骨的惡性纖維組織細(xì)胞瘤診治分析

1、    骨的惡性纖維組織細(xì)胞瘤診治分析              作者：千建榮李建民謝飛彬楊志平李昕【摘要】  目的探討骨的惡性纖維組織細(xì)胞瘤的臨床特點、診斷及治療方法。方法回顧性分析52例骨的惡性纖維組織細(xì)胞瘤患者的臨床資料，包括發(fā)病部位、術(shù)前影像學(xué)檢查、穿刺活檢、腫瘤外科分期、治療方法以及隨訪結(jié)果等。結(jié)果52例患者腫瘤位于膝關(guān)節(jié)周圍32例、肩關(guān)節(jié)周圍14例、股骨近端3例，跟骨、腰椎、髂骨各1例。術(shù)前常規(guī)行X線片、

2、CT及MRI，并行穿刺活檢。根據(jù)Enneking腫瘤外科分期，20例屬于A期，32例屬于B期。所有病例除1例保守治療外，其余均行手術(shù)治療，以保肢術(shù)為主，保肢率74.5（3851），同時進行術(shù)前、術(shù)后化療及術(shù)后放療。36例患者經(jīng)過長期隨訪，隨訪率69.2（3652），其中局部復(fù)發(fā)9例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例，5年生存率61.1（2236）。結(jié)論術(shù)前穿刺活檢結(jié)合影像學(xué)檢查對惡性纖維組織細(xì)胞瘤的診斷有很大幫助，治療以保肢手術(shù)為主，術(shù)前、術(shù)后化療以及術(shù)后放療可以防止腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤的徹底切除是骨的惡性纖維組織細(xì)胞瘤治愈的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】  骨的惡性纖維組織細(xì)胞瘤保肢術(shù)放療化療Diagnosis and

3、 treatment of malignant fibrous histiocytoma of bone    Abstract：ObjectiveTo approach the clinical characteristic,diagnosis and method of treatment of malignant fibrous histiocytoma of bone.MethodThe clinical data of 52 patients of malignant fibrous histiocytoma of bone were analyzed

4、retrospectively,including sites of tumor,preoperative imageology,puncturing biopsy,surgical staging of tumor,methods of treatment,results of followup,and so on.ResultIn all 52 cases of malignant fibrous bistiocytoma of bone,32 cases were in periphery of knee joint,14 cases in periphery of shoulder j

5、oint,3 cases in the proximal femur,1 case in calcaneus,1 case in lumbar and 1 case in ilium.The preoperative imageelogy and puncturing biopsy were made as usual.There were 20 cases in staging of A and 32 cases in in staging of B according to Ennekings surgical staging of tumor.All cases were perform

6、ed operation except of 1 case.The operation were made salvage limb mosfly and the ratio of limb salvage was 74.5 %（38/51）.The preoperative and postoperative chemotherapy and radiotherapy were performed at the same time.Thirtysix of all cases were in longtime followup and the ratio of followup was 69

7、.2%（36/52）.Nine cases were recurred in the region,6 cases had distant metastasis and survival rate of 5 years was 61.1%（22/36）.ConclusionPreoperative puncturing biopsy and imageology can help the diagnosis of malignant fibrous histiocytoma of bone.Surgery is the primary method and radiotherapy and c

8、hemotherapy can prevent the recurrence of the tumor.The resection of the tumor thorough is the key point of healing of malignant fibrous histiocytoma of bone.    Key words：malignant fibrous histiocytoma of bone;  limb salvage operation;  radiotherapy;  chemotherapy惡性纖維組

9、織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma,MFH）又稱惡性纖維黃色瘤（malignant fibrous xanthoma）、纖維黃色瘤（fibroxanthoma），是原發(fā)于軟組織或骨的惡性腫瘤，主要由組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成。1964年Obrien等首先報道MFH，1972年Feldman等首次報道原發(fā)于骨的BMFH（bone MFH）。一般認(rèn)為原發(fā)于骨和軟組織的MFH，其組織結(jié)構(gòu)基本相似。但軟組織性者易被誤診、漏診，骨性者又易被誤診為骨肉瘤，其診斷主要根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及病理診斷。本文就本院19952005年10年間52例經(jīng)病理證實為骨的惡性纖維組織細(xì)胞瘤的臨床

10、資料作回顧性分析，以提高本病的診斷率，并探討其治療方法。    1  資料與方法    1.1  一般資料    本組52例，男33例，女19例；年齡最大75歲，最小12歲，平均年齡48.7歲。病史3個月5年，平均病史6.8個月。    本組中BMFH主要以局部疼痛、腫脹及腫塊為主訴，主要發(fā)生于膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)周圍（分別32例和14例，約占88），股骨近端3例，跟骨、腰椎、髂骨各1例。術(shù)前行X線片52例，CT 49例，MRI 48例。X線及CT以溶骨性骨質(zhì)破

11、壞為主，常伴有軟組織包塊，MRI清楚的顯示腫瘤侵犯的范圍（圖14）。  圖1、2患者，女，52歲，左脛骨BMFH。術(shù)前X線片及CT示脛骨斑片樣、蟲蝕狀骨破壞，周圍由硬化邊緣（略） 圖3、4MRI示腫瘤侵犯的范圍、軟組織包塊及周圍比鄰的關(guān)系（略）   本組病例中術(shù)前應(yīng)用取芯式穿刺活檢42例，確診為惡性纖維組織細(xì)胞瘤13例，懷疑惡性纖維組織細(xì)胞瘤18例，穿刺陽性率73.8，未確定診斷者術(shù)中常規(guī)行冰凍快速病理。    1.2  腫瘤分期及治療方法    本組病例有32例屬于Enne

12、king腫瘤外科分期的B期，其中19例行保肢術(shù)，余13例截肢。20例屬于A期，19例行保肢術(shù)，1例腰椎椎體腫瘤雖屬于A期，但因全身情況較差行保守治療，總的保肢率74.5（3851）。    手術(shù)方法包括：瘤段骨骨殼滅活回植內(nèi)固定術(shù)、定制假體置換術(shù)、大塊瘤骨切除異體骨或自體骨移植術(shù)和截肢術(shù)等。    其他治療：術(shù)前及術(shù)后常規(guī)行化療，特殊部位（如肩胛骨腫瘤及腓骨近段腫瘤的大塊瘤骨切除）及部分B期術(shù)后行局部放療。本組中有1例髂骨腫瘤患者術(shù)前還進行了介入治療，栓塞供瘤血管，并局部注射甲胺喋呤。    保肢術(shù)在本組

13、的早期（19952000年）病例中主要行瘤段骨骨殼滅活回植內(nèi)固定術(shù)，并且局部應(yīng)用甲胺喋啶（MTX）或者應(yīng)用含MTX的骨水泥。而2000年以后，主要采用定制假體置換術(shù)。對于腓骨近段的MFH，行大段瘤骨切除而保留肢體也是一種手術(shù)方法，本組位于腓骨近段5例，其中3例行瘤骨切除，術(shù)后除行化療外，皆進行放療，余2例行膝上截肢。本組位于肩胛BMFH 4例，3例行整個肩胛骨切除，而保留上肢，1例因腫瘤侵犯臂叢及鎖骨下血管，而行肩胸截肢術(shù)。本組僅有1例骨盆腫瘤，位于髂骨翼，屬于Type型，術(shù)前進行局部血管栓塞，行髂骨大部切除后瘤骨骨殼切除后回植，術(shù)后行化療，局部放療。    術(shù)前

14、化療者45例，余病例因肝腎功能等全身因素的影響未能行術(shù)前化療或者未完成術(shù)前化療，所有病例皆行術(shù)后化療，術(shù)前及術(shù)后化療方案均采用順鉑（120 mgm2）加表阿霉素（60 mgm2）。對于B期保肢術(shù)的患者及部分A期的患者術(shù)后采用分割放療，劑量6065 Gy的治療。    2  結(jié)果    2.1  隨訪結(jié)果    52例病例中36例患者進行長期隨訪，時間896個月，平均36.8個月，長期隨訪率69.2（3652）。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)的9例，復(fù)發(fā)率17.3（952），其中瘤骨滅活再植術(shù)

15、后復(fù)發(fā)3例，2例再次手術(shù)行截肢，1例行定制假體置換；2例假體旁復(fù)發(fā)，骨質(zhì)破壞且有軟組織包塊，均行截肢；4例軟組織復(fù)發(fā)，其中1例同時伴有肺轉(zhuǎn)移。所有復(fù)發(fā)病例加大化療劑量并局部行放療。6例患者術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，3例術(shù)后半年臨近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年內(nèi)全部死亡。9例術(shù)后3年內(nèi)死亡。12年生存率100，3年生存率75（2736），5年生存率61.1（2236）。    2.2  保肢術(shù)后Enneking功能評分    36例長期隨訪的病例中，行保肢手術(shù)的有28例（共38例），評分：1426分，平均21分。其中大于等于23分17例，15

16、22分7例，小于15分4例，其中瘤段骨滅活回植術(shù)保肢術(shù)后3例，假體置換術(shù)后1例，總優(yōu)良率為86（圖5、6）。    3  討論    惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histocytoma，MFH）是一種起源于原始間葉細(xì)胞的肉瘤，一般由組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞共同組成。骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histocytoma of bone，簡稱BMFH）多為原發(fā)，亦可繼發(fā)于畸形性骨炎、骨梗死、多發(fā)性骨軟骨瘤等，其發(fā)病率低，在原發(fā)性骨腫瘤中約占1.9，在惡性骨腫瘤中約占4.0，好發(fā)

17、于中年以上，5060歲多見，男略多于女，比例約為321。    3.1  BMFH診斷    本病臨床表現(xiàn)無特異性癥狀，影像學(xué)具有良、惡性多種征象，影像學(xué)表現(xiàn)特征少，在診斷上必須強調(diào)臨床、病理、影像學(xué)密切結(jié)合，主要依靠病理學(xué)診斷。 圖5、6患者，男，56歲，左脛骨BMFH定制假體置換術(shù)后正側(cè)位X線片（略）   BMFH好發(fā)部位以長骨干骺端為最多，其中在膝關(guān)節(jié)兩端的股骨與脛骨最常見，其他依次為肱骨、腓骨、脊椎、肋骨、髂骨、橈骨、肩胛骨等。病程長短不一，短至1個月，長至20年，多數(shù)在1年以內(nèi)。主要以

18、局部疼痛、腫脹及腫塊為主訴，3848可發(fā)生病理性骨折，累及脊椎者可導(dǎo)致癱瘓。對懷疑為MFH者，術(shù)前行腫物穿刺活檢檢查有助于診斷。    本組病例中術(shù)前采用取芯式穿刺活檢術(shù)，本方法簡單、安全，適合骨性等實質(zhì)性腫瘤的病理取材，成功的運用于42例患者，確診為惡性纖維組織細(xì)胞瘤為15例，懷疑惡性纖維組織細(xì)胞瘤18例，穿刺陽性率73.8。但穿刺活檢時要注意以下幾點：（1）穿刺點的選擇主要依據(jù)手術(shù)入路并且兼顧骨質(zhì)破壞的薄弱處，必要時應(yīng)在C型臂X線機透視下進行。（2）盡量避開重要血管及神經(jīng)進行穿刺。（3）應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行，防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移。   

19、; BMFH由于缺乏特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，故不能根據(jù)術(shù)前X線片、CT、MRI明確診斷，但影像學(xué)檢查可以幫助診斷，并且對確定手術(shù)方案有很大幫助。根據(jù)本組資料，作者總結(jié)BMFH影像學(xué)表現(xiàn)：（1）X線表現(xiàn)：BMFH的X線表現(xiàn)多種多樣，特征性少。以蟲噬狀、斑片狀或大片狀溶骨性破壞為主，邊界不清，少數(shù)可有邊緣硬化，常伴有軟組織腫塊，骨膜反應(yīng)無或輕微，這是BMFH的重要特點。（2）CT表現(xiàn)：更清楚地顯示骨質(zhì)破壞和軟組織腫塊，骨質(zhì)破壞同X線，少數(shù)病灶為囊狀或膨脹性，內(nèi)有粗條索狀及網(wǎng)格狀嵴，并見邊緣硬化，類似良性病變，骨膜反應(yīng)少見。（3）MRI表現(xiàn)：BMFH的MRI表現(xiàn)缺乏特異性，但其對腫瘤髓內(nèi)侵犯、周圍邊界可清

20、楚顯示，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，還可顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以及判斷腫瘤術(shù)后改變與術(shù)后復(fù)發(fā)等方面優(yōu)于X線及CT。    病理學(xué)檢查是診斷BMFH的主要依據(jù)，直接決定本病的診斷。由于BMFH的組織來源尚未明確，給病理診斷帶來了很大困難。有報道認(rèn)為BMFH表現(xiàn)了由骨間充質(zhì)細(xì)胞向纖維源性細(xì)胞表型和組織細(xì)胞表型的多種分化潛能2，有一定的吞噬活性和明顯異型、多形性，容易造成誤診。但近年來，隨著免疫組織化學(xué)技術(shù)和電鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使作者對BMFH有了新的認(rèn)識，也給了作者新的診斷方法。如BMFH腫瘤細(xì)胞均表達vimentin，并不同程度的表達了lysozyme、AAT、AACT、C

21、D68和Mac387，部分表達actin、desmin3，這些有助于提高對BMFH的病理學(xué)診斷。    3.2  BMFH的鑒別診斷    （1）溶骨性骨肉瘤：常見于青少年，病程短，疼痛明顯，骨皮質(zhì)破壞嚴(yán)重，骨膜反應(yīng)多而顯著，并有腫瘤新生骨，AKP升高；（2）尤文氏肉瘤：發(fā)病年齡小，臨床癥狀明顯，常有發(fā)熱及白細(xì)胞升高，多見于長骨骨干，常有篩眼樣骨質(zhì)破壞，可出現(xiàn)骨質(zhì)硬化和骨髓腔膨大，可見廣泛蔥皮樣骨膜反應(yīng)；（3）骨巨細(xì)胞瘤：多見于青壯年，病變多從骨端開始，呈偏心性分房狀膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界清晰，皮質(zhì)菲薄，無骨膜反應(yīng)，無軟組織腫

22、塊；（4）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：常在中年以后發(fā)病，有原發(fā)腫瘤病史，常多發(fā)，多見于脊椎、扁骨、股骨上段，膝關(guān)節(jié)以下很少累及，以溶骨型常見，發(fā)生于長骨者多在骨干或鄰近的干骺端，一般無骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊。BMFH最后確診依賴于組織病理學(xué)檢查。    3.3  BMFH治療    BMFH的治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，要獲得理想的效果則取決于治療的正確性和徹底性。治療以手術(shù)為主，配合術(shù)前、術(shù)后化療及術(shù)后放療等綜合治療。（1）手術(shù)。手術(shù)的方法包括：四肢主要采用腫瘤切除加定制假體置換、截肢、腫瘤切除瘤骨骨殼滅活再植術(shù)、腫瘤切除自體骨移植或

23、異體骨移植術(shù)。手術(shù)切除范圍一般可根據(jù)術(shù)前組織學(xué)和影像學(xué)診斷作出估計，主要包括皮膚、皮下組織和距腫瘤邊緣23 cm的正常組織以及活檢或引流的傷口。本組手術(shù)切除范圍主要依據(jù)MRI，截骨平面為MRI所示腫瘤骨干側(cè)邊界外30 mm處4。手術(shù)方式的選擇：由于大多數(shù)的BMFH為高度惡性腫瘤，腫瘤分期為A和B期，保肢手術(shù)適用于A期和對化療敏感的B期腫瘤，病灶周圍大的神經(jīng)血管未受累，可在安全邊界完整切除且通過重建可以獲得較好的功能。本組病例19例A期，19例B期皆進行了保肢術(shù)。保肢術(shù)中由于早期假體設(shè)計本身存在的局限性，應(yīng)用較少，主要以腫瘤切除瘤骨骨殼滅活再植術(shù)、腫瘤切除自體骨移植或異體骨移植術(shù)為主。由于術(shù)后并

24、發(fā)癥主要集中在瘤段骨滅活回植術(shù)后，包括復(fù)發(fā)、骨不愈合等，但近些年隨著假體設(shè)計技術(shù)及理念的提高，應(yīng)用范圍大大擴大，逐漸成為保肢術(shù)的主流。本組病例主要采用腫瘤切除加定制假體置換和腫瘤切除瘤骨骨殼滅活再植術(shù)，腫瘤切除自體骨移植或異體骨移植術(shù)采用較少，可能與植骨的來源、腫瘤累及的部位及病例數(shù)較少有關(guān)。（2）輔助放療和化療。目前最常用的放療方式是術(shù)后針對腫瘤行外照射。常規(guī)采用分割放療，6065 Gy的中等劑量放射可以根除亞臨床病灶。而且作者發(fā)現(xiàn)本組16例術(shù)后放療的患者中僅有1例復(fù)發(fā)，2例轉(zhuǎn)移，也體現(xiàn)了BMFH的又一特性：對放療的敏感性。化療、特別是新輔助化療的應(yīng)用對惡性腫瘤的保肢治療提供了可靠的保障。B

25、acci等5用輔助化療加手術(shù)切除治療MFH患者12例，存活率為59，同期單用手術(shù)治療的18例只有1例存活，認(rèn)為化療不僅能控制微小的腫瘤病灶還能降低局部復(fù)發(fā)率。本組BMFH采用ADM+DDP化療方案（ADM：表阿霉素，DDP：順鉑），這一方案在骨肉瘤的化療中起到了很好的控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用，通過本組的隨訪結(jié)果可以看出本方案對BMFH同樣有一定的作用，本組病例的5年生存率達61.1（2236），與Bacci等所報道的相近，但本組中仍然有很高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，作者分析可能與化療的應(yīng)用時間、用藥劑量以及腫瘤本身的高度侵襲性等有關(guān)。    3.4  BMFH治療預(yù)后    腫瘤的組織學(xué)分級被認(rèn)為是與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存率相關(guān)的最重要的因素之一，腫瘤體積，位置的深淺也與其相關(guān)。而外科手術(shù)的徹底性與否，直接決定腫瘤的預(yù)后。本組隨訪病例中，發(fā)生的9例復(fù)發(fā)病例，分