食管癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)

1、食管癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)方文濤 陳文虎第一節(jié) 淋巴結(jié)清掃的理論依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌的重要預(yù)后標(biāo)志。對食管癌患者進(jìn)行尸解的結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 在進(jìn)食梗阻等癥狀出現(xiàn)時(shí) 7374.5 %的患者已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而臨床研究發(fā)現(xiàn)， 食管癌術(shù)后5年內(nèi)死亡者80%死于月中瘤復(fù)發(fā)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占40%以上。因此，即使是沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌也并非是癌月中本身的局灶性病變，而更應(yīng)視作包 括頸部、縱隔及上腹部在內(nèi)的區(qū)域性疾病(Local-regional Disease )。食管的淋巴回流具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)。食管粘膜下層的淋巴管除橫向穿透食 管壁引流至附近的淋巴結(jié)外，還存在著垂直的縱向交通，淋巴結(jié)染色研究發(fā)現(xiàn)，這 種縱向的

2、淋巴流量甚至比水平方向的淋巴引流更為豐富。因此食管上皮月中瘤在早期 剛侵及粘膜下層時(shí)即可發(fā)生廣泛乃至跳躍性的淋巴道轉(zhuǎn)移，下段食管的淋巴回流主 要引向腹部的賁門兩側(cè)、胃左動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群，中上段食管則向上引流 至頸部及上縱隔淋巴結(jié)，當(dāng)上方的淋巴通道因月中瘤轉(zhuǎn)移造成阻塞后亦可逆行轉(zhuǎn)移至 下方的腹部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，食管癌一旦侵犯至粘膜下層， 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即可達(dá) 1833%,而侵犯至外膜層以后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更可高達(dá) 7889 %水平。理論上如果在切除腫瘤病灶的同時(shí)能夠徹底地清除上述引流區(qū)域內(nèi)的受累淋 巴結(jié)，則患者通過外科手術(shù)獲得治愈的機(jī)會(huì)將大大增加。問題是傳統(tǒng)的食管癌術(shù)式

3、 一般僅注重對月中瘤本身進(jìn)行切除，淋巴結(jié)的掃除則往往局限于肉眼明顯月中大的食管 旁淋巴結(jié)。這一指導(dǎo)思想下的手術(shù)徑路選擇也限制了淋巴結(jié)的清掃，如國內(nèi)較多采 用的左胸徑路，由于主動(dòng)脈弓及左側(cè)頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈的遮擋，無法對上段食 管旁及頸胸交界部的淋巴結(jié)予以清掃，腹部操作通過打開膈肌進(jìn)行，掃除腹腔動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)時(shí)亦有一定難度；上海市胸科醫(yī)院以往采用的經(jīng)左頸、右前胸、上腹正中 三切口，具有手術(shù)時(shí)間短、切除范圍廣的優(yōu)點(diǎn)，但由于胸部前外側(cè)切口暴露的局限 性，對食管及區(qū)域淋巴結(jié)所處的中后縱隔的操作常常需在半直視下進(jìn)行，亦很難徹 底清除上縱隔及食管左側(cè)的淋巴結(jié)。其結(jié)果是手術(shù)病理分期欠準(zhǔn)確性，手術(shù)的根治 性

4、也受影響，加之傳統(tǒng)的食管癌治療模式過于依賴單純的外科切除，缺乏有效的輔 助治療，術(shù)后易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而致治療失敗，尤其是不少病例術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)即可因上 縱隔或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移月中大引起喉返神經(jīng)麻痹，不僅妨礙了患者的長期生存，在緩 解癥狀，提高生活質(zhì)量方面亦受到影響。日本自20世紀(jì)80年代起開始對食管癌進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的臨床研究，手 術(shù)范圍由中下縱隔及上腹部擴(kuò)大至上縱隔頸胸交界部（二野清掃術(shù)），而后又?jǐn)U展 至頸部（三野清掃術(shù)），期間雖不乏對清掃范圍的爭論，十余年的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)了淋巴 結(jié)清掃的優(yōu)越性，并發(fā)展成為全日本70 %以上醫(yī)院采用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。歐美國家長期將食管癌視作“全身性疾病” （Systemic

5、Disease ）而注重輔助治療的作用，且 近年來腺癌已取代鱗癌成為大多數(shù)西方國家食管癌的主要類型，但是自上世紀(jì)90年代起有多家著名的臨床醫(yī)療中心先后加入了淋巴結(jié)清掃術(shù)的研究行列，并取得了 與日本相似的結(jié)果。首先是手術(shù)病理分期的準(zhǔn)確性大幅度提高，從臨床角度證實(shí)區(qū) 域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌的普遍現(xiàn)象。1991年日本食管疾病研究會(huì)對全國 96家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，二野淋巴結(jié)清掃術(shù)所得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為58.7%,三野清掃術(shù)為72.9%,提示擴(kuò)大清掃范圍將使術(shù)后病理分期上移；日本國立癌癥中心報(bào) 道至今為止唯一的有關(guān)三野淋巴結(jié)清掃的臨床對照試驗(yàn)證實(shí)胸段食管癌頸部淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移率為26%;美國Cornell大

6、學(xué)醫(yī)院的結(jié)果表明食管下段鱗癌和腺癌的淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移率都可達(dá)70%以上，其中頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá) 35%水平；且日本和歐美的結(jié) 果都表明區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與食管月中瘤的局部浸潤程度相關(guān)。其二是通過淋巴結(jié) 清掃對食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式有了更為深入的認(rèn)識(shí)。胸段食管癌的轉(zhuǎn)移高發(fā)淋巴 結(jié)組群為頸胸交界部的喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)及以隆突下淋巴結(jié)為中心的食管旁淋巴 結(jié)，向下則主要集中于賁門一胃左動(dòng)脈一腹腔動(dòng)脈鏈淋巴結(jié)；早中期月中瘤的頸部淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移則以頸部大血管內(nèi)側(cè)之頸段食管旁淋巴結(jié)較外側(cè)之斜角肌前頸深淋巴結(jié)更 為多見，提示上述區(qū)域應(yīng)該成為淋巴結(jié)清掃的重點(diǎn)，而氣管前方及主動(dòng)脈弓下淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移頻率不高，且一旦發(fā)生時(shí)疾病

7、多已進(jìn)展至晚期，清掃意義不大。第三是隨著 手術(shù)根治性的提高，患者術(shù)后的生存率和生活質(zhì)量亦獲得改善。雖然不可能對淋巴 結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對照研究，日本和歐美的文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率均可達(dá)到40-50 %水平，明顯高于歷史或同期病例對照，而傳統(tǒng)術(shù)式的隨訪結(jié)果 鮮有高于30 %者；對復(fù)發(fā)方式的研究表明，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃能有效地減少術(shù)后的 區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，其中 Kato等報(bào)道三野清掃術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率由23%下降至11%,但對遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的發(fā)生率沒有影響。國內(nèi)亦有部分單位嘗試通過擴(kuò)大清掃淋巴結(jié)范圍來改進(jìn)對食管癌的治療效果。上海市胸科醫(yī)院自1997年1月起在104例胸段食管鱗癌患者中進(jìn)行了前瞻性的優(yōu)

8、化治療臨床對照試驗(yàn)，其中 56例按本院傳統(tǒng)術(shù)式（改良Ivor-Lewis術(shù)）行胸 段食管切除，余48例經(jīng)右胸后外切口行縱隔及上腹部淋巴結(jié)清掃，平均掃除的淋 巴結(jié)組數(shù)由原來的2.2組增加至10.5組，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出組數(shù)由0.6組增加至1.1 組，其中喉返神經(jīng)旁、隆突下、中下段食管旁、賁門旁和胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移 高發(fā)組群，此與日本的淋巴結(jié)清掃結(jié)果一致（參見表1）。本組資料分析顯示，擴(kuò)大清掃范圍使12.5%患者的手術(shù)病理分期由pN0上升至pN1 ,并且因掃除了傳統(tǒng) 術(shù)式可能殘留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而使25 %的患者手術(shù)根治性得以提高。淋巴結(jié)清掃組的3年生存率達(dá)到49.3%,亦明顯高于傳統(tǒng)術(shù)式病例（37.

9、1 %）。表1.胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布情況SCCNCCHp轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)%頸部（總計(jì)）24.2714.00.090縱隔（總計(jì)）2041.62550.00.532左喉返神經(jīng)旁36.31020.00.042右喉返神經(jīng)旁510.4714.00.971上段食管旁48.324.00.319右側(cè)氣管旁48.300.00.054主動(dòng)脈弓下00.0510.00.032隆突卜612.5510.00.943中段食管旁612.5918.00.635下段食管旁510.4714.00.816膈肌旁00.012.00.510腹部（總計(jì)）1225.01632.00.587賁門旁510.41428.00.052胃小

10、彎36.348.00.77016.810.00.500胃左動(dòng)脈旁腹腔動(dòng)脈旁12.136.00.324SCH:上海市胸科醫(yī)院；NCCH:日本國立癌中心。第二節(jié)手術(shù)方法一.麻醉： 淋巴結(jié)清掃術(shù)的重點(diǎn)在于掃除傳統(tǒng)術(shù)式難以達(dá)到的頸胸交界部、上段 食管左側(cè)以及后縱隔的淋巴組織，故要求麻醉時(shí)采用雙腔氣管插管，使右肺萎陷以 達(dá)到良好的暴露，同時(shí)減少術(shù)中低氧及右肺擠壓造成的損傷，必要時(shí)可通過細(xì)徑的 纖維支氣管鏡進(jìn)行定位以保證術(shù)中單肺通氣得以持續(xù)順利進(jìn)行。沒有條件或缺乏經(jīng) 驗(yàn)的單位采用持續(xù)低流量供氧或間隙單肺通氣亦可在一定程度上滿足術(shù)者的需要。食管癌患者術(shù)前多有輕度脫水，麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足容量，但補(bǔ)液過多

11、有可能加重患者術(shù)后的心臟負(fù)擔(dān)，故麻醉期間補(bǔ)液速度需要均衡，扣除出血量和 尿量后的凈入水量以 69ml/kg hr為佳；出血不多的病例不一定需要輸血，只要 HCT不低于3035%即可，必要時(shí)可適量補(bǔ)充白蛋白或血漿以保證循環(huán)穩(wěn)定。只要手術(shù)指征掌握合理，幾乎所有病例都應(yīng)可以手術(shù)后早期拔除氣管插管， 常規(guī)留置氣管插管進(jìn)行輔助呼吸的做法反而會(huì)因呼吸管理不當(dāng)而增加肺部并發(fā)癥的 發(fā)生。拔除氣管插管前應(yīng)注意吸凈大氣道及口腔內(nèi)的分泌物，若感覺雙腔管吸痰困 難時(shí)，可先改為單腔管過渡。二.手術(shù)徑路： 通過右胸后外側(cè)切口可完成胸段食管的切除和對包括食管左側(cè)在 內(nèi)的整個(gè)縱隔的淋巴結(jié)清掃。胸部操作完成后需要將患者翻轉(zhuǎn)為平

12、臥位，通過上腹 正中切口游離近端胃進(jìn)行消化道重建，并清掃該區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)。若附加頸部清掃 則可與腹部操作同時(shí)進(jìn)行。清掃完成后可通過胸骨后隧道將胃上提至頸部進(jìn)行吻 合，但作者的體會(huì)是胸骨后途徑較長，加之胸廓出口處角度的影響，吻合口瘦發(fā)生 率較高，加之前縱隔空間狹小，患者進(jìn)食后易有氣促或飽脹感；建議胸部操作結(jié)束 時(shí)于后縱隔內(nèi)留置牽引紗帶，經(jīng)食管床將胃上提至頸部進(jìn)行重建，此時(shí)最好將近端 胃制成大彎側(cè)胃管，以免通過食管裂孔時(shí)造成網(wǎng)膜上下出血，亦有助于減少吻合口 張力，但月中瘤無法根治性切除需術(shù)后輔助放療的患者最好避免后縱隔途徑，以免放 療引起重建臟器損傷。三.胸部淋巴結(jié)清掃：切口一般選擇在第5肋間，于

13、既棘肌的前方離斷第5、6后肋，這樣肋間可以很容易地?fù)未螅┞蹲孕仨斨岭踅堑恼麄€(gè)縱隔；胸上段月中瘤位置 較高，亦可選擇離斷4、5后肋、于第4肋間進(jìn)胸。探查確認(rèn)月中瘤能夠根治性切除后由胸下段開始游離食管，先沿右肺門打開縱隔 胸膜，沿心包、下肺靜脈及下腔靜脈邊緣將后縱隔脂肪及其間的淋巴結(jié)向食管側(cè)游 離，此間無粗大血管分布，操作可用電刀或剪刀銳性剝離以縮短手術(shù)時(shí)間；隨后打 開食管后方與脊柱之間的縱隔胸膜，以手指將食管掏出向頭端牽引，清掃裂孔上方 膈肌旁淋巴結(jié)直至露出腹膜脂肪為止。此時(shí)于裂孔上方離斷食管，月中瘤位于胸下段 賁門處者可于月中塊上緣離斷，遠(yuǎn)端縫閉后送入腹腔以方便腹部操作，近端縫閉后保 留縫線

14、以利牽引。將近端食管提起，緊貼降主動(dòng)脈逐支結(jié)扎切斷食管固有動(dòng)脈，將 胸中下段食管旁淋巴結(jié)與食管一并作整塊切除；此處食管系膜分為主動(dòng)脈-食管和 心包-食管二層，分開進(jìn)行操作更便于減少出血，同時(shí)注意避免誤入左側(cè)胸膜腔。圖1.下縱隔及膈肌裂孔旁淋巴結(jié)的清掃。圖示為食管已于膈上離斷，裂孔周 圍脂肪組織及淋巴結(jié)已清掃完畢。清掃隆突及雙側(cè)肺門部位前需先行離斷奇靜脈弓，右側(cè)的主支氣管動(dòng)脈自肋問 動(dòng)脈根部發(fā)出后與奇靜脈伴行至右肺門，應(yīng)予分別結(jié)扎處理；右側(cè)迷走神經(jīng)干于隆 突下方發(fā)出肺支，原則上應(yīng)予以保留，以減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可于其遠(yuǎn)端 切斷右迷走神經(jīng)。將食管向頭端牽引，沿右總支氣管內(nèi)側(cè)壁游離右總支氣管旁

15、淋巴 結(jié)至隆突下，然后沿左主支氣管及內(nèi)側(cè)壁分離直至左肺門，將隆突下及肺門淋巴結(jié) 與心包分離后附于食管上一并去除。隆突下有來自氣管前方的支氣管動(dòng)脈分支，故 此處操作宜鉗夾結(jié)扎或使用血管夾，避免為求速度而一味銳性剝離，該分支一旦損 傷回縮至隆突前上方則止血相當(dāng)費(fèi)力。右迷走神經(jīng)圖2.中縱隔淋巴結(jié)清掃。清掃重點(diǎn)在于隆突下及雙側(cè)肺門處，圖示為右迷走神經(jīng)于發(fā)出肺支后離斷。清掃上縱隔時(shí)先順右迷走神經(jīng)干后方縱行切開縱隔胸膜至右鎖骨下動(dòng)脈下緣，自氣管右側(cè)將右前縱隔的脂肪組織及上段食管旁淋巴結(jié)一起向食管方向游離，直至 暴露左側(cè)氣管環(huán)膜交界部為止，操作時(shí)注意防止誤傷氣管膜部。右迷走神經(jīng)于右鎖 骨下動(dòng)脈水平發(fā)出右側(cè)喉

16、返神經(jīng)，向下繞過該血管后轉(zhuǎn)向上行至頸部，其近旁之淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很高，而清掃時(shí)又容易誤傷，故建議先行分離該神經(jīng)后予以保護(hù)，操作時(shí)宜使用尖端較細(xì)的無損傷神經(jīng)銀提夾組織；另外此段食管有來自甲狀腺下動(dòng) 脈的細(xì)小分支供應(yīng)，出血時(shí)不宜盲目鉗夾結(jié)扎，可采用紗布?jí)浩戎寡液矸瞪窠?jīng)迷走神經(jīng)靜脈圖3.右上縱隔淋巴結(jié)清掃。重點(diǎn)在于掃除上段食管旁及右側(cè)喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)。離斷奇靜脈時(shí)注意其后方的支氣管動(dòng)脈。沿脊柱前緣打開上段食管后方的縱隔胸膜，繼續(xù)向頭端牽拉食管，結(jié)扎切斷發(fā) 自主動(dòng)脈弓的營養(yǎng)血管，至弓上水平起食管與脊柱之間無血管聯(lián)系而較疏松，以剪 刀或電刀快速游離至胸頂部，但應(yīng)避免侵及由主動(dòng)脈弓右側(cè)跨越脊柱前方至

17、左上縱 隔的胸導(dǎo)管。左上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中于左喉返神經(jīng)側(cè)旁，該神經(jīng)繞過主動(dòng)脈 弓下方后逶迤向上，與氣管左側(cè)緣平行但并不緊貼氣管，向右側(cè)牽拉上段食管時(shí)可 隨縱隔脂肪組織被一并帶起而致誤傷，故應(yīng)首先貼近食管肌層游離直至頸部水平， 再將氣管牽向右側(cè)清掃左上縱隔內(nèi)淋巴結(jié)，此處同樣最好先分離找到左側(cè)喉返神經(jīng)予以保護(hù)，由主動(dòng)脈弓處起掃除氣管左側(cè)的脂肪組織及淋巴結(jié)直至甲狀腺下極水平，胸部清掃方告完成。圖4.左上縱隔淋巴結(jié)清掃。左喉返神經(jīng)徑路較長，注意避免損傷。4 .上腹部淋巴結(jié)清掃：如前所述，食管癌的上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于賁門兩側(cè)及胃左動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈處。游離脾胃韌帶后將胃牽向右側(cè)，打開小網(wǎng)膜囊，盡可能

18、于靠近肝臟處向上切開腹膜至食管裂孔腹膜返折處，將食管殘端拉入腹腔后暴露左 右膈肌腳，首先離斷左膈下動(dòng)脈，將左膈腳前方的后腹膜脂肪及賁門右側(cè)淋巴結(jié)一 并掃除，直至左腎上腺近旁，使胃底完全游離。然后將其牽向左側(cè)，于胰腺上緣打 開胰包膜向腹腔動(dòng)脈根部進(jìn)行清掃，暴露脾動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈起始部并摘除其周圍脂 肪組織，繼而向左側(cè)游離，依次分離冠狀靜脈和胃左動(dòng)脈，于其根部分別結(jié)扎切 斷，將胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)一并掃除。至此所需清掃的淋巴結(jié)已全部附著于近端胃 壁，如擬制作胃管代替食管則于胃左動(dòng)脈第3支分枝處離斷小彎側(cè)血管弓，用直線切割縫合器制成胃管，同時(shí)去除賁門及小彎側(cè)的淋巴結(jié)；若擬以全胃進(jìn)行重建則 在離斷小彎血管弓

19、后沿胃壁向賁門方向逐支結(jié)扎切斷胃左動(dòng)脈分枝，將附著的淋巴 結(jié)去除后再以殘端閉合器切除食管遠(yuǎn)端及賁門部。5 .頸部淋巴結(jié)清掃：于胸骨上窩一橫指沿頸部皮紋作弧形切口，二側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，向上下游離頸闊肌皮瓣分別至環(huán)狀軟骨和胸骨、鎖骨上緣。頸部淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移集中于氣管食管、鎖骨上緣和肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)的三角形區(qū)域內(nèi)，清掃時(shí)可分 四個(gè)區(qū)進(jìn)行，即左右頸內(nèi)血管內(nèi)側(cè)氣管食管溝內(nèi)的頸段食管旁淋巴結(jié)，以及頸內(nèi)血管外側(cè)斜角肌前方的頸深淋巴結(jié)。首先用拉鉤將胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，清掃上至肩 胛舌骨肌、下至鎖骨下靜脈、內(nèi)至頸內(nèi)血管鞘、外至頸外靜脈范圍內(nèi)的脂肪組織及 頸深淋巴結(jié)，向后方直至斜角肌前面，該區(qū)域內(nèi)除偶有12支發(fā)自

20、頸內(nèi)靜脈的細(xì)小分支外幾無血管，大部分操作可用剪刀或電刀進(jìn)行，需注意向后方深部游離時(shí)勿 傷及橫臥于頸深筋膜淺面的頸橫動(dòng)脈，因其后方即有膈神經(jīng)縱行通過，若操作始終 保持在頸橫動(dòng)脈前方則無誤傷該神經(jīng)之虞。作頸部清掃時(shí)還需注意在近靜脈角附近 宜多結(jié)扎，因此處有胸導(dǎo)管由后方匯入左鎖骨下靜脈。掃除頸深淋巴結(jié)后于鎖骨上緣處切斷胸骨甲狀腺和胸骨舌骨肌止點(diǎn)，清掃鎖骨上方氣管食管溝內(nèi)的頸段食管 旁淋巴結(jié)，以血管鉗于氣管和頸總動(dòng)脈之間鈍性分離直至與胸腔內(nèi)溝通，確認(rèn)喉返 神經(jīng)之所在后掃除其側(cè)旁的脂肪及淋巴組織，注意左側(cè)喉返神經(jīng)在頸部緊貼于氣管 食管溝內(nèi)垂直上行，而右側(cè)喉返神經(jīng)繞過鎖骨下動(dòng)脈后由右頸總動(dòng)脈后方斜向內(nèi)側(cè)

21、的甲狀腺下極，熟悉其走向有利于避免誤傷。去除喉返神經(jīng)旁的頸段食管旁淋巴結(jié) 后頸部清掃即告完成，于左喉返神經(jīng)外側(cè)將食管殘端拉至頸部，與上提的胃管進(jìn)行 吻合重建。胸導(dǎo)管圖5.頸部淋巴結(jié)清掃。劃線區(qū)域內(nèi)為清掃范圍第三節(jié)術(shù)后處理要點(diǎn)一 .輸液管理：食管癌術(shù)后并發(fā)癥中80%為心肺并發(fā)癥，最多見的是肺炎、呼吸衰竭及心律 失常，且心肺并發(fā)癥之間有著密切的相關(guān)性。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷 較大，因此手術(shù)引起的第三間隙失水顯著，相應(yīng)地在術(shù)后第2天血管張力恢復(fù)后大量水份回流易引起循環(huán)不穩(wěn)定；加之大范圍掃除淋巴結(jié)后對胸內(nèi)淋巴回流影響較 大，這一時(shí)期容易出現(xiàn)亞臨床性肺水月中，并誘發(fā)房顫等快速型室上性心律失常。

22、若 此期處理不當(dāng)則病情易進(jìn)展至急性肺水月中、呼吸衰竭。基于上述病理生理變化特點(diǎn)，淋巴結(jié)清掃術(shù)后當(dāng)日應(yīng)充分補(bǔ)足容量(120-160ml/hr),并注意觀察患者的呼吸循環(huán)指標(biāo)，術(shù)后第 12日出現(xiàn)輕度氣促、心 率加快、偶發(fā)房性早搏、氧飽和度下降、單位時(shí)間尿量增加(如超過 100m1/3小 時(shí))以及尿液顏色變淡等都是組織間隙水份開始回流的征象，應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速 度，以利患者平穩(wěn)過渡。食管術(shù)后輸液的另一要求是充足的能量供應(yīng)。臨床上使用靜脈營養(yǎng)時(shí)最常見 的問題之一是過分專注于氮平衡而忽視熱卡的供給。食管術(shù)后每日的熱卡量至少應(yīng) 達(dá)到17002000kca1 ,否則補(bǔ)入的氨基酸將被用于產(chǎn)熱所消耗而無法滿足組織

23、修 復(fù)及吻合口愈合的需求。二.呼吸管理食管癌術(shù)后呼吸道并發(fā)癥多見除了容量問題以外，由于淋巴結(jié)清掃操作對呼 吸道的機(jī)械刺激、氣管、支氣管血供障礙、呼吸道淋巴回流受阻、以及右肺神經(jīng)支 配的切斷，其術(shù)后呼吸功能的改變更甚于一般的食管手術(shù)，因此嚴(yán)格的呼吸道管理 對保證組織供氧、減少心肺并發(fā)癥及吻合口瘦的發(fā)生至關(guān)重要。上海市胸科醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后常規(guī)進(jìn)行細(xì)徑纖支鏡檢查是十分有用的方法。除直接吸除氣道內(nèi)的分泌物、保證呼吸道通暢外，還有助于刺激咳嗽反射，幫助患 者有效咳嗽主動(dòng)排痰，更為重要的是反復(fù)纖支鏡檢有利于觀察比較氣道分泌物的量 和性狀變化，幫助對呼吸循環(huán)的判斷和管理，如術(shù)后第一日氣道分泌物往往量不多 但

24、較粘稠，術(shù)后第二日起則以白色稀薄的水樣痰多見，組織間隙水分回流期內(nèi)氣道 分泌物量多影響呼吸者有時(shí)需要一日二次行氣管鏡吸痰；后期出現(xiàn)粘稠膿性痰者需 警惕繼發(fā)性呼吸道感染可能，應(yīng)在吸痰時(shí)取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便 指導(dǎo)臨床加強(qiáng)抗炎治療。三.胃食管返流胃代食管是食管癌術(shù)后進(jìn)行消化道重建最為常見的方法，其缺陷之一是術(shù)后易出現(xiàn)胃食管返流，影響患者的生活質(zhì)量，并有可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。食管手術(shù)時(shí) 賁門切除使食管下括約肌抗返流機(jī)制喪失，迷走神經(jīng)的切斷使胃蠕動(dòng)減退、排空能 力下降，經(jīng)后縱隔食管床途徑重建時(shí)胸腔負(fù)壓的作用更易加重胃內(nèi)容物潴留，產(chǎn)生 返流。加之重建的吻合口位于頸部，一旦出現(xiàn)返流，患者的自

25、覺癥狀十分明顯，且 易引發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥。如前所述，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃時(shí)頸胸交界部雙側(cè)喉返神 經(jīng)鏈淋巴結(jié)是掃除的重點(diǎn)區(qū)域， 難免因此處的操作引起喉返神經(jīng)一過性功能損 傷，所造成的吞咽活動(dòng)異常及聲門關(guān)閉障礙極易導(dǎo)致反復(fù)的吸入和肺部感染，嚴(yán)重 者甚至于引起窒息。因此當(dāng)術(shù)后一周左右患者開始恢復(fù)進(jìn)食時(shí)應(yīng)注意返流的發(fā)生情 況，并囑其在進(jìn)食后多取直立位而不宜在短時(shí)間內(nèi)臥床、夜間床頭抬高、經(jīng)右后縱 隔重建者鼓勵(lì)右側(cè)臥位等預(yù)防性措施，進(jìn)食后脹滯感明顯者可輔以嗎丁咻或西沙比 利等胃動(dòng)力藥物，以返酸為主者亦可考慮適當(dāng)予以止酸劑。對于開始進(jìn)食后出現(xiàn)發(fā) 熱、咳嗽等癥狀者，在除外吻合口瘦、胸腔殘余積液或切口感染等原因后

26、，應(yīng)十分 警惕吸入性肺炎的可能，注意詢問返流癥狀，并復(fù)查胸片、血常規(guī)等予以確認(rèn)。進(jìn) 食稠厚的半流質(zhì)飲食較之流質(zhì)可減少誤吸的機(jī)會(huì)。重癥者除上述預(yù)防措施外有時(shí)甚 至于需要暫時(shí)予以禁食，并行靜脈抗感染治療。因一側(cè)喉返神經(jīng)麻痹導(dǎo)致進(jìn)食后反 復(fù)發(fā)生誤吸者，保守處理無效時(shí)可考慮經(jīng)氣管鏡于患側(cè)聲帶內(nèi)注入膠原行一側(cè)聲帶 固定術(shù)，以幫助聲門閉合，效果良好。參考文獻(xiàn)：1. Mandard AM, Chasle J, Marney J, et al. Autopsy findings in 111 cases of esophageal cancer. Cancer 1981;48:329-33.2. Isono

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