醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn)交流材料

1、濮陽市第五人民醫(yī)院二O 年十月醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作 順利地有條不紊地進(jìn)行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。我院 自確定為醫(yī)保定點(diǎn)單位以來，不斷改進(jìn)工作機(jī)制，加強(qiáng)管理，完 善制度，以維護(hù)參保人員權(quán)益、保障參保者的切身利益為目標(biāo)， 創(chuàng)新工作思路，簡化辦事流程，提高服務(wù)水平，較好完成了與市 醫(yī)保辦簽訂的工作目標(biāo)，始終保持了較高的患者滿意度，受到了 醫(yī)保管理中心和廣大醫(yī)保患者好評。一、基本情況 市第五人民醫(yī)院是在 2003 年全國大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情 后，市委、市政府為落實(shí)國務(wù)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 精神，保障人民身體健康，促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展而規(guī)劃建設(shè)的 一所集醫(yī)

2、療科研、教學(xué)和預(yù)防于一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為整合全市衛(wèi) 生資源，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，將結(jié)核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴(kuò) 建為市第五人民醫(yī)院，同時(shí)掛濮陽市傳染病醫(yī)院和濮陽市結(jié)核病 防治所兩塊牌子，實(shí)行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結(jié)核病防 治所合并在一起，實(shí)現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢互補(bǔ)。醫(yī)院占地 103 畝， 開放床位 210 張，目前現(xiàn)有各類專業(yè)技術(shù)人員 220 人，其中高級職稱 23 人，中級職稱 63 人。醫(yī)院醫(yī)保科成立于 2006 年，現(xiàn)有工 作人員 5 人。二、主要做法（一）強(qiáng)化組織建設(shè)，完善領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。為了更好的為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)， 做好醫(yī)保管理工作，我院成立了“濮陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)保

3、科” ， 由一名副院長分管醫(yī)保工作，一名醫(yī)?？崎L具體管理，配備了四 名專職醫(yī)保經(jīng)辦人員，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，逐級負(fù)責(zé)，認(rèn)真做好參保 患者的醫(yī)療服務(wù)工作。隨著醫(yī)保工作的進(jìn)一步深入開展，我院也逐步完善了醫(yī)保管 理的軟硬件設(shè)施，為參保人員建設(shè)了專門的醫(yī)保服務(wù)窗口，設(shè)在 住院收費(fèi)處的對面，醫(yī)?？婆鋫淞巳_電腦、一臺復(fù)印機(jī)、一臺 傳真機(jī)和軟件管理系統(tǒng)，減少了患者問詢環(huán)節(jié)，方便了參保人員。 醫(yī)院不斷強(qiáng)化“以病人為中心”的理念，實(shí)行“無障礙”服務(wù)， 在病房內(nèi)為病人安裝了飲水機(jī)、空調(diào)、彩電等設(shè)施，免費(fèi)提供一 次性口杯及代步輪椅、針線包等物品，落實(shí)便民措施。同時(shí)醫(yī)院 還設(shè)立了患者投訴意見箱，主動接受參保人員的意見和建

4、議，不 斷地改善我院的診療服務(wù)和管理辦法。（二）制定醫(yī)保管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范診療行為。 為了加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在我院的就醫(yī)管 理，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定以及濮陽市城鎮(zhèn)職工（或居民） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則、濮陽市城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī) 療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制 定了濮陽市第五人民醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理實(shí)施細(xì)則 （試行）。實(shí)施細(xì)則從五個(gè)方面對醫(yī)?；颊咴\療過程進(jìn)行了全 方位的規(guī)范管理：一是加強(qiáng)門急診管理。 要求門診醫(yī)師在接診時(shí)應(yīng)首先詢問就 診人員是否參保以及參保類型，并嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥及 檢查規(guī)定，合理檢查、合理用藥，認(rèn)真完整記錄門診病歷；嚴(yán)

5、格 執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)范，嚴(yán)格掌握處方劑量。門診收費(fèi)員對 持醫(yī)?？ɑ颊咭J(rèn)真核對 IC 卡上的姓名及檢查申請單、 處方等繳 費(fèi)單據(jù)上的姓名是否相符，不符者一律拒絕刷卡。藥房嚴(yán)格把關(guān)， 對于不符合醫(yī)保管理規(guī)定的處方，拒絕發(fā)藥。通過強(qiáng)化三個(gè)環(huán)節(jié) 管理，有力保障了醫(yī)保 IC 卡的合理使用， 杜絕了冒名就醫(yī)和購藥， 保證了門診處方的規(guī)范管理。二是規(guī)范入院管理。 接診醫(yī)師對以符合入院標(biāo)準(zhǔn)需要住院治 療的參保人員，填寫住院登記表及住院證，并告知參保人員 帶齊登記表、住院證、身份證、醫(yī)?？ǖ结t(yī)保卡辦理入院登記手 續(xù)。醫(yī)?？乞?yàn)證證、卡是否一致，進(jìn)行確認(rèn)登記，并向參保人員 或其家屬發(fā)放濮陽市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保

6、職工住院須知，告知 我院的計(jì)費(fèi)方式及醫(yī)保政策，以免發(fā)生費(fèi)用的糾紛。三是強(qiáng)化住院診療過程管理。 參保人員進(jìn)入病區(qū)時(shí)， 護(hù)士長、 主管醫(yī)生認(rèn)真核查病人本人與其醫(yī)保病歷手冊、身份證照片 是否相符，并在住院通知上簽字確認(rèn)返還醫(yī)保科。醫(yī)保科確定每 周二、五為巡視病房時(shí)間，管理人員深入病區(qū)宣傳醫(yī)保政策，征 求病友意見，及時(shí)解決問題，并且查對有關(guān)情況。醫(yī)院規(guī)定如果 出現(xiàn)冒名頂替就醫(yī)者，病區(qū)和醫(yī)?？乒餐袚?dān)責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行合 理檢查、合理用藥有關(guān)規(guī)定，避免不必要的重復(fù)檢查，特殊情況 需做重復(fù)檢查的，需到醫(yī)保科審批，有效保證了大型設(shè)備檢查陽 性率達(dá)到 60%以上。參保人員的治療和用藥嚴(yán)格執(zhí)行基本藥品目 錄，需要超

7、范圍用藥及治療時(shí)，主管醫(yī)生需填寫濮陽市基本醫(yī) 療保險(xiǎn)參保人員特殊檢查治療用藥使用登記表，經(jīng)參保病人或 其家屬同意并簽名后方可使用。定期審查醫(yī)保病人病歷，要求主 管醫(yī)生書寫病歷要求真實(shí)、準(zhǔn)確，項(xiàng)目填寫清楚，醫(yī)囑清晰明確， 各項(xiàng)檢查合理科學(xué)，嚴(yán)格控制醫(yī)保病人住院費(fèi)用及藥品費(fèi)用占住 院總醫(yī)療費(fèi)用的比例。及時(shí)向參保人員提供一日清單、醫(yī)療費(fèi)用 結(jié)算清單等，并經(jīng)參保人員或其家屬簽字認(rèn)可。四是嚴(yán)格出院管理。 對符合出院條件的參保病人，按醫(yī)囑辦 理出院，對故意拖延時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用，從通知出院之日起， 停止醫(yī)保記賬，按自費(fèi)病人處理。嚴(yán)格規(guī)范參保病人出院帶藥， 規(guī)定只準(zhǔn)帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療的藥品，不得超量。

8、藥房嚴(yán)格 把關(guān)，發(fā)現(xiàn)出院帶藥超量的，拒絕發(fā)藥。五是積極防范醫(yī)療糾紛。醫(yī)院牢固樹立 “醫(yī)療安全優(yōu)先，兼 顧醫(yī)療費(fèi)用控制”的理念，加強(qiáng)參保人員醫(yī)療管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 護(hù)等核心管理制度，積極防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，杜絕違規(guī)行為。強(qiáng)化醫(yī) 患溝通， 醫(yī)務(wù)人員與參保人員在是否有必要進(jìn)行高值的診療項(xiàng)目、是否能出院等問題上有爭議時(shí)，醫(yī)院啟動院內(nèi)會診、上級醫(yī)師查 房等有效機(jī)制，逐步分散、弱化矛盾和解決矛盾。（三）成立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核組織，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制。為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民群眾對醫(yī)療的 需求，我院成立了醫(yī)療檢查考核小組，組長由院長擔(dān)任，副組長 是分管醫(yī)療的副院長、醫(yī)務(wù)科長，成員有院辦主任、護(hù)理部主任、

9、 感染辦主任、醫(yī)?？崎L。檢查考核小組每周不定期對全院醫(yī)療工 作進(jìn)行檢查、考核、評分、及時(shí)分析、評價(jià)、總結(jié)、反饋，對醫(yī) 療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進(jìn)意見，并對改進(jìn)結(jié)果追蹤復(fù)查，做好記錄，每月匯總發(fā)一期信息簡報(bào)在全院通報(bào)。并依此根 據(jù)醫(yī)院效益工資考核分配辦法進(jìn)行獎懲。并且定期分析總結(jié) 患者費(fèi)用數(shù)據(jù)，掌握費(fèi)用動態(tài)。按照醫(yī)保中心濮陽市社會醫(yī)療保險(xiǎn)“兩定”單位醫(yī)保數(shù)據(jù) 公示制度的管理要求，我院制定了醫(yī)保定期分析總結(jié)及信息 反饋制度。每月對住院人數(shù)、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、人均住 院天數(shù)、人均住院費(fèi)用等信息進(jìn)行匯總分析，通報(bào)醫(yī)保運(yùn)行情況， 并將分析報(bào)告反饋到院長、主管院長、各科室主任人手一份，確 保醫(yī)保信

10、息及時(shí)暢通，便于院領(lǐng)導(dǎo)及各科室及時(shí)了解醫(yī)保工作動 態(tài)，明確下一步的醫(yī)保管理控制重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)費(fèi)用控制，提 高管理水平，最大限度地發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效果。（四）分析醫(yī)保中心考核反饋意見，查找管理差距。濮陽市社會醫(yī)療保險(xiǎn)中心病歷審核制度規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)每月 10 日前將職工、 居民結(jié)算資料及結(jié)算申請報(bào)送至醫(yī)保中 心，每月 11 日至 24 日醫(yī)保中心集中審核病歷，對審核出違反規(guī) 定的醫(yī)療費(fèi)用，將書面通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照服務(wù)協(xié)議扣 除 2-5 倍的違約金，并將違規(guī)情況納入年終服務(wù)質(zhì)量考核。我院 領(lǐng)導(dǎo)對此項(xiàng)工作非常重視，要求醫(yī)?？坪歪t(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室針 對醫(yī)保中心的違規(guī)情況通知書認(rèn)真查找問題，

11、落實(shí)責(zé)任，明 確整改要求，嚴(yán)格獎懲措施，跟蹤落實(shí)整改。并在全院通報(bào)有關(guān) 情況，舉一反三，認(rèn)真探討存在的問題，分析查明問題形成原因， 不斷提高服務(wù)能力和管理水平，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，嚴(yán) 格醫(yī)保用藥及檢查規(guī)定，合理檢查、合理用藥，努力為參保人員 提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。（五）嚴(yán)格控制藥品購入售出關(guān)口，降低醫(yī)藥費(fèi)用。 為了進(jìn)一步規(guī)范我院合理用藥，切實(shí)維護(hù)人民群眾利益，確 保農(nóng)民群眾看病就醫(yī)的“救命錢”發(fā)揮最大效能，我院采取強(qiáng)有 力措施，嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用，努力減輕病人負(fù)擔(dān)。1. 嚴(yán)格藥品“購入”關(guān)。 從今年 2 月開始，在全市率先進(jìn)行 了藥品集中配送工作， 由中標(biāo)企業(yè)對我院應(yīng)用藥品進(jìn)行集中配

12、送， 使我院藥品管理工作由傳統(tǒng)的零散藥品供應(yīng)為中心的階段，轉(zhuǎn)變 為集中配送，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購效率，有效 遏制了醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)；嚴(yán)格實(shí)行廉潔從醫(yī)承諾制，院方 和醫(yī)藥供應(yīng)（配送）商、院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部和全體干部職工層層 簽定守法經(jīng)營和廉潔自律承諾書，嚴(yán)防醫(yī)藥供應(yīng)（配送）商各種 不正當(dāng)競爭和惡性促銷行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停止與醫(yī)院的一切經(jīng) 濟(jì)業(yè)務(wù)活動； 對違反承諾的醫(yī)院職工嚴(yán)格按照承諾依法依紀(jì)處理。2. 嚴(yán)格藥品“售出”關(guān)。 一是嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用、藥品比例。 從去年底開始，我院詳細(xì)制定了住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、藥品比 例等控制指標(biāo)，將上述指標(biāo)納入科室績效考核，與科室和醫(yī)務(wù)人 員績效工

13、資掛鉤，推行醫(yī)院藥品用量動態(tài)監(jiān)測，同時(shí)，對住院費(fèi) 用超過 1 萬元的重癥病人用藥情況建立豫警機(jī)制， 實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控。 每月對各類處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評，對藥品使用前幾名的藥品和科室 進(jìn)行排序，定期公示和通報(bào)有關(guān)情況，嚴(yán)格兌現(xiàn)獎懲措施，超一 罰一，按月考核兌現(xiàn)。二是嚴(yán)格執(zhí)行省、市規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)、新 農(nóng)合用藥和診療項(xiàng)目目錄，使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，必須 經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查項(xiàng)目的使 用。三是實(shí)行重點(diǎn)藥物臨床應(yīng)用控制報(bào)告制度， 制訂和印發(fā)了 關(guān) 于左氧氟沙星等四種藥品應(yīng)用管理的通知 ，對我院目前用量較大 的乳酸左氧氟沙星注射液、還原型谷胱甘肽注射液、注射用頭孢 唑肟鈉、甘草酸

14、二胺腸溶膠囊等四種藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行了嚴(yán)格 規(guī)定，必須使用者，需科室會診、主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。四 是醫(yī)院質(zhì)量考評小組每月深入各臨床科室開展合理用藥專項(xiàng)檢 查，建立醫(yī)院合理用藥考評機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院臨床藥物不合 理應(yīng)用處罰制度 。（六）積極宣傳醫(yī)保政策，提高服務(wù)水平。 為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費(fèi)” ，我院在門診 大廳及各病區(qū)公布了醫(yī)保就診流程圖，設(shè)置醫(yī)保病人住院須知展 板，讓參保病人對住院流程一目了然。并在大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī)， 負(fù)責(zé)給醫(yī)保病人提供政策咨詢服務(wù)。在門診大廳配置了電子顯示 屏，將收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格公布于眾，接受群從監(jiān)督。 全面推行住院病人費(fèi)用“一日清單制”

15、 ，對醫(yī)保帳目實(shí)行公開公示 制度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費(fèi)。加強(qiáng)院務(wù)公開，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。公布投訴流程，設(shè)立投 訴箱，編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料，開展?jié)M意度調(diào)查，為參保人 員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。醫(yī)院設(shè)專人對門診 和住院病人實(shí)行電話回訪，受到廣大參保人的好評，對病人提出 的建議、投訴或檢查問題及時(shí)調(diào)查、核實(shí)、處理并提供書面處理 結(jié)果。加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策、醫(yī)保管理協(xié)議、用藥目錄等知 識培訓(xùn)。每月召開一次醫(yī)保運(yùn)行情況通報(bào)討論會，每季度召開一 次醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保工作交流會，每半年召開一次全院職工醫(yī)保知識 培訓(xùn)會，不斷強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)保知識掌握水平。三、取得的成效 近年來

16、，我院緊緊圍繞醫(yī)保工作目標(biāo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)各項(xiàng)服 務(wù)承諾，通過強(qiáng)化內(nèi)部管理，增強(qiáng)服務(wù)能力，提升服務(wù)水平，較 好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。 2010 年，門急診接診 27049 ，住院 人次 2555 ，業(yè)務(wù)收入萬元。藥品收入較上年減少%，藥品占總收入比例控制在50%以內(nèi)，較上年下降 %。住院患者人均費(fèi)用較上年下降 %。今年上半年，門急診接診 15213 人次，較去年同 期增加 %，住院 1552 人次，較去年同期增加 14%，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入 936 萬元， 較去年同期增加 %，藥品占總收入比例控制在%。幾年來，共收治醫(yī)?；颊?例，總費(fèi)用 萬元，完滿完成了醫(yī)保工 作任務(wù)。一是嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)制度，充分保障了廣大患者的切身利益。 嚴(yán)格按照新農(nóng)合和職工醫(yī)保的報(bào)銷比例，及時(shí)兌現(xiàn)報(bào)銷款，有效 減輕了給廣大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，我院還對耐多藥結(jié)核病患 者提供了餐費(fèi)補(bǔ)助，針對經(jīng)濟(jì)困難的患者制定了一系列優(yōu)惠和減 免措施，在緩解群眾看病難、看病貴方面作出了自己