批判性思維樣板

1、案例10-1對長期留置導尿管患者，早期的教科書中明確規(guī)定更換導尿管的間隔時間 是1周。但更換導尿管是畢竟是一項侵入性操作，反復操作不但給患者增加了 身體上的不適，而且?guī)磔^高的經(jīng)濟費用，頻繁操作的同時也可能會增加發(fā)生 尿道感染的幾率。問題1請考慮更換留置導尿管的最佳間隔時間？2. 據(jù)現(xiàn)有的資料，還需要進一步搜集哪些證據(jù)？3. (一)批判性思維的步驟4. 護理臨床決策中批判性思維可分為十個步驟，但這十個步驟順序并非固定，可根據(jù)護理臨床情境進行適當?shù)恼{(diào)整。步驟之間不是截然分開的， 更多的時候，是互相滲透，互相影響的。從這一點來看，也可以理解成 批判性思維應用的十個方面?，F(xiàn)以案例10-1逐一進行分析

2、闡釋：5. 1.明確自己的價值觀(Identify one ' s own values ) 首先要明確護 理人員進行批判性思維時是站在公眾的立場，而非懷利己排他的意圖， 要用公正公允的標準來衡量自己的思維，摒棄個人偏見及喜惡。護理人 員應以患者為中心，最大限度的維護患者的利益，促進患者的康復。在 案例10-1中，護理人員通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)頻繁的更換導尿管會造成患者的不適，增加患者家庭的經(jīng)濟負擔，甚至會增加尿路感染的可能性， 極有可能損害患者的真正利益或長遠利益時，對護理學科相應的規(guī)定進 行反思，質(zhì)疑護理學科沿襲的做法的科學性。其次，要考慮他人的價值 觀與自己的差異，從價值觀著手發(fā)現(xiàn)矛盾

3、或問題所在。6. 2.弄清基本情況(Clarify concepts)在面對護理操作規(guī)定與臨床實踐相沖突時，護理人員應系統(tǒng)的收集資料，找出臨床與教科書脫節(jié)之處，要有追根究底的好奇心，要有在沖突中找到最佳決策的求真精神。透過 現(xiàn)象看本質(zhì)，護理人員不僅要掌握一些顯性的資料，更要進一步搜尋隱 形的資料，而往往隱形資料對護理臨床決策更具參考價值。在案例10-1中，早期的外科護理學中明確規(guī)定“應每周更換一次留置導尿 管”然而，在長期的臨床工作中，護理人員發(fā)現(xiàn)實際情況與早期的教 科書脫節(jié)，即不同類型的患者，或者同一患者不同的病程，留置導尿管 使用的周期不盡相同。而更換導尿管時患者大多有不適的主訴，面對由

4、于頻繁更換導尿管而增加的醫(yī)療費用，患者家庭往往比較為難。頻繁更 換導尿管不但給患者帶來不必要的痛苦，同時還浪費衛(wèi)生資源，增加護 理人員的工作強度。7. 3. 明確主要問題( Identify problems ) 用系統(tǒng)的觀點看，系統(tǒng)具有 動態(tài)性，系統(tǒng)內(nèi)部各要素相互聯(lián)系、相互制約。護理批判性思維是要找 到并解決主要問題，才能對癥下藥，往往能達到牽一發(fā)而動全身的效 果。在案例 10-1 中，護理人員要解決的問題是確定究竟該多長時間更 換導尿管，但影響導尿管更換間隔時間的因素不止一個，既要考慮如何 降低尿路感染發(fā)生率，又要考慮如何減輕患者家庭的經(jīng)濟負擔，緩解患 者的不適，還要考慮如何降低醫(yī)護人員的

5、工作強度，解除衛(wèi)生資源的浪 費。這些影響因素就形成了一個系統(tǒng)。若均衡地考慮系統(tǒng)中的每一個要 素，胡子眉毛一把抓，可能會事倍功半。若只考慮后兩項，似乎導尿管 更換間隔時間越長越好，但這樣無疑會增加患者尿路感染的可能性。這 時應分清主次，要明確為維護患者的真正利益和長遠利益，降低尿路逆 行感染的發(fā)生率是最主要的。當然，以降低患者尿路感染的發(fā)生率，并 不意味著無視患者的身心感受，而是在三者之間找到一個最佳的平衡 點。8. 4. 收集新信息( Collect new data ) 系統(tǒng)與外界環(huán)境應有物質(zhì)的、能 量的或信息的交換，系統(tǒng)才能保持動態(tài)平衡并有所發(fā)展，其中信息又包 括思想、情感和知識。用系統(tǒng)的

6、觀點來看，對于患者來講，不論是生理 還是心理都時時刻刻發(fā)生著變化，只是變化大小有所不同。用哲學的發(fā) 展的眼光來看護理，則應考慮隨時收集新理論、新知識、新技術(shù)等等。 隨著醫(yī)學研究的迅猛發(fā)展，相關知識更新很快，教科書因為出版周期較 長，所以較難跟上知識更新的節(jié)奏。具有批判性思維的護理人員在臨床 工作中，發(fā)現(xiàn)教科書與臨床脫節(jié)之處時，要有敢于質(zhì)疑的精神，要有查 閱最新科研資料的意識和能力。最為高等護理人才，要善于利用最新最 科學的信息，而不是讓這些研究成果靜靜地淹沒在知識的海洋。在案例 10-1 中，有最新的隨機對照試驗研究結(jié)果表明：留置導尿管的患者可根 據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類(pH > 6

7、.8)和非堵塞類(pH V 6.7)兩 種，高危堵塞類患者更換導尿管的最佳間隔是 2 周，非堵塞類患者更換 導尿管的最佳間隔是 4 周。9. 5. 篩選并整合資料( Screen and integrate data ) 醫(yī)學研究發(fā)展迅 猛，護理人員要跟上學科的發(fā)展，要借鑒的研究成果很多。但并非所有 的研究都是科學的，信息尚有真?zhèn)沃?。研究成果問世后，護理人員不 應未經(jīng)驗證就盲目跟從，要持批判地審視，甄別優(yōu)劣與真?zhèn)?，進而作出 相信什么的決定。在篩選并整合信息時，采用系統(tǒng)評價和 meta 分析不 失為良好的選擇。在案例 10-1 中，通過系統(tǒng)的文獻查尋，有科研證據(jù) 提示：導尿管發(fā)生堵塞的時間有較

8、大的個體差異，其中患者尿液的 pH 值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液 pH 值大于 6.8 者發(fā) 生堵塞的機率比尿液 pH 值小于 6.7者高 10倍。發(fā)現(xiàn)一般硅膠導尿管在 使用 3 4 周后才可能 發(fā)生硬化現(xiàn) 象，美國傳 染病中心 (Comunicable Disease Center,CDC)推薦的實 踐原則是：應盡 量減少更換導 尿管的次 數(shù)，以避免尿路感染，導尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。10.6. 提出備擇方案( Produce alternatives ) 在護理批判性思維中，要 學習應用辨證的觀點，從不同的角度看問題，得出的結(jié)論往往是相對 的，不能說孰對孰錯，只能在利弊

9、衡量中得出我們更傾向、更優(yōu)化的選 擇。批判可以是二中擇一，但不是非對即錯。護理人員選擇相信什么從 而決定什么時，首先要有充分的推理和分析，做好大量的前期準備，多 提出幾個備擇方案，以保證有足夠的選擇空間及相對正確的選擇范圍。11.7. 應用標準 (Apply criteria) 護理人員如何能應用批判性思維作出的 選擇和決策，并對自己持有信心，前提是要應用科學合理且適用的衡量 標準。既要符合思維的衡量標準，即對目的和信息等要論述明確、正 確、精確、切題、有深度、有廣度，推論有邏輯、有意義和公正；又要 符合護理專業(yè)的標準，如護理倫理標準、護理職業(yè)標準、護理基本理 論、基本知識、基本技能標準。12

10、.8. 置疑性地檢測( Examine skeptically ) 護理人員要提高推論、決 策的成熟度，就應該對自己的判斷及決策進行質(zhì)疑性檢測。護理批判性 思維者要有審慎的特質(zhì)，在作出決策之前，應對自己的觀點及判斷進行 檢測。在案例 10-1 中，護理人員在運行幾個備擇方案時，要注意在護 理臨床實踐中審慎、系統(tǒng)的觀察，必要時可以開展臨床預試驗來進一步 驗證。13.9. 做出臨床決策( Make decision ) 護理批判性思維最終的目的是為 了最終做護理臨床決策，從而能夠指導護理人員臨床實踐。在全面地掌 握實際情況，系統(tǒng)地回顧證據(jù)，再經(jīng)過質(zhì)疑性檢測，從而對批判性思維 的判斷加以控制后，最終

11、生成臨床決策。在案例 10-1 中，通過護理批判 性思維，最終推薦的做法是：臨床護理過程中應動態(tài)監(jiān)測留置導尿患者 尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把患者分類，對高危堵塞類患者，更換 導尿管的時間為 2 周，對非堵塞類患者，更換導尿管的間隔時間為 4 周 甚至更長。14.10. 隨環(huán)境的變化而進行調(diào)整 (Check for change in context)萬事萬物皆成其系統(tǒng)，要保持護理臨床批判性思維的科學合理性，首先要考慮 機體內(nèi)部系統(tǒng)在不斷與外界系統(tǒng)發(fā)生交換；其次，要考慮機體系統(tǒng)內(nèi)部 或是系統(tǒng)之間進行無知能量和信息交換對在反饋中得到的與信息不符， 與環(huán)境不符的提示，要及時加以控制，予以調(diào)整。在案例 10-1 中，要考 慮患者內(nèi)外環(huán)境改變時，尿潴留的變化情況，注意觀察患者尿液的的量 與質(zhì)，特別是有機體酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂時的患者，如應用的藥物改 變了患者體液的酸堿度，也將影響導尿管