醫(yī)保工作經(jīng)驗交流材料

1、濮陽市第五人民醫(yī)院二O 年十月醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作 順利地有條不紊地進行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。我院 自確定為醫(yī)保定點單位以來，不斷改進工作機制，加強管理，完 善制度，以維護參保人員權(quán)益、保障參保者的切身利益為目標(biāo)， 創(chuàng)新工作思路，簡化辦事流程，提高服務(wù)水平，較好完成了與市 醫(yī)保辦簽訂的工作目標(biāo)，始終保持了較高的患者滿意度，受到了 醫(yī)保管理中心和廣大醫(yī)保患者好評。一、基本情況 市第五人民醫(yī)院是在 2003 年全國大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情 后，市委、市政府為落實國務(wù)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 精神，保障人民身體健康，促進我市經(jīng)濟社會發(fā)展而規(guī)劃建設(shè)的 一所集醫(yī)

2、療科研、教學(xué)和預(yù)防于一體的醫(yī)療機構(gòu)。為整合全市衛(wèi) 生資源，減少醫(yī)療資源的浪費，將結(jié)核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴 建為市第五人民醫(yī)院，同時掛濮陽市傳染病醫(yī)院和濮陽市結(jié)核病 防治所兩塊牌子，實行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結(jié)核病防 治所合并在一起，實現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢互補。醫(yī)院占地 103 畝， 開放床位 210 張，目前現(xiàn)有各類專業(yè)技術(shù)人員 220 人，其中高級職稱 23 人，中級職稱 63 人。醫(yī)院醫(yī)保科成立于 2006 年，現(xiàn)有工 作人員 5 人。二、主要做法（一）強化組織建設(shè)，完善領(lǐng)導(dǎo)機制。為了更好的為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)， 做好醫(yī)保管理工作，我院成立了“濮陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)保

3、科” ， 由一名副院長分管醫(yī)保工作，一名醫(yī)保科長具體管理，配備了四 名專職醫(yī)保經(jīng)辦人員，實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，逐級負(fù)責(zé)，認(rèn)真做好參保 患者的醫(yī)療服務(wù)工作。隨著醫(yī)保工作的進一步深入開展，我院也逐步完善了醫(yī)保管 理的軟硬件設(shè)施，為參保人員建設(shè)了專門的醫(yī)保服務(wù)窗口，設(shè)在 住院收費處的對面，醫(yī)?？婆鋫淞巳_電腦、一臺復(fù)印機、一臺 傳真機和軟件管理系統(tǒng)，減少了患者問詢環(huán)節(jié)，方便了參保人員。 醫(yī)院不斷強化“以病人為中心”的理念，實行“無障礙”服務(wù)， 在病房內(nèi)為病人安裝了飲水機、空調(diào)、彩電等設(shè)施，免費提供一 次性口杯及代步輪椅、針線包等物品，落實便民措施。同時醫(yī)院 還設(shè)立了患者投訴意見箱，主動接受參保人員的意見和建

4、議，不 斷地改善我院的診療服務(wù)和管理辦法。（二）制定醫(yī)保管理實施細(xì)則，規(guī)范診療行為。 為了加強對城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險在我院的就醫(yī)管 理，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定以及濮陽市城鎮(zhèn)職工（或居民） 基本醫(yī)療保險實施細(xì)則、濮陽市城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī) 療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法，結(jié)合我院的實際情況，制 定了濮陽市第五人民醫(yī)院基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理實施細(xì)則 （試行）。實施細(xì)則從五個方面對醫(yī)?；颊咴\療過程進行了全 方位的規(guī)范管理：一是加強門急診管理。 要求門診醫(yī)師在接診時應(yīng)首先詢問就 診人員是否參保以及參保類型，并嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥及 檢查規(guī)定，合理檢查、合理用藥，認(rèn)真完整記錄門診病歷；嚴(yán)

5、格 執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥規(guī)范，嚴(yán)格掌握處方劑量。門診收費員對 持醫(yī)?？ɑ颊咭J(rèn)真核對 IC 卡上的姓名及檢查申請單、 處方等繳 費單據(jù)上的姓名是否相符，不符者一律拒絕刷卡。藥房嚴(yán)格把關(guān)， 對于不符合醫(yī)保管理規(guī)定的處方，拒絕發(fā)藥。通過強化三個環(huán)節(jié) 管理，有力保障了醫(yī)保 IC 卡的合理使用， 杜絕了冒名就醫(yī)和購藥， 保證了門診處方的規(guī)范管理。二是規(guī)范入院管理。 接診醫(yī)師對以符合入院標(biāo)準(zhǔn)需要住院治 療的參保人員，填寫住院登記表及住院證，并告知參保人員 帶齊登記表、住院證、身份證、醫(yī)?？ǖ结t(yī)保卡辦理入院登記手 續(xù)。醫(yī)保科驗證證、卡是否一致，進行確認(rèn)登記，并向參保人員 或其家屬發(fā)放濮陽市社會醫(yī)療保險參保

6、職工住院須知，告知 我院的計費方式及醫(yī)保政策，以免發(fā)生費用的糾紛。三是強化住院診療過程管理。 參保人員進入病區(qū)時， 護士長、 主管醫(yī)生認(rèn)真核查病人本人與其醫(yī)保病歷手冊、身份證照片 是否相符，并在住院通知上簽字確認(rèn)返還醫(yī)?？啤ａt(yī)?？拼_定每 周二、五為巡視病房時間，管理人員深入病區(qū)宣傳醫(yī)保政策，征 求病友意見，及時解決問題，并且查對有關(guān)情況。醫(yī)院規(guī)定如果 出現(xiàn)冒名頂替就醫(yī)者，病區(qū)和醫(yī)?？乒餐袚?dān)責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行合 理檢查、合理用藥有關(guān)規(guī)定，避免不必要的重復(fù)檢查，特殊情況 需做重復(fù)檢查的，需到醫(yī)?？茖徟行ПＷC了大型設(shè)備檢查陽 性率達到 60%以上。參保人員的治療和用藥嚴(yán)格執(zhí)行基本藥品目 錄，需要超

7、范圍用藥及治療時，主管醫(yī)生需填寫濮陽市基本醫(yī) 療保險參保人員特殊檢查治療用藥使用登記表，經(jīng)參保病人或 其家屬同意并簽名后方可使用。定期審查醫(yī)保病人病歷，要求主 管醫(yī)生書寫病歷要求真實、準(zhǔn)確，項目填寫清楚，醫(yī)囑清晰明確， 各項檢查合理科學(xué)，嚴(yán)格控制醫(yī)保病人住院費用及藥品費用占住 院總醫(yī)療費用的比例。及時向參保人員提供一日清單、醫(yī)療費用 結(jié)算清單等，并經(jīng)參保人員或其家屬簽字認(rèn)可。四是嚴(yán)格出院管理。 對符合出院條件的參保病人，按醫(yī)囑辦 理出院，對故意拖延時間所增加的醫(yī)療費用，從通知出院之日起， 停止醫(yī)保記賬，按自費病人處理。嚴(yán)格規(guī)范參保病人出院帶藥， 規(guī)定只準(zhǔn)帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療的藥品，不得超量。

8、藥房嚴(yán)格 把關(guān)，發(fā)現(xiàn)出院帶藥超量的，拒絕發(fā)藥。五是積極防范醫(yī)療糾紛。醫(yī)院牢固樹立 “醫(yī)療安全優(yōu)先，兼 顧醫(yī)療費用控制”的理念，加強參保人員醫(yī)療管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 護等核心管理制度，積極防范醫(yī)療風(fēng)險，杜絕違規(guī)行為。強化醫(yī) 患溝通， 醫(yī)務(wù)人員與參保人員在是否有必要進行高值的診療項目、是否能出院等問題上有爭議時，醫(yī)院啟動院內(nèi)會診、上級醫(yī)師查 房等有效機制，逐步分散、弱化矛盾和解決矛盾。（三）成立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核組織，加強醫(yī)療質(zhì)量控制。為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民群眾對醫(yī)療的 需求，我院成立了醫(yī)療檢查考核小組，組長由院長擔(dān)任，副組長 是分管醫(yī)療的副院長、醫(yī)務(wù)科長，成員有院辦主任、護理部主任、

9、 感染辦主任、醫(yī)?？崎L。檢查考核小組每周不定期對全院醫(yī)療工 作進行檢查、考核、評分、及時分析、評價、總結(jié)、反饋，對醫(yī) 療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復(fù)查，做好記錄，每月匯總發(fā)一期信息簡報在全院通報。并依此根 據(jù)醫(yī)院效益工資考核分配辦法進行獎懲。并且定期分析總結(jié) 患者費用數(shù)據(jù)，掌握費用動態(tài)。按照醫(yī)保中心濮陽市社會醫(yī)療保險“兩定”單位醫(yī)保數(shù)據(jù) 公示制度的管理要求，我院制定了醫(yī)保定期分析總結(jié)及信息 反饋制度。每月對住院人數(shù)、住院天數(shù)、住院總費用、人均住 院天數(shù)、人均住院費用等信息進行匯總分析，通報醫(yī)保運行情況， 并將分析報告反饋到院長、主管院長、各科室主任人手一份，確 保醫(yī)保信

10、息及時暢通，便于院領(lǐng)導(dǎo)及各科室及時了解醫(yī)保工作動 態(tài)，明確下一步的醫(yī)保管理控制重點，進一步加強費用控制，提 高管理水平，最大限度地發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效果。（四）分析醫(yī)保中心考核反饋意見，查找管理差距。濮陽市社會醫(yī)療保險中心病歷審核制度規(guī)定，定點醫(yī)療 機構(gòu)每月 10 日前將職工、 居民結(jié)算資料及結(jié)算申請報送至醫(yī)保中 心，每月 11 日至 24 日醫(yī)保中心集中審核病歷，對審核出違反規(guī) 定的醫(yī)療費用，將書面通知定點醫(yī)療機構(gòu)，按照服務(wù)協(xié)議扣 除 2-5 倍的違約金，并將違規(guī)情況納入年終服務(wù)質(zhì)量考核。我院 領(lǐng)導(dǎo)對此項工作非常重視，要求醫(yī)保科和醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室針 對醫(yī)保中心的違規(guī)情況通知書認(rèn)真查找問題，

11、落實責(zé)任，明 確整改要求，嚴(yán)格獎懲措施，跟蹤落實整改。并在全院通報有關(guān) 情況，舉一反三，認(rèn)真探討存在的問題，分析查明問題形成原因， 不斷提高服務(wù)能力和管理水平，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險政策，嚴(yán) 格醫(yī)保用藥及檢查規(guī)定，合理檢查、合理用藥，努力為參保人員 提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù)。（五）嚴(yán)格控制藥品購入售出關(guān)口，降低醫(yī)藥費用。 為了進一步規(guī)范我院合理用藥，切實維護人民群眾利益，確 保農(nóng)民群眾看病就醫(yī)的“救命錢”發(fā)揮最大效能，我院采取強有 力措施，嚴(yán)格控制藥品費用，努力減輕病人負(fù)擔(dān)。1. 嚴(yán)格藥品“購入”關(guān)。 從今年 2 月開始，在全市率先進行 了藥品集中配送工作， 由中標(biāo)企業(yè)對我院應(yīng)用藥品進行集中配

12、送， 使我院藥品管理工作由傳統(tǒng)的零散藥品供應(yīng)為中心的階段，轉(zhuǎn)變 為集中配送，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購效率，有效 遏制了醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)；嚴(yán)格實行廉潔從醫(yī)承諾制，院方 和醫(yī)藥供應(yīng)（配送）商、院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部和全體干部職工層層 簽定守法經(jīng)營和廉潔自律承諾書，嚴(yán)防醫(yī)藥供應(yīng)（配送）商各種 不正當(dāng)競爭和惡性促銷行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停止與醫(yī)院的一切經(jīng) 濟業(yè)務(wù)活動； 對違反承諾的醫(yī)院職工嚴(yán)格按照承諾依法依紀(jì)處理。2. 嚴(yán)格藥品“售出”關(guān)。 一是嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用、藥品比例。 從去年底開始，我院詳細(xì)制定了住院患者人均醫(yī)療費用、藥品比 例等控制指標(biāo)，將上述指標(biāo)納入科室績效考核，與科室和醫(yī)務(wù)人 員績效工

13、資掛鉤，推行醫(yī)院藥品用量動態(tài)監(jiān)測，同時，對住院費 用超過 1 萬元的重癥病人用藥情況建立豫警機制， 實行重點監(jiān)控。 每月對各類處方進行統(tǒng)計點評，對藥品使用前幾名的藥品和科室 進行排序，定期公示和通報有關(guān)情況，嚴(yán)格兌現(xiàn)獎懲措施，超一 罰一，按月考核兌現(xiàn)。二是嚴(yán)格執(zhí)行省、市規(guī)定的醫(yī)療保險、新 農(nóng)合用藥和診療項目目錄，使用自費藥品和自費診療項目，必須 經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可，嚴(yán)格控制自費藥品、自費檢查項目的使 用。三是實行重點藥物臨床應(yīng)用控制報告制度， 制訂和印發(fā)了 關(guān) 于左氧氟沙星等四種藥品應(yīng)用管理的通知 ，對我院目前用量較大 的乳酸左氧氟沙星注射液、還原型谷胱甘肽注射液、注射用頭孢 唑肟鈉、甘草酸

14、二胺腸溶膠囊等四種藥物的臨床應(yīng)用進行了嚴(yán)格 規(guī)定，必須使用者，需科室會診、主任簽字后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。四 是醫(yī)院質(zhì)量考評小組每月深入各臨床科室開展合理用藥專項檢 查，建立醫(yī)院合理用藥考評機制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院臨床藥物不合 理應(yīng)用處罰制度 。（六）積極宣傳醫(yī)保政策，提高服務(wù)水平。 為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費” ，我院在門診 大廳及各病區(qū)公布了醫(yī)保就診流程圖，設(shè)置醫(yī)保病人住院須知展 板，讓參保病人對住院流程一目了然。并在大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī)， 負(fù)責(zé)給醫(yī)保病人提供政策咨詢服務(wù)。在門診大廳配置了電子顯示 屏，將收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。 全面推行住院病人費用“一日清單制”

15、 ，對醫(yī)保帳目實行公開公示 制度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費。加強院務(wù)公開，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。公布投訴流程，設(shè)立投 訴箱，編印基本醫(yī)療保險宣傳資料，開展?jié)M意度調(diào)查，為參保人 員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。醫(yī)院設(shè)專人對門診 和住院病人實行電話回訪，受到廣大參保人的好評，對病人提出 的建議、投訴或檢查問題及時調(diào)查、核實、處理并提供書面處理 結(jié)果。加強全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策、醫(yī)保管理協(xié)議、用藥目錄等知 識培訓(xùn)。每月召開一次醫(yī)保運行情況通報討論會，每季度召開一 次醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保工作交流會，每半年召開一次全院職工醫(yī)保知識 培訓(xùn)會，不斷強化培訓(xùn)，提高醫(yī)保知識掌握水平。三、取得的成效 近年來

16、，我院緊緊圍繞醫(yī)保工作目標(biāo)，認(rèn)真貫徹落實各項服 務(wù)承諾，通過強化內(nèi)部管理，增強服務(wù)能力，提升服務(wù)水平，較 好地完成了各項工作任務(wù)。 2010 年，門急診接診 27049 ，住院 人次 2555 ，業(yè)務(wù)收入萬元。藥品收入較上年減少%，藥品占總收入比例控制在50%以內(nèi)，較上年下降 %。住院患者人均費用較上年下降 %。今年上半年，門急診接診 15213 人次，較去年同 期增加 %，住院 1552 人次，較去年同期增加 14%，實現(xiàn)業(yè)務(wù)收入 936 萬元， 較去年同期增加 %，藥品占總收入比例控制在%。幾年來，共收治醫(yī)?；颊?例，總費用 萬元，完滿完成了醫(yī)保工 作任務(wù)。一是嚴(yán)格落實相關(guān)制度，充分保障了廣大患者的切身利益。 嚴(yán)格按照新農(nóng)合和職工醫(yī)保的報銷比例，及時兌現(xiàn)報銷款，有效 減輕了給廣大患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時，我院還對耐多藥結(jié)核病患 者提供了餐費補助，針對經(jīng)濟困難的患者制定了一系列優(yōu)惠和減 免措施，在緩解群眾看病難、看病貴方面作出了自己