腦卒中后焦慮障礙的高患病率

1、腦卒中后焦慮障礙的高患病率目的：以往的研究表明，卒中后焦慮是常見的、持續(xù)性臨床癥狀。我們的目的在于確定中風后患者焦慮的患病率是否高于普通人群、焦慮的癥狀是否不同。方法：本病例對照研究是在哥德堡瑞典進行的，腦卒中患者來自瑞典the Sahlgrenska University Hospital;對照組從當地人口健康研究中招募。我們有149名卒中幸存者（20個月后評估）和745名年齡、性別相匹配的一般人群。對所有受試者均要接受一個全面的精神科訪談，并根據DSM-III-R診斷標準對受試者進行焦慮和抑郁癥的評估。結果：卒中組明顯比對照組更可能患有焦慮癥（ GAD （27%VS8%恐懼癥（24%VS8

2、%和強 迫癥（9%VS2%多元回歸分析顯示：在卒中組，女性和抑郁都是焦慮障礙的重要獨立因素。 在癥狀方面，有焦慮癥（GAD的卒中幸存者比對照組 GAD患者更有可能存在營養(yǎng)障礙，但 在肌肉緊張或睡眠減少方面沒有顯著差異。結論：卒中后人群的焦慮癥患病率顯著高于一般人群，這不能歸咎于伴發(fā)高抑郁率。（Am JGeriatr Psychiatry2016 ; 24:154e160 ） 關鍵詞：腦卒中；焦慮；抑郁；患病率；病例對照研究患者許多方面如情緒、心情和行為等均會受到卒中的影響。1普遍性焦慮障礙（GAD是一種嚴重的心理和生理狀態(tài)。焦慮癥與威脅事件有關， 而卒中是再次卒中、永久性（機體）功能喪失、失去

3、獨立生活能力甚至死亡的一個威脅因素。2 1993的一項重要研究結果表明，對309例急性腦卒中患者連續(xù)觀察發(fā)現GAD勺患病率占27%（以DSM-III-R為診斷標準）。3縱向研究表明，卒中發(fā)病后5年GAD勺發(fā)病率仍然很高。4-6 近期一份包含44例卒中患者的 研究指出，如果采用臨床訪談的形式進行焦慮評估其患病率為18%而量表評估的患病率則為25% 7同時患病率也不會隨著時間的增加而下降：卒中后第 1個月患病率為20% 1-5 個月患病率為23% 6個月及其后患病率為 24%我們缺乏基線特征相似的非卒中人群焦慮癥的發(fā)病率。兩個比較重要的早期研究，其分別比較卒中后人群和正常人群的GAD陌生環(huán)境恐怖癥

4、的發(fā)病率，8、9結果發(fā)現發(fā)現兩組患病率間無顯著性差異。然而，這兩項研究基于DSMIII的焦慮診斷標準，其關于 GAD勺分類是剩余標準（即只有不符合其他任何障礙時才被診斷，如抑郁癥）。結果是GAD的發(fā)病率為2麻者更低，這就造成一個相當大的低彳t并嚴重制約組間差異。隨后GAD斷標準的顯著變化是推行DSM-III-R標準，在這里GAM再被認為是一個剩余類。腦卒中后焦慮癥患病 率的研究采用的就是新版的DSM標準，不過并沒有包括對照組。10、11同時，我們對卒中后焦慮的臨床癥狀還一知半解。一個孤立的研究聲稱，卒中后焦慮癥狀主要表現為一種“擔心狀態(tài)”（擔心、疲勞、精神緊張、睡眠延遲等），這種癥狀確實比對照

5、組患者常見，但是“情境性焦慮癥狀”（情境性焦慮、特定恐懼癥，焦慮障礙）和“緊張”（拉痛、肌肉緊張、煩躁不安）對照組比卒中后患者組更常見。了解問題的范圍是很重要的，因為卒中后焦慮會產生深遠的負面影響。卒中后焦慮不僅是生活質量差的獨立預測因素，12還可能是比卒中后抑郁更嚴重的影響因素。13焦慮可加重卒中后抑郁癥的嚴重程度并影響抑郁癥的預后。4,14,15 患有GAD勺卒中后3年的患者會較少參與社會交往，而日常生活活動方面其依賴性也更大。其他的研究也表明，卒中后 GADtl者的社會功能和獨立性受到嚴重限制，同時影響疾病恢復的程度和過程。16研究目的我們的目標是調查卒中患者20個月后其泛焦慮癥、 恐懼

6、癥和強迫癥的患病情況，并描述泛焦慮障礙的臨床癥狀。焦慮癥則根據DSM-III-R標準來進行診斷。我們將擁有相似年齡、 性別（基線特征相似）的普通人群作為對照組。我們假設，腦卒中組表現出焦慮障礙的患病 率高于對照組，即使是在調整混雜因素如抑郁癥之后。方法 參與者在這項研究中的卒中患者是從一項觀察卒中護理效果的自然研究中招募的。所有參加研究的急性卒中患者均入住 Sahlgrenska大學醫(yī)院，并得到急性卒中服務。 同時該醫(yī)院還對周 圍人群提供了二級和區(qū)域性護理。我們只收集70歲及其以上年齡的患者，這樣可以更密切地反映該年齡段人群的問題。17據2012年卒中風險的注冊數據顯示：瑞典的平均卒中年齡是7

7、5.6歲，其中70歲以上的老年人占80%然而，許多卒中試驗樣本人群的平均年齡都低 于70歲；具有以下情況的患者也會被排除在外（排除標準）：發(fā)病超過7天后入院；顱外或蛛網膜下腔出血、腦腫瘤、昏迷；特殊神經護理；居住在養(yǎng)老院；沒有可用的卒中床位。對 照組的受試者則是從哥德堡 -老年學和老年人口研究、女性健康研究中招募的，19、20其對哥德堡一般人群有一定的代表性。將相同的排除標準應用于腦卒中患者的對照組。對照組和卒中組使用相同的排除標準。 程序該研究獲得Sahlgrenska大學醫(yī)院和哥德堡大學倫理委員會批準。在他們的參與研究之 前，我們已經獲得所有參與者（或他們的監(jiān)護人）的書面知情同意書。研究過

8、程如上所述。 21、22卒中患者在發(fā)生卒中一年后得到我們的聯系。我們通過隨訪電話安排醫(yī)院預約。如 果病人不能（或拒絕）來醫(yī)院，我們則會對他們進行上門調查（N=15, 10%。這些措施的實行是為了盡量減少因中途退出造成的選擇偏差。每個病人的首次檢測均是由一名護士完成的（包括采集血液樣本、測量患者血壓、身高、體重等），然后轉交由神經科醫(yī)生負責（TL）,當然我們對每一位參與者的參與類型、方式、卒中部位等信息進行了遮盲處理。神經系統(tǒng)檢查包括半結構化精神病學診斷性訪談均采用綜合心理評定量表、23以及神經心理學測驗的標準嚴格進行。對于來自相似人群的對照組，我們也采用相同的評估工具。19、20結合心腦血管的

9、病史，我們同時評估了參與者合并癥風險和血管危險因素。對于卒中組，我們根據巴塞爾指數評估其卒中3日后的日常生活活動的獨立數據。24醫(yī)療數據的收集由一位不參與其他數據處理的醫(yī)師獨立完成。 結果措施GAD、強迫癥、恐懼癥的診斷是根據 DSM-III-R診斷標準（基于全面的精神病理學評定量 表和精神訪談）。一些關于 GAD恐懼癥和強迫癥診斷的分析我們總結為“焦慮癥”表現， 包括以下九項：1）內心緊張；2）睡眠減少；3）焦慮；4）肌肉緊張；5）肌張力（觀察）； 6）營養(yǎng)障礙；7）營養(yǎng)障礙（觀察）；8）坐立不安；9）激動的情緒。參與者的每個癥狀得 分在0 （癥狀不存在）和6 （癥狀最嚴重）之間。癥狀出現二

10、分類的界限值是2或者更高分。DSM-III-R標準也被用來診斷抑郁癥、心境惡劣障礙及沒有其他特殊情況的抑郁障礙，這些 診斷在該項研究中同樣被總結為“抑郁癥”。統(tǒng)計分析對于每一個卒中患者，我們有五個對應的相似的年齡和性別的人作為參考人群。該原理 是為了確保這兩個群體有可比的基線特征，而不是方便匹配的分析。使用的分析工具是 SPSS14.0版和STATA10版。在描述卒中和對照組之間焦慮癥發(fā)病率的差異方面，我們使用描述 性統(tǒng)計和比值比表示。如果數據缺失，我們會在計算患病率之前對數據進行調整。我們用多因素的二元邏輯回歸分析處理與焦慮癥相關的各種因素。在描述卒中組和對照組的癥狀差異時，我們會再次使用描

11、述性統(tǒng)計和比值比。 結果在最初的243名醫(yī)院腦卒中患者中，20個月后有149例患者繼續(xù)參與了該研究。那些 失去隨訪的患者里，有 77人死亡、17人無法進行檢查。17位不能進行檢查的患者中，有 1 位因為缺失住址信息無法取得聯系；其他16位則不愿意參與進一步的研究，原因包括：語言交流困難（N=4）、情緒低落（N=3）、精神問題（排除抑郁癥）（N=2）、健忘（N=2）和服喪 期（N=1）。平均隨訪時間=1.7年（標準差：0.4歲）；隨訪的149例腦卒中患者的平均年齡二81歲（標準差5.3歲）其中女性患者占 65%大多數卒中類型為缺血性卒中（93%）,只有8名患者為出血性卒中（5%, 3名患者沒有計

12、算機斷層掃描（CT）數據（2%）。對照組745 名參與者的平均年齡 =81歲（5.3歲），女性比例為65%卒中組心肌梗死病史比對照組常見（15%VS 9%）, “沉默”卒中史可經 CT掃描確診（13%與9%）,糖尿病病史的比例分別為13%和10%圖1。卒中和對照組焦慮障礙的患病率 （95%信區(qū)間顯示）。GAD泛焦慮癥；OCD強迫癥；PD恐懼癥。*P <0.001 （Wald C2,DF 1 ）o焦慮障礙的患病率卒中組三種障礙的患病率明顯高于對照組：恐懼癥（24%vs8%比彳1比OR : 3.44 , 95%可信區(qū)間CI : 2.17-5.46 , Wald X2=27.7 df=1 ,

13、Pv 0.001 ）;強迫癥（9% vs 2%; OR5.41 , 95%T信區(qū)間：2.52-11.62 , Wald X2=18.8 df=1 , Pv 0.001 ）和 GAD（27%vs8%OR=4.12, 95碗信區(qū)間：2.63-6.44 , Wald X2=38.6 df= 1 , Pv 0.001 ）。卒中組任何焦慮障礙的患病率也較高 （42%vs16%OR3.76 ,95%?T信區(qū)間：2.57-5.51 ,Wald X2=46.5 df=1 , Pv 0.001 ）,這些數據如圖1所示。其中有2個數據丟失：2名卒中患者的GADg：有進行評 估。為了確定卒中組較高的焦慮患病率是否會

14、造成更高層次的抑郁癥，我們把樣本分為有或沒有抑郁癥兩組。在有抑郁癥的小組人群中，卒中組和對照組 GAD （和）任何焦慮障礙的發(fā)病率是相同的；在沒有抑郁癥的小組人群中，卒中組焦慮癥的患病率顯著高于對照組。該結果已在表1中列出。多元回歸分析顯示，女性、任何抑郁障礙及在卒中組都與任何焦慮癥狀強烈獨立，但是年齡沒有顯著相關（詳見表2）。DcptvssedStroke= 5()Cuniparisini=依訃OH”,3 c 1PPD11 <13%)2.21.13-6.560.026OCD8 <1(>%)6 <7%)260OH5 T990.09GAD20 1皿)行 140%)KOI0

15、.50-2,0nj*Any aiixicty25(50%)44 <30粉1.00O.5O-2.OO1.00on-Stroke(x>m parisondep rosed(N = 99)(、=65FOK95% ( 1pPD21<21%)文)(8%)371-86-573OCD8(1%)弓2$1.7S-15 420.(M>3GAD20 <21%)X (4%)3.17-11.02<0,001Aiiy aiixictw37陰)7712%)4.502 Bl-7.20<0.001NuQ: 口： a)nfideive inttn cil; GAD: ytntrdlise

16、d anxiety di>c)r- der; OCI> twsive-conipulsive disorder; OR: <xi ds ratio (Wald 匯 test, df = 1); PD: ph<?bi< disorder.表1。卒中組和對照組焦慮障礙的患病率；抑郁狀態(tài)B*j.C.Wald又上JfpAge-0.0140.01ft0.70.4 14Sex1.05-a 22122.81<0.001Aliy dcprchsivc1.5620.21554.11<0JXHdi«)rdcrStrukt 酊，up-1.0930.2152641&

17、lt;0.001表2。多因素二元邏輯回歸模型，以任何焦慮障礙的影響因素為因變量焦慮癥的臨床癥狀在焦慮癥人群中，卒中患者比對照組白參與者更可能有營養(yǎng)障礙( OR 13.75 , 95%CI: 3.81-49.56 , Wald X2=16.1 df=1 , Pv 0.001 )但不易觀察到肌張力改變( OR 0.24,95%CI: 0.10-0.55 , Wald X2=11 df=1 , Pv 0.001 )或睡眠減少(OR0.26 ,95%CI:0.11-0.62 , Wald X2=9.4 df= 1 , P =0.002 )。卒中組有坐立不安的表現率較低( OR 0.20 , 95%CI

18、: 0.06-0.75 , Wald X2=5.8 df=1 , P =0.016 ),雖然這種差異在 Bonferroni 校正的多重比較下并沒有達到統(tǒng)計學意義(9檢驗，P值=0.006 )。數據如圖2所示。為了調查是否任何焦慮癥的發(fā)生都有一定的軀體因素，我們篩選出經診斷后排除GAD的參與者，比較卒中組和對照組的癥狀差異。結果表明排除GAD勺卒中組患者還是更有可能患有營養(yǎng)障礙(OR 10.66 ,95%CI: 6.49-17.50 , Wald X2=87.5 df=1 , Pv 0.001 ) o Bonferroni 校正后，沒有其他組間差異有顯著意義。除卒中組的營養(yǎng)障礙外，非GAD的參

19、與者中1/3以上的人沒有焦慮癥狀。 Mrok#Lontiul圖 2。腦卒中組和對照組參與者的 GA呢狀（95%CI）。Obs：觀察。* * * P< 0.001 , * * P< 0.01 , * *P<0.05 （Wald X2, df= 1）。合并癥無論是在卒中組還是在對照組中，心肌梗死或糖尿病病史與任何焦慮癥之間沒有顯著的聯系。腦卒中嚴重程度對于卒中組，卒中3日后我們就使用巴塞爾指數對日常生活的獨立性進行了量化。大多數患者被歸類為輕度（52%、中度占27%重度占21%在這個早期階段白獨立性水平與20月后GAD的相關性不是很強：輕度組GAD的患病比例為29%中度組為28%

20、而重度組為23%而任何焦慮障礙被診斷的比例分別為：輕度組48%中度組29噴口重度組41%討論我們的數據表明，卒中患者比基線情況相似的一般人群更容易出現焦慮障礙。焦慮的高負擔不僅僅在于GAD也有恐懼癥和強迫癥。這些研究結果不能在合并抑郁癥的樣本人群中 得到解釋。他們也不能簡單地歸因于卒中所引起的殘疾，因為卒中急性期即使日常生活活動的依賴性更大，但這種依賴性的大小與患焦慮癥的可能性之間沒有關聯性。在癥狀方面，患有GAD勺卒中組比患有GAD寸照組更可能有營養(yǎng)障礙的表現，但是肌張力（觀察）和睡眠減少兩方面癥狀的表現率更低。卒中后高營養(yǎng)障礙的表現在非GAD1同樣得到了證實，這表明：身體處理問題的過程中可

21、能受卒中的特殊影響。我們發(fā)現在20個月后的卒中幸存者中GAD患病率為27%這與一個卒中急性期大樣本試驗的發(fā)病率相近，3同樣也與已經報道的卒中1年（24%和2年（25%后GAM發(fā)病率相似。4這一 GADt病率大大高于一項以臨床訪談的形式診斷焦慮癥的薈萃分析結果（18%。7雖然對其他焦慮癥不太了解，但是我們發(fā)現卒中后恐懼癥的發(fā)病是幾乎和卒中后GADtl病率一樣高（24%。同樣，恐懼癥也帕斯社區(qū)卒中研究（the Perth Community Stroke Study）中被發(fā)現，其卒中組患病率為9%雖然這沒有明顯高于對照組的患病率（7%）。8在目前的研究中，雖然強迫癥的患病率沒有GAD<恐懼癥

22、一樣高，但也不是很罕見（9%）。該發(fā)現明顯有別于先前的研究（“強迫癥”癥狀在6個月或12個月后的任何患者中都沒有被觀察到）。許多卒中后焦慮患病率的研究的缺點是缺乏對照組的相關數據。我們的研究結果有有力的證據表明，卒中組 GAD恐懼癥和強迫癥的患病率普遍高于匹配后的對照組。這與之前的研究結果明顯相反，8、9此前報道中指出卒中組 GAD恐怖癥的患病率與對照組無顯著差 異。而造成這種前后研究差異的原因很可能是焦慮障礙診斷標準的不同（ DSM-III和DSM- III-R ）。卒中后焦慮障礙的患病率如此高很難讓人不產生質疑。有研究表明，患有焦慮癥的卒中幸存者的恢復能力、社會交往和日常生活的獨立性將會受

23、到更大的負面影響。4、15我們認為更應該把重點放在干預措施的療效上（如藥物、認知行為），以減少腦卒中后焦慮的發(fā)生率。目前，有幾個成熟的治療方案可供選擇。Cochrane系統(tǒng)評價表明，藥物治療可以降低腦卒中后焦慮水平，但樣本數量較少、有些試驗缺乏安慰劑對照組。25、26我們的研究結果表明，恐懼癥應該是聯合治療GAD勺一個重要靶點。從GA啦狀看，腦卒中患者比對照組更可能出現營養(yǎng)障礙（包括心悸、出汗、頭暈、口 干、胃部不適）。這可能只是反映了卒中患者的體質（非焦慮的卒中幸存者）比非焦慮的對 照組更可能出現營養(yǎng)障礙。臨床醫(yī)生應該意識到，在篩查焦慮性卒中患者時，營養(yǎng)障礙可能 不是一個情緒相關的特征性癥狀。在臨床訪談中，我們觀察到植物神經癥狀無明顯的組間差異，其評估的可見癥狀（包括過度換氣、出汗、臉紅、口干、瞳孔放大）。在GAD勺癥狀觀察中，只有2個顯著的癥狀差異，即卒中組肌肉緊張和睡眠減少程度較對照組低。以前的研究還發(fā)現，肌肉緊張和坐立不安的癥狀在對照組中更常見，9這是可能因為卒中對神經肌肉的控制效應。所以，GAD患者腦卒中組睡眠障礙明顯少于對照組的這一結果和我們之前所報 告的抑郁癥腦卒中患者睡眠障礙較對照組少見的結論相一致。27有趣的是，leppavuori etal.10發(fā)現失眠史更常見于