高血壓綜合防治實(shí)施方案

1、高血壓綜合防治實(shí)施方案隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化和人們的生活方式，飲食習(xí)慣及生存環(huán)境的改變，慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性病）已成為嚴(yán)重威脅人民群眾健康的主要疾病，降低慢性病發(fā)病率與死亡率，提高我市居民的健康水平和生活質(zhì)量，預(yù)防控制工作已刻不容緩。按照國家衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，切實(shí)加強(qiáng)全市慢性病預(yù)防控制工作，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。一、目的和目標(biāo)（一）目的1、全面了解并掌握全市轄區(qū)內(nèi)不同居住地、不同人群高血壓的發(fā)病情況、流行趨勢和相關(guān)危險因素，開展社區(qū)高血壓規(guī)范化防治工作，探索適合全市實(shí)際可行的防治策略，建立和健全高血壓防治服務(wù)體系及相關(guān)危險因素的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，為制定干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。2、通

2、過明確高血壓社區(qū)防治的具體措施，規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價值低廉、方便可及的高血壓、防治服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用上升的趨勢，評價防治效果。3、探索以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，采取社區(qū)人群教育、個體化患者管理和高危人群健康生活指導(dǎo)與干預(yù)為主要手段的高血壓防治措施，建立科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的高血壓防治體系。4、加強(qiáng)社區(qū)高血壓的三級預(yù)防工作，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低致病的危險因素，促進(jìn)早診早治，開展患者管理，控制高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。5、建立當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)管理評價，綜合醫(yī)院協(xié)助確診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)

3、構(gòu)隨訪管理的高血壓綜合防治模式。6、健全社區(qū)高血壓防治隊(duì)伍，規(guī)范綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員高血壓防治行為。加強(qiáng)能力建設(shè)，提高我市高血壓防治水平，預(yù)防和控制高血壓及其并發(fā)癥，提高社區(qū)高血壓患者生活質(zhì)量。（二）目標(biāo)1、加強(qiáng)社區(qū)健康教育，普及全人群高血壓的防治知識，提高人群的健康意識，控制行為危險因素。2、利用各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者，提高早診早治率。3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓患者的隨訪管理，提高患者規(guī)范管理率和控制率，提高患者自我管理的知識和技能，減少或延緩心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生。4、識別高血壓患者高危人群，針對其危險因素進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)，減少或延緩高血壓的發(fā)生。5、加強(qiáng)社區(qū)高血壓預(yù)防控制

4、能力的建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員高血壓的理論和技能，完善社區(qū)管理的模式。二、機(jī)構(gòu)與職責(zé)1、衛(wèi)生行政部門。領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)社區(qū)高血壓的防治工作，制定有效的政策，組織開展多部門合作，落實(shí)相關(guān)資源（人力、物力）等保障措施，將高血壓防治工作納入社區(qū)合作醫(yī)療的范疇。2、市疾病預(yù)防控制中心（1）負(fù)責(zé)本市高血壓社區(qū)綜合防治工作。根據(jù)全省計(jì)劃安排，制定本市年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施。（2）對縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。（3）負(fù)責(zé)全市社區(qū)高血壓防治工作的實(shí)施并進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估。（4）及時收集、整理、分析本市高血壓防治工作實(shí)施情況，研究防治策略，為制定相關(guān)政策提供依據(jù)。3、縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心（1）負(fù)責(zé)

5、本縣（區(qū)）高血壓社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計(jì)劃安排，制定本縣（區(qū)）年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施。（2）對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)。（3）掌握社區(qū)高血壓危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關(guān)部門進(jìn)行信息的溝通，制定或調(diào)整高血壓防治策略。（4）對轄區(qū)內(nèi)高血壓防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估。（5）收集、整理和分析本縣（區(qū)）高血壓防治工作實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過程中的具體問題。4、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院及社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)（1）掌握本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）高血壓分布的基本情況，根據(jù)縣（區(qū)）計(jì)劃安排，落實(shí)本社區(qū)高血壓防治的實(shí)施計(jì)劃。（2）開展社

6、區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制高血壓危險因素的知識和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普遍掌握高血壓防治知識，轉(zhuǎn)變對高血壓防治的態(tài)度及形成良好的行為習(xí)慣。（3）對35歲以上首診患者免費(fèi)測量血壓，對高血壓患者建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等多種方式檢出社區(qū)高血壓患者。落實(shí)社區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。（4）督促高血壓患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運(yùn)動等非藥物治療措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向患者預(yù)警，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。（5）早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者的危急和疑難情況，并及時轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進(jìn)行救治。5、綜合醫(yī)院（1）貫徹35歲以上人群首診測

7、血壓制度，為檢出的高血壓患者制定個體化的治療方案。（2）接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的急癥或疑難重癥患者的診療和救治，并將確診和病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)入社區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的社區(qū)管理。3、為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員提供技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)。4、與疾控中心和社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。三、方法與措施（一）方法1、主動監(jiān)測。 綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定期不定期組織健康檢查，對35歲以上的患者免費(fèi)測血壓，早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的患者。2、被動監(jiān)測。 綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在就診過程中，通過測血壓發(fā)現(xiàn)和確診患者。（二）措施1、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院及社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)對確診的高血壓患者及時建立社區(qū)患者管理卡（首頁附件1），縣（區(qū)

8、）疾控中心和有條件的社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立高血壓計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫。2、定期對確診的患者進(jìn)行隨訪并記錄（隨訪記錄卡附件2）。3、縣（區(qū)）疾控中心對計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫的資料每年危險分層量化評估（附件3），并提出干預(yù)措施。4、認(rèn)真了解患者與高危人群的生活習(xí)慣，以合理膳食、適量運(yùn)動、控制體重、戒煙、緩解精神壓力為主要內(nèi)容，幫助患者制定書面行為干預(yù)計(jì)劃，方便患者對照實(shí)施。5、通過健康教育，提高高危人群對高血壓患病的認(rèn)識，增強(qiáng)患者的健康信念，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣。四、隨訪和轉(zhuǎn)診（一）隨訪1、血壓動態(tài)情況。指導(dǎo)患者對血壓定期自我監(jiān)測和記錄或?yàn)榛颊邷y量和記錄血壓值，分析評價最近血壓控制情況。2、健康行為改變。記錄患者現(xiàn)有的

9、健康生活方式和危險因素，開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方，教會患者改變或消除行為危險因素的技能。3、藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療效果。對治療有效的患者督導(dǎo)堅(jiān)持用藥；對于效果不佳的患者督導(dǎo)到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。4、督促定期化驗(yàn)檢查：根據(jù)血壓情況分級管理，督促患者定期去醫(yī)院進(jìn)行心、腎功能檢查。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時，及時督促去醫(yī)院進(jìn)一步檢查。（二）轉(zhuǎn)診。要確?；颊叩陌踩陀行е委?，盡量減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最大限度地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生優(yōu)勢的原則。1、轉(zhuǎn)出：指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院，符合下列條件之一的患者，應(yīng)由社區(qū)轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行治療。（1

10、）初次就診懷疑高血壓，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能確診的患者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院確診。（2）在社區(qū)管理的高血壓患者，出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時填寫轉(zhuǎn)診單（附件4）轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院就診，如：經(jīng)過飲食和運(yùn)動治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需開始藥物治療；藥物治療23個月，降壓效果不滿意者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動很大，臨床處理困難者；出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥癥狀；出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；重度高血壓（收縮壓180mmHg/舒張壓110mmHg）患者；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良后果；高血壓危象，應(yīng)就近做好緊急處理，將血壓降至160/110mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低2025%

11、后盡快轉(zhuǎn)診；妊或哺乳期有高血壓的婦女；其它難以處理的情況。2、轉(zhuǎn)回：指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)。綜合醫(yī)院判斷符合下列情況的患者，填寫綜合醫(yī)院高血壓患者轉(zhuǎn)診單（附件5）轉(zhuǎn)回社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行長期隨訪和管理。（1）診斷明確；（2）治療方案確定；（3）血壓和伴隨臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。，五、督導(dǎo)和考核1、衛(wèi)生行政部門每年組織督導(dǎo)和考核工作，各級疾控中心具體實(shí)施。2、市疾控中心將高血壓防治納入對縣（區(qū)）疾控中心年度的常規(guī)考核，并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院作抽樣考核。3、督導(dǎo)和考核工作的內(nèi)容（1）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制定和履行職責(zé)情況，以及三者之間協(xié)調(diào)開展工作的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制情況，三者人員配備情況；（2）社區(qū)高血壓防治管理工作在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督和協(xié)調(diào)下，在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的組織管理下正常運(yùn)行的情況；（3）工作計(jì)劃、督導(dǎo)方案和質(zhì)量控制方案制定和實(shí)施情況；（4）工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度制訂和實(shí)施情況