新技術(shù)手術(shù)備案申請(qǐng)表

連州市人民醫(yī)院新技術(shù)手術(shù)備案申請(qǐng)表-、基本情況新技術(shù)手術(shù)編申請(qǐng)科室名稱(chēng)申請(qǐng)時(shí) 間年 月日新技術(shù)手術(shù) 名稱(chēng)及級(jí)別涉及 專(zhuān)科是否 獨(dú)立 設(shè)置是否為科技計(jì) 劃項(xiàng)目科技計(jì)劃項(xiàng) 目級(jí)別國(guó)家級(jí)口省級(jí)口市級(jí)口區(qū)級(jí)口 院級(jí)口申報(bào)科室情 況科室醫(yī)生人員結(jié)構(gòu)情況（人數(shù)及比例）主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師手術(shù)主要負(fù)責(zé) 人情況姓名性別年齡學(xué)歷職稱(chēng)是否有該項(xiàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和取得手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)歷 （包括進(jìn)修情況）手術(shù)主要助 手情況姓名性 別年齡學(xué)歷職稱(chēng)是否有該項(xiàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和取得手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)歷 （包括進(jìn)修情況）、可行性分析報(bào)告（說(shuō)明本手術(shù)的目的、意義，擬采取的方法、技術(shù)路 線(xiàn)，是否有合作單位或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，國(guó)內(nèi)外概況、市場(chǎng)預(yù)測(cè)和發(fā)展趨 勢(shì)，預(yù)期取得的手術(shù)效果和社會(huì)效益等）-4-/4二、新技術(shù)手術(shù)現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件（說(shuō)明開(kāi)展新技術(shù)手術(shù)現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)、設(shè)備條件、基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)力量等）四、近二年本科室醫(yī)療爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故情況統(tǒng)計(jì)五' 審批意見(jiàn)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)委員會(huì)意見(jiàn)：委員集體簽名：時(shí)間：年 月 日醫(yī)院意見(jiàn)（蓋公章）負(fù)責(zé)人簽名：時(shí)間：年 月 日連州市衛(wèi)生局意見(jiàn)（蓋公章）負(fù)責(zé)人簽名：時(shí)間：年 月日清遠(yuǎn)市衛(wèi)生局意見(jiàn)（蓋公章）負(fù)責(zé)人簽名：時(shí)間：年 月日說(shuō)明：1.凡需開(kāi)展新技術(shù)手術(shù)者必須先填寫(xiě)此表，按程序?qū)徟蠼簧霞?jí)主管部門(mén)備案。2每項(xiàng)新技術(shù)手術(shù)填寫(xiě)申請(qǐng)表一