繼發(fā)性高血壓年發(fā)布最新版臨床路徑講課教案

1、繼發(fā)性高血壓臨床路徑（ 2017 年版）一、繼發(fā)性高血壓臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為高血壓（ICD:10-I10xx02 ）或難治性高血壓（ ICD:10-I10xx14 ） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國高血壓防治指南2010 年修訂版， 中國高血壓基層管理指南（2014 年修訂版）（三）進入路徑標準。（ 1） 發(fā)病年齡小于30 歲應警惕繼發(fā)性高血壓可能；（2）血壓升高的幅度大，通常A 180/110mmHg（ 3） 血壓難以控制，使用三聯(lián)降壓藥（包括利尿劑）觀察 1個月的情況下，非同日3次測量診室血壓SB2 160mmHgffi（或）DBa100mmHg或動態(tài)血壓平均血壓SB

2、2 140mm Hg和（或）DBP 90 mm Hg;（ 4） 常用的降壓藥物效果不佳；（ 5） 血壓波動幅度較大；（ 6） 表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓發(fā)作，尤其是伴有頭痛、面色蒼白、心悸和大汗者；（ 7） 堅持服藥血壓控制良好基礎上血壓突然變得難以控制；8） 兩側(cè)上肢血壓不對稱或下肢血壓低于上肢者；9） 體格檢查可聞及腹部腎動脈雜音； 10） 10）自發(fā)性低鉀血癥，尤其是嚴重的頑固性低鉀血癥，且在排除利尿劑、腹瀉、 進食差等原因后常規(guī)補鉀效果不佳； 11） 服用ACEI/ARB后血清肌酊明顯升高；（12） 與左心功能不匹配的發(fā)作性肺水腫，尤其是夜間發(fā)作多見；（13） 單側(cè)腎臟萎縮或高血壓并兩腎大小不

3、對稱；（14） 高血壓伴有特殊體貌特征，如向心性肥胖、滿月臉、痤瘡等；（四）標準住院日。10-14 天（五）住院期間的檢查項目。1. 必需的檢查項目（ 1）分計日夜尿量（ 2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（3）肝功能、腎功能、eGFR或肌酊清除率、電解質(zhì)、 血糖、血脂、甲狀腺功能（ 4）尿微量白蛋白，24 小時尿蛋白定量（ 5）低鉀血癥者：測24 小時尿鉀；（ 6）測四肢血壓（ 7）胸部正側(cè)位X 線片、心電圖、超聲心動圖、動態(tài)血壓、眼底檢查2. 根據(jù)患者病情進行的檢查項目（1）雙腎、腎上腺、腎動脈 CT檢查（首選）或 B超、 腎動脈造影（ 2） 睡眠呼吸監(jiān)測（有可疑睡眠呼吸暫停者）、 24 小時心電

4、圖、24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測1. ）血沉、C反應蛋白、血、尿兒茶酚胺，血、尿節(jié)腎上腺素、芐去甲腎上腺素（ 4）血皮質(zhì)醇節(jié)律、尿游離皮質(zhì)醇（ 5）血漿腎素、醛固酮2. ）主動脈CT/磁共振3. ）腎Y照相加卡托普利試驗4. 8）性激素5. 9）基因檢測（六）治療方案的選擇。根據(jù)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版） （ 2015） 、中國庫欣病診治專家共識（2015） ，原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識（2016） ， 嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識（2016） ， 大動脈炎診斷及治療指南（2011 ） ， 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議（2010） 。6. 根據(jù)

5、不同繼發(fā)性高血壓病因選擇治療方案。7. 一般治療1) 注意飲食2) 適當鍛煉3) 控制體重4) 戒煙限酒5) 心理平衡8. 降壓藥物治療9. 介入及手術治療(七)由院標準。癥狀相對穩(wěn)定，確定長期治療方案。(八)變異及原因分析。繼發(fā)性高血壓一般病情比較復雜，疑診患者需要比較多的檢查確定類型，臨床路徑的變異較多。1存在并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，延長住院時間。2病情嚴重，需要介入或手術治療者，歸入其他路徑。3伴有其他疾病，需要相關診斷治療。、繼發(fā)性高血壓臨床路徑表單適用對象：第一診斷為高血壓（ICD:10-I10xx02 ）或難治性高血壓（ICD:10-I10xx14 ）患者姓名性另IJ年齡

6、門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標準住院日10-14 天時間住院第1 -3天住院期間診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口進行病情初步評估，病情嚴重程度分級上級醫(yī)師查房口決定診治方案口開化驗單及檢查單口完成病歷書寫口請相關科室會診協(xié)助治療上級醫(yī)師查房口 評估輔助檢查的結(jié)果口根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理 可能發(fā)生的并發(fā)癥口觀察藥物療效及不良反應口指導進一步介入或手術治療口住院醫(yī)師書寫病程記錄口請相關科室會診協(xié)助治療，必要時 轉(zhuǎn)科行進一步治療。重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 心內(nèi)科護理常規(guī)口 一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 分計日夜尿量口心電圖監(jiān)測（必要時）口降壓治療（必要時根據(jù)病情給了不影響

7、檢查的藥物）臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反應蛋白、甲狀腺功能 尿微量白蛋白，24小時尿蛋白定量口低鉀血癥者：測 24小時尿鉀；口測四肢血壓 胸部正側(cè)位 X線片、心電圖、超聲 心動圖、24小時動態(tài)心電圖、動態(tài)血 壓、眼底檢查口維持血壓相對平穩(wěn) 請相關科室會診協(xié)助治療長期醫(yī)囑：心內(nèi)科護理常規(guī)口 一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）口控制性氧療（根據(jù)病情）口心電圖監(jiān)測（必要時）口降壓治療（必要時根據(jù)病情給予不影 響檢查的藥物）口根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：口對癥治療口異常指標復查口根據(jù)病情及醫(yī)院條件，選擇雙腎、腎 上腺、腎動脈B超或CT檢查、睡眠呼吸 監(jiān)

8、測、主動脈 CT/磁共振；腎丫照相加 卡托普利試驗，血、尿皮質(zhì)醇，血、尿 兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物，血漿腎素、醛 固酮測定等請相關科室會診協(xié)助治療護理 工作介紹病房環(huán)境、設施和設備口入院護理評估、護理計劃口靜脈取血、用約指導口進行健康宣教口協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助 檢查口觀察患者一般情況及病情變化 口觀察療效及藥物反應口疾病相關健康教育變異口無口有，原因：口無口有，原因：護士 簽名醫(yī)師 簽名時間出院前1-3天出院日主要 診療 工作上級醫(yī)師查房口評估治療效果 確定出院日期及出院后治療方案口完成上級醫(yī)師查房紀錄口完成出院小結(jié)口向患者交待出院后注意事項口預約復診日期重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口基本同前口根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：口 根據(jù)需要，復查后關項目出院醫(yī)囑：口出院帶藥 口門診隨診主要 護理 工作口觀察患者一般情況口觀察療