脊髓損傷病例分析匯編

1、學(xué)習(xí) 好資料病例分析陳佳梅一、醫(yī)學(xué)信息指導(dǎo)老師：竺佳晟學(xué)生：1， 姓名：高 民族：漢基礎(chǔ)信息XX漢性別：男婚姻：已婚年齡： 59職業(yè)：工人家庭住址：浙江紹興市柯橋區(qū)柯巖街道文化程度：初中2， 醫(yī)學(xué)信息主訴：壓傷致腰部疼痛伴雙下肢無力2 月入院診斷：腰1 椎體骨折，雙下肢不全癱，左側(cè)肋骨骨折現(xiàn)病史：患者兩月前不慎被重物壓傷，當(dāng)時(shí)無法站立，左側(cè)胸部及腰背部疼痛，伴有雙下肢無力及感覺障礙，無嘔心嘔吐現(xiàn)象，無胸悶氣急及腹痛不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查示： “腰 1 椎體骨折，腰1 棘突骨折，左側(cè)多肋骨折”，予對(duì)癥處理，患者為進(jìn)一步手術(shù)治療來我院急診，急診擬“腰 1 椎體骨折，腰1 棘突骨折，雙下肢不全癱

2、，左側(cè)多肋骨折”收住入院，于2015 年 9 月28 日行“腰椎骨折后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后積極藥物對(duì)癥治療，病情恢復(fù)可，平穩(wěn)后進(jìn)入康復(fù)科，予運(yùn)動(dòng)療法，針灸等綜合康復(fù)治療改善患者功能，病情好轉(zhuǎn)后出院，先患者為進(jìn)一步康復(fù)治療，就診我科，門診以“康復(fù)治療，腰椎骨折術(shù)后”收入我科。既往史 :患者既往體健，無吸煙飲酒史，無高血壓，無糖尿病，無重大外科手術(shù)史。3，社會(huì)情況家庭：患者與妻子婚姻恩愛，育有一子一女，女兒已出嫁，小兒子單身，家庭幸福，兒女孝順。經(jīng)濟(jì)：患者是家長(zhǎng)主要?jiǎng)趧?dòng)力，年收入為10+萬，其余家庭成員收入尚可，為小康家庭。居?。夯颊咴诮B興當(dāng)?shù)赜腥龑痈咝?，有門檻，一樓地面為水泥，房間地面為

3、瓷磚。心理： 患者目前心里狀況可，但偶爾也會(huì)對(duì)病情有所擔(dān)憂，擔(dān)心自己走不了路會(huì)變成癱瘓從而影響他老婆?？祻?fù)意愿：可以重新走路并可以良好的控制大小便問題。二、康復(fù)評(píng)定上肢活動(dòng)良好，肌力尚 更多精品文檔1， 整體印象患者臥床憑借老婆推床進(jìn)入治療室，情緒良好，思維清晰語音表達(dá)良好。可，但因臥床2 月于上肢稍有萎縮。下肢活動(dòng)受限，肌肉萎縮明顯， 學(xué)習(xí)-好資料患者從電動(dòng)起肌力下降，右腿尤甚。患者轉(zhuǎn)移至電動(dòng)起立床需借助轉(zhuǎn)移板并在三人輔助下完成。 立床轉(zhuǎn)移到訓(xùn)練床也是同方法。2,感覺檢查1,淺感覺（感覺正常2分，感覺減弱1分，感覺消失 0分）神經(jīng)節(jié)段感覺檢查左右關(guān)鍵點(diǎn)針刺 針刺 輕刺輕刺1 L1 1 1 1

4、 L2T12與1/2間的1 1 1 1 L2中前大腿 部1 1 1 L3 1側(cè) 內(nèi)骨股 鐮1 1 L4 1 0 內(nèi)踝1 L5 0 1 1跖骨第3頸背側(cè)1 0 1 1 S1 足跟外側(cè)1 1 2 S2 2 胴窩1 1 S3 2 2 坐骨結(jié)節(jié) S45 1 1 1 肛門周圍1474949左右感覺得44（注：患者 C2-T12感覺正常，都得 2分）總分：輕觸覺93 （滿分112）、針刺覺96（滿分112）2,3, 深感覺上肢運(yùn)動(dòng)覺、軀體覺、震動(dòng)覺正常，下肢深感覺障礙。4,肌力評(píng)定：運(yùn)動(dòng)檢查關(guān)鍵肌群 MMT .左側(cè) 右側(cè) 右側(cè) 關(guān)鍵肌 左側(cè) 關(guān)鍵肌3 5 4 5 肱二頭肌 骼腰肌3 5 5 3股四頭肌伸腕

5、肌1 5 5 1脛前肌肱三頭肌1515中指深屈肌蹲長(zhǎng)伸肌更多精品文檔.學(xué)習(xí)-好資料1155小指外展肌腓腸肌關(guān)節(jié)活動(dòng)度，5右左ARMPROMPROMAROM魏屈曲伸展45 3065 3055 30 30 30外展內(nèi)收35 3540 3540 30 35 35外旋內(nèi)旋0 045 4545 0 45 0膝屈曲120135135 115踝伸直背屈0 50 150 0 0 0跖屈55050 0內(nèi)翻03535 0外翻0202505,肌張力評(píng)定雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力正常。6,平衡功能I初評(píng)體位患者因胴繩肌緊張，無法配長(zhǎng)坐位合檢查一級(jí)平衡（患者需雙手置于端坐位床上支撐）若獨(dú)自坐立可做5s7,協(xié)調(diào)功能雙

6、手輪替動(dòng)作可以完成跟一膝一脛動(dòng)作無法完成姿8體位初評(píng)長(zhǎng)坐位患者胴繩肌緊 張無法配合檢查。止面觀：頭正中，不能保持正視前方， 雙 頭向前屈，軀干屈曲后面觀：雙側(cè)肩胛骨水平端坐位肩水平， ,脊柱無側(cè)屈，手至于床上進(jìn)行支持 側(cè)面觀：更多精品文檔. 學(xué)習(xí)-好資料雙側(cè)骨盆對(duì)稱評(píng)定，ADL9100） barthel指數(shù)）總 40_分（滿分為（10 10大便轉(zhuǎn)移10 5 （偶爾會(huì)失禁）小便活；動(dòng)5修飾 5 5用廁 10 （無法獨(dú)自轉(zhuǎn)）5穿衣吃飯 10上樓梯洗澡（需個(gè)人幫助1515 （無法獨(dú)自坐輪椅 10 （需一半幫助10 （無法行走5 （完全依賴10,動(dòng)作分析動(dòng)作初評(píng)翻身患者目前骨 折內(nèi)固定術(shù) 后3個(gè)月 內(nèi)

7、，帶 有由仰臥位到長(zhǎng)臥位支撐動(dòng)作 由仰臥位到端坐位床到輪椅人幫忙支具需1患者胴繩肌 緊張，無法 完成長(zhǎng)臥位 支持不能將臀部 抬離床面不能獨(dú)自完 成，需要個(gè)人輔助2不能獨(dú)自完 成，需要個(gè)人輔助2，功能恢復(fù)分級(jí) 11級(jí)（損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌C不完全損傷，ASIA:脊髓損傷程度L1,力3級(jí)以下）三、主要問題 1）、身體功能與結(jié)構(gòu)損傷關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限患者雙下肢胴繩肌受限 使左側(cè)屈懿，165度，右 側(cè)屈 魏55度?；颊咦髠?cè)骼腰肌 4級(jí)，右側(cè)骼腰肌2,肌力 下降3級(jí)。左側(cè)內(nèi)收肌群右側(cè)為級(jí)。左側(cè)股級(jí)，4四頭 肌，胭 繩肌35級(jí)，右側(cè)內(nèi) 收肌群4級(jí)。膝 關(guān)節(jié) 一下 肌級(jí)。群為1以下淺深感覺減弱

8、。 3,感覺L1雙下肢胴繩肌受限，使直腿抬高受限。4,肌腱緊張2)活動(dòng)受限(1在胸部支具支持下翻身需12端坐位平人幫忙。衡不能維持，需要一個(gè)人幫忙。3患者胴繩肌緊張，無法完成長(zhǎng)坐位體位。4端坐位支持狀態(tài)臀部不能離開床位5床到輪椅的轉(zhuǎn)移需二人輔助下完成。6仰臥位到端坐位需二人輔助下完成。7患者無法完成 ADL中活動(dòng)、上下樓梯、轉(zhuǎn)移。8患者下肢運(yùn)動(dòng)功能部分喪失，不能獨(dú)自站立，獨(dú)自行走更多精品文檔. 學(xué)習(xí)-好資料(3)參與受限1 1,下肢運(yùn)動(dòng)功能部分受限，日常生活能力受限22, 不能回歸家庭四、治療目標(biāo)短期長(zhǎng)期級(jí)維持患者上肢5級(jí)肌力，下肢左側(cè)屈懿升為 患者左下肢屈魏、伸膝肌力為55級(jí)，伸膝為4級(jí)，踝

9、背伸2級(jí)；下肢左側(cè)屈踝背伸為3級(jí)。右側(cè)下肢屈魏、伸膝為級(jí)，伸膝4級(jí)，踝背伸2級(jí)雕為45級(jí)，踝背伸為3級(jí)。度，雙下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常患者懿關(guān)節(jié)左側(cè)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于50被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度大 于動(dòng)度大于40度， 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度大 于患者可以獨(dú)自 完成翻身85度；右側(cè)主動(dòng)關(guān)節(jié)活患者可以獨(dú)立完成床到輪椅的轉(zhuǎn)移患者可以在雙杠支撐下獨(dú)自站立5分鐘65度提高座位平衡能力（4）提高座位支撐能力 床到輪椅的轉(zhuǎn)移需一人輔助完成電動(dòng)起 立床上升角 度到度90能完成 獨(dú)自吃飯五，治療計(jì)劃短期長(zhǎng)期1,1,繼續(xù)雙下肢的肌力訓(xùn)練上肢進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)方向的綁沙袋抗阻訓(xùn)練2 ,雙下肢的被動(dòng)訓(xùn)練及持續(xù)的牽拉訓(xùn)練2,3 ,特別注意胴繩肌牽體

10、位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練下肢被動(dòng)活動(dòng)，拉訓(xùn)練4 ,電動(dòng)起立床訓(xùn)練后進(jìn)行站柜訓(xùn)練再進(jìn)行3,雙杠支撐練習(xí)下肢按肌力不同進(jìn)行抗重力或抗中等阻力訓(xùn)練，和直腿抬高牽伸胭繩肌訓(xùn)練4,端坐位平衡訓(xùn)練翻身坐起訓(xùn)練，5從仰臥位到側(cè)）（12）從仰臥位到半長(zhǎng)坐位 （臥位翻身訓(xùn)練，訓(xùn)練，剛開始要求患者盡6, Push-up量將臀部抬離床面，之后在落下時(shí)需 輔助。逐漸增加每次抬離床面的時(shí)間。床到輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，75電動(dòng)起立床后每次比之前上升，8度訓(xùn)1練，9ADL更多精品文檔. 學(xué)習(xí)-好資料六，討論患者診斷為L(zhǎng)1椎體骨折并前后植入內(nèi)固定后，L1椎體骨折，L1棘突骨折，雙下肢不全癱，左側(cè)多肋骨骨折。L1平面以下淺深感覺減退，雙下肢肌力下降，雙下肢屈雕關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。目前不能獨(dú)自完成翻身、仰臥位到端坐位、端坐位到輪椅、輪椅到床的體位轉(zhuǎn)移。ADL評(píng)定為40（滿分100）。并且座位平衡一級(jí)，立位平衡無法完成。我認(rèn)為患者為一個(gè)L1椎體的不完全損傷未來恢復(fù)前景好，可以在支具的少量幫助下可以實(shí)現(xiàn)步行。因此患者需在繼續(xù)服用營(yíng)