繼發(fā)性高血壓年發(fā)布最新版臨床路徑講課教案

1、繼發(fā)性高血壓臨床路徑（ 2017 年版）一、繼發(fā)性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為高血壓（ICD:10-I10xx02 ）或難治性高血壓（ ICD:10-I10xx14 ） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南2010 年修訂版， 中國(guó)高血壓基層管理指南（2014 年修訂版）（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（ 1） 發(fā)病年齡小于30 歲應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓可能；（2）血壓升高的幅度大，通常A 180/110mmHg（ 3） 血壓難以控制，使用三聯(lián)降壓藥（包括利尿劑）觀察 1個(gè)月的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓SB2 160mmHgffi（或）DBa100mmHg或動(dòng)態(tài)血壓平均血壓SB

2、2 140mm Hg和（或）DBP 90 mm Hg;（ 4） 常用的降壓藥物效果不佳；（ 5） 血壓波動(dòng)幅度較大；（ 6） 表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓發(fā)作，尤其是伴有頭痛、面色蒼白、心悸和大汗者；（ 7） 堅(jiān)持服藥血壓控制良好基礎(chǔ)上血壓突然變得難以控制；8） 兩側(cè)上肢血壓不對(duì)稱(chēng)或下肢血壓低于上肢者；9） 體格檢查可聞及腹部腎動(dòng)脈雜音； 10） 10）自發(fā)性低鉀血癥，尤其是嚴(yán)重的頑固性低鉀血癥，且在排除利尿劑、腹瀉、 進(jìn)食差等原因后常規(guī)補(bǔ)鉀效果不佳； 11） 服用ACEI/ARB后血清肌酊明顯升高；（12） 與左心功能不匹配的發(fā)作性肺水腫，尤其是夜間發(fā)作多見(jiàn)；（13） 單側(cè)腎臟萎縮或高血壓并兩腎大小不

3、對(duì)稱(chēng)；（14） 高血壓伴有特殊體貌特征，如向心性肥胖、滿月臉、痤瘡等；（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。10-14 天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1）分計(jì)日夜尿量（ 2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（3）肝功能、腎功能、eGFR或肌酊清除率、電解質(zhì)、 血糖、血脂、甲狀腺功能（ 4）尿微量白蛋白，24 小時(shí)尿蛋白定量（ 5）低鉀血癥者：測(cè)24 小時(shí)尿鉀；（ 6）測(cè)四肢血壓（ 7）胸部正側(cè)位X 線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）雙腎、腎上腺、腎動(dòng)脈 CT檢查（首選）或 B超、 腎動(dòng)脈造影（ 2） 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（有可疑睡眠呼吸暫停者）、 24 小時(shí)心電

4、圖、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)1. ）血沉、C反應(yīng)蛋白、血、尿兒茶酚胺，血、尿節(jié)腎上腺素、芐去甲腎上腺素（ 4）血皮質(zhì)醇節(jié)律、尿游離皮質(zhì)醇（ 5）血漿腎素、醛固酮2. ）主動(dòng)脈CT/磁共振3. ）腎Y照相加卡托普利試驗(yàn)4. 8）性激素5. 9）基因檢測(cè)（六）治療方案的選擇。根據(jù)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版） （ 2015） 、中國(guó)庫(kù)欣病診治專(zhuān)家共識(shí)（2015） ，原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專(zhuān)家共識(shí)（2016） ， 嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專(zhuān)家共識(shí)（2016） ， 大動(dòng)脈炎診斷及治療指南（2011 ） ， 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國(guó)專(zhuān)家建議（2010） 。6. 根據(jù)

5、不同繼發(fā)性高血壓病因選擇治療方案。7. 一般治療1) 注意飲食2) 適當(dāng)鍛煉3) 控制體重4) 戒煙限酒5) 心理平衡8. 降壓藥物治療9. 介入及手術(shù)治療(七)由院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀相對(duì)穩(wěn)定，確定長(zhǎng)期治療方案。(八)變異及原因分析。繼發(fā)性高血壓一般病情比較復(fù)雜，疑診患者需要比較多的檢查確定類(lèi)型，臨床路徑的變異較多。1存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2病情嚴(yán)重，需要介入或手術(shù)治療者，歸入其他路徑。3伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。、繼發(fā)性高血壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為高血壓（ICD:10-I10xx02 ）或難治性高血壓（ICD:10-I10xx14 ）患者姓名性另IJ年齡

6、門(mén)診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14 天時(shí)間住院第1 -3天住院期間診 療 工 作口詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查口進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房口決定診治方案口開(kāi)化驗(yàn)單及檢查單口完成病歷書(shū)寫(xiě)口請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療上級(jí)醫(yī)師查房口 評(píng)估輔助檢查的結(jié)果口根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理 可能發(fā)生的并發(fā)癥口觀察藥物療效及不良反應(yīng)口指導(dǎo)進(jìn)一步介入或手術(shù)治療口住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄口請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，必要時(shí) 轉(zhuǎn)科行進(jìn)一步治療。重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 分計(jì)日夜尿量口心電圖監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）口降壓治療（必要時(shí)根據(jù)病情給了不影響

7、檢查的藥物）臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能 尿微量白蛋白，24小時(shí)尿蛋白定量口低鉀血癥者：測(cè) 24小時(shí)尿鉀；口測(cè)四肢血壓 胸部正側(cè)位 X線片、心電圖、超聲 心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血 壓、眼底檢查口維持血壓相對(duì)平穩(wěn) 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口 一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）口控制性氧療（根據(jù)病情）口心電圖監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）口降壓治療（必要時(shí)根據(jù)病情給予不影 響檢查的藥物）口根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：口對(duì)癥治療口異常指標(biāo)復(fù)查口根據(jù)病情及醫(yī)院條件，選擇雙腎、腎 上腺、腎動(dòng)脈B超或CT檢查、睡眠呼吸 監(jiān)

8、測(cè)、主動(dòng)脈 CT/磁共振；腎丫照相加 卡托普利試驗(yàn)，血、尿皮質(zhì)醇，血、尿 兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物，血漿腎素、醛 固酮測(cè)定等請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃口靜脈取血、用約指導(dǎo)口進(jìn)行健康宣教口協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助 檢查口觀察患者一般情況及病情變化 口觀察療效及藥物反應(yīng)口疾病相關(guān)健康教育變異口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師查房口評(píng)估治療效果 確定出院日期及出院后治療方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄口完成出院小結(jié)口向患者交待出院后注意事項(xiàng)口預(yù)約復(fù)診日期重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口基本同前口根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：口 根據(jù)需要，復(fù)查后關(guān)項(xiàng)目出院醫(yī)囑：口出院帶藥 口門(mén)診隨診主要 護(hù)理 工作口觀察患者一般情況口觀察療