定型CHD患者CKD發(fā)生率31%ACS患者CKD發(fā)生率62.6%Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報;2007,39(6):624-629寧波市區(qū)李惠利醫(yī)院與鄞州人民醫(yī)院入院ACS/CHD患者調(diào)研結(jié)果（n=163）74%正常26%1期CKD24%2期CKD30%3期CKD12%4期CKD5%5期CKD3%正常1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期CKD正常26%輕度54%中重度

4、20%正常輕度中重度通過aMDRD公式計算 Circulation 2006;114;2850-2870器官衰竭(心衰、腎衰)“心”“腎”有共同的發(fā)病通路病理性重構(gòu)靶器官受損死亡危險因素氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化早期組織/內(nèi)皮損傷 MI、卒中、腎功能不全、外周動脈疾病患者診療流程貫穿始終存在不可避免的藥物、造影劑問題就診環(huán)節(jié)就診環(huán)節(jié)診斷環(huán)節(jié)診斷環(huán)節(jié)（CT、造影）、造影）手術(shù)過程手術(shù)過程（支架）（支架）造影劑造影劑腎臟損害腎臟損害藥物藥物腎功能增齡性減退估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐(mmol/L)年齡年齡Kampmann J et al. A

5、cta Med Scand 1974; 196: 517-20冠心病患者冠心病患者eGFR每每5 年減少年減少6.7mL/min/1.73 m2因為冠心病病人一般都是長期服用他汀更需要選擇腎臟安全的他汀立普妥立普妥進行腎功能分析的患者群只有具有完整腎功能數(shù)據(jù)（基線和入選后至少檢測1次血清肌酐）的患者才能入選針對血肌酐無排除標(biāo)準腎病綜合征患者除外阿托伐他汀10 mg阿托伐他汀10 mg (n=4829)1505 名基線CKD患者(eGFR 60 mL/min/1.73 m2)3324 名基線eGFR正?；颊?(eGFR 60 mL/min/1.73 m2)雙盲期 (平均隨訪時間59.5個月) n

6、=10,001腎功能數(shù)據(jù)完整患者n=9656*包括腎功能正常和輕微受損（2期）的患者阿托伐他汀80 mg (n=4827)1602名基線CKD 患者 (eGFR 60 mL/min/1.73 m2)3225名基線eGFR 正?；颊?(eGFR 60 mL/min/1.73 m2)基線Shepherd J, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:1131-1139. 開放導(dǎo)入期n=15,464 篩選和洗脫期n=18,469TNT-腎功能亞組：大規(guī)模人群中評價阿托伐他汀對腎功能的影響 MDRD評估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gaul

7、t 公式評估(mL/min)P0.0001( 5.6%)( 8.3%)P3月周次 0452階段 1階段 2主要終點：自基線到52周的尿蛋白/肌酐比值改變次要終點：自基線到26、52周的腎功能和血脂變化的關(guān)系評估自基線到26周和52周的GFR改變2010年6月 第47屆歐洲透析和移植大會報告 進展性腎病合并糖尿病(N=353)1 型或2型糖尿病空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治療3月PLANETPLANET研究：比較瑞舒伐他汀和立普妥對腎臟影響的差異-30-20-10010立普妥立普妥40/80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20/40mg5

8、%5%24.6%10% 20% n=1385 LDL-C水平：他汀治水平：他汀治療者療者80mg/dl；他；他汀未治療者汀未治療者100mg/dl瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40mg/日日n=694阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg/日日n=691主要終點：使用主要終點：使用IVUS測得測得的斑塊體積變化百分比的斑塊體積變化百分比隨訪隨訪104周周Stephen J. Nicholls, et al. N Engl J Med 2011. published on November 15SATURN研究 副作用比較JUPITER伴中度CKD亞組：伴CKD人群接受可定20mg治療不增加常見不良事件發(fā)生率試

9、驗完成后發(fā)生Ridker PM,et al . J Am Cardld.2010;55(12):1266-1273瑞舒伐他汀目前在中國尚未獲得預(yù)防心血管事件的適應(yīng)癥？ 瑞舒伐他汀40mg未被批準在中國使用說明書也對他汀使用中的注意事項予以說明阿托伐他汀瑞舒伐他汀腎臟疾病既不會對本品的血漿濃度產(chǎn)生影響， 也不會對其降脂效果產(chǎn)生影響， 所以無需調(diào)整劑量。 嚴重腎功能損害（肌酐清除率30ml/min）患者的血藥濃度增加3倍， 代謝物濃度增加9倍。 對腎臟的作用：“在高劑量特別是40mg治療的患者中，觀察到蛋白尿（試紙檢測）”National Kidney Foundation. Am J Kidne

10、y Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的劑量應(yīng)謹慎使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整; 嚴重腎病者應(yīng)謹慎使用;在這些患者，超過40mg的劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀 不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀嚴重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整辛伐他汀GFR 30的患者初始劑量5 mg/d，但使用劑量不能超過10mg/d不需調(diào)整瑞舒伐他汀不需調(diào)整3090 不需調(diào)整根據(jù)GFR降低值調(diào)整 (mL/min/1.73 m2)不需調(diào)整阿托伐他汀1530CKD患者他汀治療劑量調(diào)整建議他汀對腎臟影響異質(zhì)性可能源于分子結(jié)構(gòu)不同 分子結(jié)構(gòu)中的磺胺基團和腎臟排泄率

11、較高可能與腎臟毒性相關(guān)阿托伐他汀(IC50 = 8nM)瑞舒伐他汀(IC50 = 5nM)磺胺基團OOOHHOFNCH3CH3OHNOOOHHOOSFCH3CH3NNNCH3OH3C瑞舒伐他汀腎臟不良反應(yīng)可能的機制Drug Discovery Today 2006; 11(9):458-464瑞舒伐他汀引起的蛋白尿系腎小管重吸收蛋白障礙所致，可能的機制：導(dǎo)致GGPP或其代謝產(chǎn)物耗竭，影響蛋白重吸收的胞吞作用；瑞舒伐他汀HMG-COA抑制作用強、組織暴露高、腎臟排泄率高，共同導(dǎo)致腎小管功能的異常；帶有磺胺基團的瑞舒伐他汀在尿中溶解度較低、形成結(jié)晶，導(dǎo)致藥物在腎小管蓄積，及遠端腎小管上皮細胞內(nèi)涵體

12、酸化障礙。這種酸化障礙抑制內(nèi)涵體的循環(huán)利用和向溶酶體的轉(zhuǎn)運。最終也導(dǎo)致蛋白重吸收障礙，特別是低分子量蛋白。 磺胺藥主要經(jīng)肝乙?；x而失效。一般乙酰化物在尿中溶解度較小，尤其在酸性尿中易析出結(jié)晶而損害腎臟。藥理學(xué)(金有豫主編)Alsheikh-Ali AA, et al. Circulation. 2005;111:3051-3057.主要終點不良事件：橫紋肌溶解、蛋白尿、腎病或腎衰報告的主要終點不良事件/百萬處方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀與瑞舒伐他汀相比P0.001FDA不良事件報告：立普妥安全性良好主要終點不良事件：橫紋肌溶解、蛋白尿、腎病或腎衰報告的主要終點不良事件/百萬處方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥與瑞舒伐他汀相比P0.001瑞舒伐他汀報告的這些不良事件中有62% 都