診斷學(xué)肺和胸膜評(píng)估教案及講稿

1、課程名稱部（系）教研室 教師姓名 職 稱 授課對(duì)象 授課時(shí)間南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院教案診斷學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系內(nèi)科學(xué)教研室劉旭東副教授2010級(jí)臨床專業(yè)本科班2012年9月至2013年1月南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院說(shuō)明一、教案基本內(nèi)容1、首頁(yè)：包括教師姓名、課程名稱、學(xué)時(shí)、授課題目、授課時(shí)間、教學(xué)主要內(nèi)容、目的與要求、重點(diǎn)與難點(diǎn)、媒體與教具。2、續(xù)頁(yè)：包括教學(xué)內(nèi)容與方法以及時(shí)間安排，即教學(xué)詳細(xì)內(nèi)容、講述方法和策略、教學(xué)過(guò)程、圖表、媒體和教具的運(yùn)用、主要專業(yè)外語(yǔ)詞匯、各講述部分的具體時(shí)間安排等。3、尾頁(yè)：包括課堂設(shè)問(wèn)、復(fù)習(xí)思考題與作業(yè)題、教學(xué)實(shí)施情況及分析。二、教案書(shū)寫(xiě)要求1、以教學(xué)大綱和教材為依據(jù)，以一個(gè)教學(xué)

2、單元為基本單位填寫(xiě)。2、明確教學(xué)目的與要求。3、突出重點(diǎn)，明確難點(diǎn)。4、圖表規(guī)范、簡(jiǎn)潔。5、書(shū)寫(xiě)工整，層次清楚，項(xiàng)目齊全，詳略得當(dāng)。6、如因篇幅原因需對(duì)表格進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)當(dāng)以“整頁(yè)設(shè)計(jì)”為原則。三、教材及主要參考書(shū)（請(qǐng)寫(xiě)出）教材:診斷學(xué)，陳文彬，潘祥林主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第七版四、教研室（科室）主任意見(jiàn)同意授課教研室（科室）主任簽名：陳麗2012年2月1日南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院教案教師姓名劉旭東課程名稱診斷學(xué)學(xué)時(shí)_二學(xué)時(shí)授課題目肺和胸膜授課時(shí)間2012年9月，第_9_周主要內(nèi)容：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率和深度，呼吸節(jié)律。觸診：胸廓擴(kuò)張度，語(yǔ)音震顫，胸膜摩擦感。叩診：叩診方法，胸部叩診

3、音的類型，正常胸部叩診音，肺界叩診，異常胸部叩診音，聽(tīng)診：正常呼吸音包括支氣管呼吸音，肺泡呼吸音，支氣管肺泡呼吸音，異常呼吸音包括異常肺泡呼吸音， 異常支氣管呼吸音，異常支氣管肺泡呼吸音。啰音包括干啰音，濕羅音。目的與要求：掌握視診，叩診，觸診和聽(tīng)診的內(nèi)容。熟悉叩診的手法，聽(tīng)診方法，各種呼吸音的鑒別。 了解干濕性啰音的發(fā)生機(jī)制，方法和臨床意義。重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)：視診，叩診，觸診和聽(tīng)診的內(nèi)容。難點(diǎn)：干濕性啰音的發(fā)生機(jī)制，方法，聽(tīng)診特點(diǎn)和臨床意義。媒體與教具：C A I多媒體教學(xué)系統(tǒng)、掛圖、教鞭。（首頁(yè)）5分鐘1 。分鐘1 。分鐘1 5分鐘1 5分鐘1 5分鐘5分鐘2分鐘2。分鐘南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分

4、院教案教 學(xué) 內(nèi) 容 與 方 法時(shí)間分配視診：一：呼吸運(yùn)動(dòng)：1 .胸式呼吸增強(qiáng)或減弱，2 .呼吸困難吸氣性呼吸困難；上呼吸道阻塞，三凹征呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞。見(jiàn)于支氣管哮喘或阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難：廣泛肺部病變，呼吸面積減少。二：呼吸頻率和深度，呼吸過(guò)緩：呼吸頻率低于1 2次 /分鐘，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓，麻醉或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量.呼吸過(guò)速：呼吸頻率超過(guò)2 4次 /分鐘，見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)，發(fā)熱，貧血，甲亢及心肺功能不全. 呼吸深度變化：呼吸淺快；呼吸深快三：呼吸節(jié)律：正常靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律基本是均勻而整齊的.異常發(fā)現(xiàn)：呼吸節(jié)律異常改變潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變的深快，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸

5、暫停.間停呼吸：表現(xiàn)為規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始規(guī)則呼吸，周而復(fù)始.嘆息樣呼吸：一段正常呼吸中插入一次深大呼吸.觸診一：胸廓擴(kuò)張度：兩側(cè)胸廓呈對(duì)稱性張縮.一側(cè)降低見(jiàn)與該側(cè)大量胸腔積液，氣胸，胸膜肥厚.雙側(cè)降低見(jiàn)于雙側(cè)胸膜增厚，肺氣腫，雙側(cè)胸膜炎.二：語(yǔ)音震顫1 .形成機(jī)制；聲波沿氣管支氣管及肺泡傳到胸壁引起共鳴震動(dòng)，可用手觸及.2 .檢查方法：3 .生理變異：強(qiáng)度受發(fā)音強(qiáng)弱，音調(diào)高低，胸壁厚度以及支氣管之胸壁距離等因素的影響.4 .異常發(fā)現(xiàn)：語(yǔ)音震顫增強(qiáng)：肺組織實(shí)變，靠近胸壁的大空腔及周?chē)醒仔越?rùn).語(yǔ)音震顫減弱或消失：肺泡含氣量增多，支氣管阻塞，大量胸腔積液或氣胸.嚴(yán)重胸膜增厚

6、 粘連，胸壁皮下氣腫.三：胸膜摩擦感：正常時(shí)胸膜臟層和壁層之間滑潤(rùn)，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)不產(chǎn)生摩擦感.叩診：一：叩診方法：間接叩診法：直接叩診法：主要用于檢查大面積病變.二：胸部叩診音的類型：清音：見(jiàn)于正常含氣的肺部.過(guò)清音：見(jiàn)于肺氣腫.鼓音：正常人可在左胸下側(cè)方可的.濁音：正常人肝臟或心臟被肺覆蓋的部分可得濁音.實(shí)音：見(jiàn)于不含氣的實(shí)質(zhì)性器官.三：正常胸部叩診音：四：肺界叩診肺前界肺下界：與鎖骨中線，腋中線和肩胛線上分別為第六，第八和第十肋間隙.肺下界移動(dòng)范圍：正常6- 8厘米；肺下界移動(dòng)范圍變小：肺組織彈性消失；肺組織萎縮，肺組織炎癥和水腫，大量胸腔積液.五：異常胸部叩診音：濁音或?qū)嵰簦哼^(guò)清音；鼓音；

7、聽(tīng)診：一：正常呼吸音：1 .支氣管呼吸音：正常人在喉部，胸骨上窩，背部第六，七頸椎，及第一二胸椎附近可聞及.2 .支氣管肺泡呼吸音：正常人與胸骨兩側(cè)第一二肋間，肩胛間區(qū)第三四胸椎水平及肺尖前后可聞及.3 .肺泡呼吸音：二：異常呼吸音；1 .異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失：肺泡呼吸音增強(qiáng)呼氣音延長(zhǎng)：呼吸音粗糙2 .異常支氣管呼吸音：3 .異常支氣管肺泡呼吸音三：?jiǎn)? .干啰音形成機(jī)制：聽(tīng)診特點(diǎn)分類：鼾音，哨笛音.臨床意義2 .濕羅音形成機(jī)制聽(tīng)診特點(diǎn)臨床意義：四：語(yǔ)音共振：5分鐘1。分鐘1。分鐘1 。分鐘5分鐘五：胸膜摩擦音1。分鐘1。分鐘3分鐘（續(xù)頁(yè)）南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院教案課堂設(shè)問(wèn)：呼吸

8、運(yùn)動(dòng)是如何產(chǎn)生的?課后復(fù)習(xí)思考題及作業(yè)題：?jiǎn)舻穆?tīng)診特點(diǎn)，臨床意義? 呼吸音包括那些內(nèi)容？教學(xué)實(shí)施情況及分析（此項(xiàng)內(nèi)容在課程結(jié)束后填寫(xiě)）:學(xué)生通過(guò)多媒體圖片對(duì)教學(xué)內(nèi)容印象更深刻。教學(xué)實(shí)施成功。（尾頁(yè)）南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院講稿肺與胸膜視診呼吸運(yùn)動(dòng)? 通過(guò)膈肌和肋間肌的活動(dòng)完成。吸氣時(shí)膈肌收縮隔下降，腹壁外隆，同時(shí)肋間肌收縮，肋骨前部 向上外方移動(dòng)，胸廓擴(kuò)張。? 呼氣時(shí)膈肌松弛，腹壁回縮，肋間肌放松，肋骨向下方移動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)類型? 胸式呼吸：以肋間肌為主的呼吸，女性以胸式呼吸為主。? 腹式呼吸：以膈肌運(yùn)動(dòng)為主的呼吸。成年男性和兒童以腹式呼吸為主? 疾病可使呼吸類型發(fā)生改變吸氣性呼吸困難? 鎖骨上窩，

9、胸骨上窩，及肋間隙向內(nèi)凹陷稱為三凹征”，表現(xiàn)為吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。? 常見(jiàn)于氣管阻塞，氣管異物呼氣性呼吸困難下呼吸道部分阻塞，氣流呼出不暢，呼氣費(fèi)力?；旌闲院粑щy? 廣泛肺部病變，呼吸面積減少，影響換氣功能時(shí)，吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。膈反常運(yùn)動(dòng)? 表現(xiàn)為吸氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，呼吸時(shí)腹部外凸呼吸頻率和深度? 正常成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次每分鐘。呼吸過(guò)速呼吸頻率超過(guò)24次每分鐘? 見(jiàn)于發(fā)熱，甲亢，心肺功能不足呼吸過(guò)緩? 呼吸頻率低于12次每分鐘。? 見(jiàn)于顱內(nèi)高壓，鎮(zhèn)靜藥過(guò)量正常 WVWVWVWWWV 呼吸過(guò)纏呼吸覆快呼吸深快m 4-15 正常與喬希的呼吸頻率深度改變? 呼吸淺快；見(jiàn)于肺

10、炎，胸膜炎，呼吸肌麻痹? 呼吸深快；糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥，劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)或瘠癥呼吸節(jié)律? 正常成人靜息狀態(tài)下呼吸均勻而整齊。? 呼吸節(jié)律改變多提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。潮式呼吸?又稱 Cheyne-Stokes 呼吸? 呼吸由淺慢逐漸變的深快，再由深快變的淺慢，隨之出現(xiàn)呼吸暫停，周而復(fù)始? 多見(jiàn)于腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓升高及某些中毒。間停呼吸? 又稱Biots呼吸，在規(guī)律呼吸中突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始規(guī)律呼吸.? 發(fā)生原因同潮式呼吸，但更嚴(yán)重.嘆息樣呼吸? 表現(xiàn)一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴有嘆息聲.? 多為功能性改變.? 見(jiàn)于神經(jīng)衰竭，精神緊張或抑郁癥.CZtiAy noStu田4一

11、 1 G ”小耍P洋的跳文觸診胸廓擴(kuò)張度? 一般在胸廓前下部呼吸運(yùn)動(dòng)最大的部位檢查.? 兩手置于胸廓前下部對(duì)稱部位，左右拇指沿肋緣上方指向劍突，余四指伸展置于兩側(cè)，囑病人作 深呼吸，比較兩手的動(dòng)度是否一致.單側(cè)擴(kuò)張度降低? 見(jiàn)于一側(cè)大量胸水，氣胸，胸膜增厚，肺不張，大葉性肺炎 雙側(cè)擴(kuò)張度降低?見(jiàn)于雙側(cè)胸膜增厚? 肺氣腫? 雙側(cè)胸膜炎觸覺(jué)語(yǔ)顫形成機(jī)制發(fā)出聲音時(shí)，聲波沿氣管支氣管及肺泡，傳到胸壁時(shí)所引起的共鳴震動(dòng)，用手掌可觸及評(píng)估方法? 評(píng)估者將雙手掌的尺側(cè)緣輕放在胸壁的對(duì)稱部位，囑被評(píng)估者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出”的長(zhǎng)音自上而下，先前胸后背部比較兩手掌感受的震顫.生理變異? 觸覺(jué)語(yǔ)顫受發(fā)音強(qiáng)弱，音調(diào)高

12、低，胸壁厚薄，以及支氣管與胸壁的距離差異等影響.? 與年齡.性別.體型，及部位有關(guān).? 成人男性和消瘦者較兒童女性肥胖者強(qiáng).? 前胸上部較下部強(qiáng)；? 右胸上部較左胸上部強(qiáng)觸覺(jué)語(yǔ)顫異常觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失? 肺泡含氣量增多? 支氣管阻塞? 大量胸腔積液或氣胸? 嚴(yán)重胸膜增厚? 胸壁皮下氣腫 觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)? 肺組織實(shí)變? 靠近胸壁的大空腔及周?chē)醒仔越?rùn)胸膜摩擦感? 胸膜炎早期和晚期，因纖維蛋白沉積與胸膜，使其變的粗糙，呼吸時(shí)臟壁層胸膜相互摩擦，觸診 時(shí)有皮革相互摩擦的感覺(jué).? 易在前胸的下前側(cè)觸及叩診叩診方法? 間接叩診：自上而下，先前胸，再側(cè)胸及背部進(jìn)行上下左右內(nèi)外對(duì)比，分析叩診音? 直接叩診：

13、主要用于大面積病變影響叩診音的因素? 胸壁組織增厚：使叩診音變濁? 胸廓骨骼支架的改變? 肺泡含氣量，張力，彈性的改變胸部叩診音的分類正常肺部叩診音? 清音? 其音響強(qiáng)弱和音調(diào)高低因肺泡含氣量胸壁厚薄以及鄰近器官的影響而有不同，肺界的叩診肺前界? 正常右肺前界在胸骨右緣位置? 左肺前界在胸骨旁線第4- 6肋間隙處，相當(dāng)于心臟絕對(duì)濁音界 肺下界? 正常平靜呼吸時(shí)肺下界位于鎖骨中線第6肋間隙,腋中線第8肋間隙，肩胛下角線第1 0肋間隙.? 正常肺下界因體型，發(fā)育情況不同而稍有差異.肺下界移動(dòng)范圍相當(dāng)于膈肌的移動(dòng)范圍? 先于平靜呼吸時(shí)在肩胛下角線上叩出肺下界，劃一標(biāo)記，然后分別在被評(píng)估者深吸氣和深呼

14、氣后,屏住呼吸，在同一條線自上而下叩出肺下界并作標(biāo)記.? 最高點(diǎn)和最低點(diǎn)的距離即肺下界移動(dòng)范圍? 正常6 8厘米肺下界移動(dòng)范圍縮?。? 肺組織彈性消失? 肺組織萎縮? 肺組織炎癥和水腫? 局部胸膜粘連大量胸腔積液和氣胸時(shí)，肺下界及其移動(dòng)范圍不能叩出異常肺部叩診音? 過(guò)清音：肺氣腫? 鼓音：空洞型肺結(jié)核，肺膿腫? 濁音或?qū)嵰簦阂?jiàn)于肺部含氣減少或有炎癥浸潤(rùn)滲出實(shí)變? 實(shí)音：大量胸腔積液或肺不張聽(tīng)診聽(tīng)診順序自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時(shí)兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行比較正常肺部呼吸音支氣管呼吸音? 肺泡呼吸音? 支氣管肺泡呼吸音支氣管呼吸音? 為吸入氣流經(jīng)聲門(mén)，氣管，主支氣管時(shí)形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌

15、后經(jīng)口腔呼吸發(fā)出的Ha”聲.? 該聲音吸氣相短，呼氣相長(zhǎng)，音響強(qiáng)而高調(diào).? 正常人可在喉部，胸骨上窩，背部6 , 7頸椎及第1, 2胸椎附近聽(tīng)到. 肺泡呼吸音? 吸氣時(shí)氣流由氣管經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張狀態(tài)，呼氣時(shí)又由緊 張變?yōu)樗沙?，肺泡的這種變化和氣流移動(dòng)形成的聲音為肺泡呼吸音.? 像上唇咬下齒發(fā)出的 F u ”聲.? 吸氣相長(zhǎng)，音響較大，呼吸相短.? 正常人除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布外，大部分肺部都可聽(tīng)到肺泡呼吸音.? 肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與和呼吸深淺，肺組織彈性大小，胸壁厚薄以及受檢者的年齡，性別有關(guān)。支氣管肺泡呼吸音點(diǎn)°呼吸音和肺泡呼吸音的特?

16、 正常人于胸骨兩側(cè)第 1, 2肋間，肩胛間區(qū)第 3, 4胸椎水平及肺尖前后都可聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸異常肺部呼吸音? 異常肺泡呼吸音? 異常支氣管呼吸音? 異常支氣管肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失? 胸廓活動(dòng)受限? 呼吸肌疾病? 上下呼吸道阻塞? 壓迫性肺膨脹不全? 腹部疾患影響膈下降肺泡呼吸音增強(qiáng)? 由于肺泡通氣功能增強(qiáng)，氣體流速加快，如：運(yùn)動(dòng)，發(fā)熱，貧血，代謝功能亢進(jìn)，或一側(cè)肺組織病變，使健側(cè)肺通氣量代償性增強(qiáng)。呼氣音延長(zhǎng)? 由于下呼吸道阻力增加，肺泡彈性回縮力減弱所致。? 慢支，支氣管哮喘呼吸音粗糙? 由于支氣管黏膜水腫或炎癥，使內(nèi)壁不光滑或狹窄，氣流通過(guò)不暢所致。異常支氣管呼

17、吸音? 在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽(tīng)到支氣管呼吸音。? 肺組織實(shí)變? 肺內(nèi)大空腔? 壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音? 在正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。? 由于肺實(shí)變區(qū)域與正常肺組織參雜或者肺實(shí)變區(qū)域被正常肺組織遮蓋所致。干羅音? 形成機(jī)制：由于氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道所發(fā)出的聲音病理基礎(chǔ)? 氣管支氣管炎癥使管壁黏膜充血、腫脹，分泌物增加，? 支氣管平滑肌收縮? 管腔內(nèi)異物，腫瘤或分泌物部分阻塞? 管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫聽(tīng)診特點(diǎn)? 吸氣呼氣均可聽(tīng)到，以呼氣時(shí)明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)? 強(qiáng)度性質(zhì)部位容易改變。分類? 低調(diào)干羅音稱為鼾音? 高調(diào)干羅音稱為哮鳴音臨床意義? 局限分布：支氣管內(nèi)膜結(jié)核? 廣泛分布：支氣管哮喘，心源性哮喘濕羅音? 形成機(jī)制：由于吸氣時(shí)氣流通過(guò)氣道內(nèi)的稀薄分泌物，形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音? 或由于小支氣管壁周?chē)蚍置谖镳ぶ蓍]，當(dāng)吸氣時(shí)突然重新充氣所產(chǎn)生爆裂音。病理基礎(chǔ)? 支氣管內(nèi)滲出液，痰液，血液，黏液，膿液聽(tīng)診特點(diǎn)? 多見(jiàn)于吸氣相，以吸氣末最清楚? 斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)? 部位較固定，性質(zhì)不易變化? 中小水泡音可同時(shí)存在? 咳嗽