骨肉瘤大劑量化療的護(hù)理體會(huì)-曾

1、骨肉瘤患者大劑量化療的護(hù)理體會(huì)骨肉瘤是兒童及青壯年最常見的骨原發(fā)性惡性腫瘤,發(fā)病率約為每百萬(wàn)人口23 例1。 20世紀(jì)80 年代初,Rosen 利用骨肉瘤患者術(shù)前制定假肢等待的時(shí)間,在術(shù)前即開始應(yīng)用化療,逐漸形成了新輔助化療概念,從而為原發(fā)骨肉瘤患者的治療帶來(lái)了革命2。Bacci 等3報(bào)道采用系統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后化療輔助手段治療骨肉瘤,3年生存率由原來(lái)的20%提高至82%。因此,新輔助化療的概念得到廣泛的認(rèn)可,目前已成為骨肉瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)模式,它在改善患者長(zhǎng)期生存的同時(shí)增加了保肢手術(shù)的可能性。1化療方法新輔助化療:氨甲喋呤(MTX812g/m2靜脈滴注(6h,長(zhǎng)春新堿2mg靜脈滴注,輔助甲酰四氫葉酸鈣

2、(CF615mg肌肉注射6h/次,共1215次。(于MTX靜脈滴注結(jié)束后26h開始。阿霉素(ADM60mg/m2靜脈滴注(8h第89天。順鉑(DDP120mg/m2靜脈滴注第10天。異環(huán)磷酰胺3g/m2d。靜脈滴注(1h第1721天輔助美司那(Mesna600mg/m2靜脈滴注3次/d,(于IFO用藥后0、4、8h。6周為1周期,術(shù)前化療2周期后手術(shù),術(shù)后2周再化療3周期。2 一般護(hù)理2.1 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道約有40%80%的癌癥病人伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良4。臨床上使用的抗癌藥多數(shù)可引起胃腸道反應(yīng)?；煵∪说臓I(yíng)養(yǎng)需要:癌癥病人蛋白每日的需要量為115g/kg ,應(yīng)占總熱量的20%25%,化療病

3、人需增加蛋白質(zhì)至2g/kg 以上,碳水化合物每日需要量約350500g/kg ,維生素C每日1000u,維生素E 也要適當(dāng)補(bǔ)充4。在化療期間,除對(duì)癥使用抗嘔吐及促進(jìn)食欲的藥物外,應(yīng)特別注意病人的食欲,營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防較逆轉(zhuǎn)更容易。在化療前選用蛋類、乳類、禽類及豆制品等食物5,多食含維生素及碳水化合物的食物,對(duì)嘔吐劇烈者,可給予冰塊或果汁冰塊,鉑類化療藥可損害病人味覺,可出現(xiàn)口中金屬味,應(yīng)指導(dǎo)病人食入能緩和口中苦味和金屬味的滋味濃厚食物,如魚、海藻類食品。對(duì)惡心嘔吐者建議在化療前2h 內(nèi)避免進(jìn)食,治療后少量多餐,腹痛、腹瀉者應(yīng)食含鈉、鉀的食物,如香蕉、去脂肉湯,少食產(chǎn)氣食物,如豆類。2.2 便秘的

4、護(hù)理便秘是晚期腫瘤常見癥狀,如應(yīng)用麻醉止痛劑,使腸蠕動(dòng)受到抑制,某些化療藥物如長(zhǎng)春新堿的神經(jīng)毒性所致的腸麻痹。應(yīng)評(píng)估便秘的原因,定時(shí)入廁,膳食含有適量的纖維素,如3d無(wú)大便,可口服緩瀉劑,對(duì)于大便干硬,有便意者可外用開塞露,達(dá)到軟化糞便,刺激腸蠕動(dòng),一般在1530min 內(nèi)起效。5d 無(wú)大便者,可給予灌腸6。3 化療不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理3.1 骨髓抑制的護(hù)理化療過(guò)程中骨髓抑制常有發(fā)生,導(dǎo)致白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板3個(gè)系統(tǒng)發(fā)生造血障礙。機(jī)體處于易感染、貧血、出血傾向7。由于個(gè)體差異,中性粒細(xì)胞在110 109/L 以下時(shí),發(fā)生感染的幾率增高,容易發(fā)生肺炎及敗血癥等嚴(yán)重感染。對(duì)易感病人應(yīng)施行保護(hù)性隔

5、離,病房消毒應(yīng)每日2次,防止同室病友之間交叉感染。加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理,根據(jù)情況按時(shí)給予抗生素,血象低者給予升血針劑,如瑞血新連續(xù)3d皮下注射,臨床效果好。貧血時(shí)為減少氧耗,需少活動(dòng)。為改善貧血可輸入紅細(xì)胞,使血紅蛋白達(dá)8090g/L,有出血傾向,應(yīng)認(rèn)真觀察,發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀出血或鼻齒齦等異常癥狀要及時(shí)處理。3.2 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理嘔吐是將胃內(nèi)容物或部分小腸食物不自主經(jīng)賁門、食道逆流出口腔的一種復(fù)雜的反射動(dòng)作8。惡心嘔吐是化療最嚴(yán)重的副反應(yīng)之一,如沒(méi)有止吐治療,大約有60%80%的患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐,即使止吐治療,仍有40%60%的患者出現(xiàn)這種副反應(yīng),止吐治療的目的是來(lái)預(yù)防或者減少與化療有關(guān)的惡心嘔吐的

6、頻率和強(qiáng)度。恩丹西酮是一種高效低毒的5-羥色胺受體阻滯劑,從而阻斷惡性化釋放導(dǎo)致的嘔吐反射,其與地塞米松連用能顯著地增加順鉑止吐作療引起的5-HT3受體興奮,從而明顯預(yù)防用,樞丹可有效阻斷嘔吐反射中外周神經(jīng)元突觸前5-HT3化療引起的嘔吐,靜脈給予高濃度胃復(fù)安可控制嘔吐。654-2 能解除胃腸道痙攣改善微循環(huán)、控制胃腸蠕動(dòng),從而起到間接止吐作用。另外刺激足三里、內(nèi)關(guān)等穴位也可減輕胃腸不適的作用。治療前糾正病人不正確的認(rèn)識(shí)可減少恐懼和焦慮的產(chǎn)生。張師前指出,給予病人有關(guān)可能出現(xiàn)的治療副反應(yīng)及機(jī)體感受等信息,通過(guò)保證和解釋達(dá)到消除疑慮和錯(cuò)誤的概念,幫助病人樹立信心。保持環(huán)境的舒適9。請(qǐng)行為學(xué)專家進(jìn)

7、行心理治療,如系統(tǒng)脫敏療法使病人放松,還可以利用催眠,意念想象等方法抵消條件刺激。3.3 大劑量化療引起黏膜并發(fā)癥的護(hù)理大劑量化療可使腸道上皮細(xì)胞發(fā)生水腫、壞死、脫落等炎癥反應(yīng),從而刺激腸道蠕動(dòng)加快,引起腹瀉。嚴(yán)重腹瀉引起脫水,可危及生命10。因此在化療期間應(yīng)密切觀察病人是否發(fā)生腹瀉及腹瀉的程度,并根據(jù)情況補(bǔ)充水、電解質(zhì)保持酸堿平衡?？谇火つぱ资腔熯^(guò)程中極易出現(xiàn)的一種并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為口腔內(nèi)自發(fā)性劇烈燒灼痛。有許多患者表現(xiàn)為咽、食道、胃部的不適,以致不能吞咽食物。保持口腔健康,定期檢查,有牙齦炎、齲齒要及時(shí)治療?；煏r(shí),在靜脈推注化療藥物的同時(shí)給于口腔冷卻,使口腔內(nèi)血管收縮,減少抗癌藥到達(dá)口

8、腔黏膜的量可以降低口腔潰瘍的發(fā)生率11?？捎命S柏、五倍子、馬鞭草、兒茶、連翹、冰片加入400500ml 水煎成200300ml,裝無(wú)菌瓶備用,諸藥合用有較好的防治口腔炎作用12。若口腔合并感染,可用生理鹽水40ml 加慶大霉素8萬(wàn)單位、地塞米松5mg 霧化吸入,必要時(shí)加吸氧,可促進(jìn)黏膜愈合13?？谇幻訝€、疼痛無(wú)法進(jìn)食者,可在進(jìn)食前用普魯卡因含漱或地卡因噴灑局部麻醉,減輕疼痛后進(jìn)食14。如發(fā)生口腔潰瘍可用生理鹽水漱口,采用卵黃油涂抹15。3.4 化療藥物的外滲及處理靜脈安全使用計(jì)劃:穿刺部位應(yīng)由遠(yuǎn)而近避開大血管或做過(guò)放射治療的肢體,有不適或疼痛即使沒(méi)有外滲的跡象,也應(yīng)停止藥物注入,按抗癌藥外滲予

9、以處理。強(qiáng)刺激藥物給藥過(guò)程中,必須在床旁監(jiān)護(hù)直至藥物輸入體內(nèi)。滲漏的處理:外周靜脈輸注外滲處理程序,根據(jù)需要在原位保留針頭,在嚴(yán)密無(wú)菌操作下接一注射器進(jìn)行多方向穿插作強(qiáng)有力抽吸,盡量吸出局部外滲的殘液。通知醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)一步處理,使用稀釋劑或解毒劑,冰敷局部,局部普魯卡因加地塞米松封閉16,用硫酸鎂濕敷,直至腫痛消失。如皮膚破潰,可按燒傷療法護(hù)理,局部涂以濕潤(rùn)燒傷膏17,必要時(shí)按換藥處理。減輕局部不適的方法:外周靜脈滴注強(qiáng)刺激化療藥,可致不同程度靜脈炎。臨床上使用馬鈴薯薄片敷在靜脈走行處,數(shù)小時(shí)后原發(fā)紅處?kù)o脈逐漸恢復(fù)正常,外周靜脈施以血管冰敷可有效減輕疼痛,保護(hù)靜脈,減少靜脈炎的發(fā)生18。另外用大

10、黃、玄參、天花粉、丹參等組成復(fù)合方劑外搽可預(yù)防化療病人靜脈炎的發(fā)生19。4 疼痛的護(hù)理4.1疼痛是腫瘤病人最常見的痛苦之一,癌癥疼痛的控制已經(jīng)成為世界性的問(wèn)題20。疼痛的評(píng)估疼痛是一種主觀感覺,不是客觀體征。護(hù)士應(yīng)評(píng)估疼痛并將其傳達(dá)給醫(yī)生,報(bào)告疼痛治療的效果,對(duì)治療方案提出建議。病人的自訴也被認(rèn)為是最好的研究指標(biāo),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受病人的訴求,給予適當(dāng)?shù)奶幹谩?.2 止痛原則實(shí)行世界衛(wèi)生組織的三級(jí)止痛原則,口服途徑便于患者長(zhǎng)期服藥。中重度疼痛應(yīng)用嗎啡口服可達(dá)到98%的療效。按時(shí)給藥、按階梯給藥,用藥個(gè)體化。在化療方面,由于新化療方法的不斷增加,伴隨護(hù)理問(wèn)題不斷擴(kuò)展。為提高患者的生命質(zhì)量,我們要從不

11、同患者的個(gè)體、精神方面,社會(huì)發(fā)展的不同階段等進(jìn)一步研究探討。參考文獻(xiàn):1 Skinner HB. Current Dignosis and trentment in orthopeadics M . New York :MCGraw-Hi l l , 2000. 272-289.2 Rosen G. Preoperative chemot herapy for osteogenic sarcoma :selection of postoperative adjuvant chemot herapy based on t herespense of primary tumor to preope

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