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文檔簡(jiǎn)介
1、案例10-1對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者,早期的教科書中明確規(guī)定更換導(dǎo)尿管的間隔時(shí)間 是1周。但更換導(dǎo)尿管是畢竟是一項(xiàng)侵入性操作,反復(fù)操作不但給患者增加了 身體上的不適,而且?guī)?lái)較高的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,頻繁操作的同時(shí)也可能會(huì)增加發(fā)生 尿道感染的幾率。問題1請(qǐng)考慮更換留置導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間?2. 據(jù)現(xiàn)有的資料,還需要進(jìn)一步搜集哪些證據(jù)?3. (一)批判性思維的步驟4. 護(hù)理臨床決策中批判性思維可分為十個(gè)步驟,但這十個(gè)步驟順序并非固定,可根據(jù)護(hù)理臨床情境進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。步驟之間不是截然分開的, 更多的時(shí)候,是互相滲透,互相影響的。從這一點(diǎn)來(lái)看,也可以理解成 批判性思維應(yīng)用的十個(gè)方面?,F(xiàn)以案例10-1逐一進(jìn)行分析
2、闡釋:5. 1.明確自己的價(jià)值觀(Identify one ' s own values ) 首先要明確護(hù) 理人員進(jìn)行批判性思維時(shí)是站在公眾的立場(chǎng),而非懷利己排他的意圖, 要用公正公允的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量自己的思維,摒棄個(gè)人偏見及喜惡。護(hù)理人 員應(yīng)以患者為中心,最大限度的維護(hù)患者的利益,促進(jìn)患者的康復(fù)。在 案例10-1中,護(hù)理人員通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)頻繁的更換導(dǎo)尿管會(huì)造成患者的不適,增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至?xí)黾幽蚵犯腥镜目赡苄裕?極有可能損害患者的真正利益或長(zhǎng)遠(yuǎn)利益時(shí),對(duì)護(hù)理學(xué)科相應(yīng)的規(guī)定進(jìn) 行反思,質(zhì)疑護(hù)理學(xué)科沿襲的做法的科學(xué)性。其次,要考慮他人的價(jià)值 觀與自己的差異,從價(jià)值觀著手發(fā)現(xiàn)矛盾
3、或問題所在。6. 2.弄清基本情況(Clarify concepts)在面對(duì)護(hù)理操作規(guī)定與臨床實(shí)踐相沖突時(shí),護(hù)理人員應(yīng)系統(tǒng)的收集資料,找出臨床與教科書脫節(jié)之處,要有追根究底的好奇心,要有在沖突中找到最佳決策的求真精神。透過 現(xiàn)象看本質(zhì),護(hù)理人員不僅要掌握一些顯性的資料,更要進(jìn)一步搜尋隱 形的資料,而往往隱形資料對(duì)護(hù)理臨床決策更具參考價(jià)值。在案例10-1中,早期的外科護(hù)理學(xué)中明確規(guī)定“應(yīng)每周更換一次留置導(dǎo)尿 管”然而,在長(zhǎng)期的臨床工作中,護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)實(shí)際情況與早期的教 科書脫節(jié),即不同類型的患者,或者同一患者不同的病程,留置導(dǎo)尿管 使用的周期不盡相同。而更換導(dǎo)尿管時(shí)患者大多有不適的主訴,面對(duì)由
4、于頻繁更換導(dǎo)尿管而增加的醫(yī)療費(fèi)用,患者家庭往往比較為難。頻繁更 換導(dǎo)尿管不但給患者帶來(lái)不必要的痛苦,同時(shí)還浪費(fèi)衛(wèi)生資源,增加護(hù) 理人員的工作強(qiáng)度。7. 3. 明確主要問題( Identify problems ) 用系統(tǒng)的觀點(diǎn)看,系統(tǒng)具有 動(dòng)態(tài)性,系統(tǒng)內(nèi)部各要素相互聯(lián)系、相互制約。護(hù)理批判性思維是要找 到并解決主要問題,才能對(duì)癥下藥,往往能達(dá)到牽一發(fā)而動(dòng)全身的效 果。在案例 10-1 中,護(hù)理人員要解決的問題是確定究竟該多長(zhǎng)時(shí)間更 換導(dǎo)尿管,但影響導(dǎo)尿管更換間隔時(shí)間的因素不止一個(gè),既要考慮如何 降低尿路感染發(fā)生率,又要考慮如何減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),緩解患 者的不適,還要考慮如何降低醫(yī)護(hù)人員的
5、工作強(qiáng)度,解除衛(wèi)生資源的浪 費(fèi)。這些影響因素就形成了一個(gè)系統(tǒng)。若均衡地考慮系統(tǒng)中的每一個(gè)要 素,胡子眉毛一把抓,可能會(huì)事倍功半。若只考慮后兩項(xiàng),似乎導(dǎo)尿管 更換間隔時(shí)間越長(zhǎng)越好,但這樣無(wú)疑會(huì)增加患者尿路感染的可能性。這 時(shí)應(yīng)分清主次,要明確為維護(hù)患者的真正利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益,降低尿路逆 行感染的發(fā)生率是最主要的。當(dāng)然,以降低患者尿路感染的發(fā)生率,并 不意味著無(wú)視患者的身心感受,而是在三者之間找到一個(gè)最佳的平衡 點(diǎn)。8. 4. 收集新信息( Collect new data ) 系統(tǒng)與外界環(huán)境應(yīng)有物質(zhì)的、能 量的或信息的交換,系統(tǒng)才能保持動(dòng)態(tài)平衡并有所發(fā)展,其中信息又包 括思想、情感和知識(shí)。用系統(tǒng)的
6、觀點(diǎn)來(lái)看,對(duì)于患者來(lái)講,不論是生理 還是心理都時(shí)時(shí)刻刻發(fā)生著變化,只是變化大小有所不同。用哲學(xué)的發(fā) 展的眼光來(lái)看護(hù)理,則應(yīng)考慮隨時(shí)收集新理論、新知識(shí)、新技術(shù)等等。 隨著醫(yī)學(xué)研究的迅猛發(fā)展,相關(guān)知識(shí)更新很快,教科書因?yàn)槌霭嬷芷谳^ 長(zhǎng),所以較難跟上知識(shí)更新的節(jié)奏。具有批判性思維的護(hù)理人員在臨床 工作中,發(fā)現(xiàn)教科書與臨床脫節(jié)之處時(shí),要有敢于質(zhì)疑的精神,要有查 閱最新科研資料的意識(shí)和能力。最為高等護(hù)理人才,要善于利用最新最 科學(xué)的信息,而不是讓這些研究成果靜靜地淹沒在知識(shí)的海洋。在案例 10-1 中,有最新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果表明:留置導(dǎo)尿管的患者可根 據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類(pH > 6
7、.8)和非堵塞類(pH V 6.7)兩 種,高危堵塞類患者更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是 2 周,非堵塞類患者更換 導(dǎo)尿管的最佳間隔是 4 周。9. 5. 篩選并整合資料( Screen and integrate data ) 醫(yī)學(xué)研究發(fā)展迅 猛,護(hù)理人員要跟上學(xué)科的發(fā)展,要借鑒的研究成果很多。但并非所有 的研究都是科學(xué)的,信息尚有真?zhèn)沃?。研究成果問世后,護(hù)理人員不 應(yīng)未經(jīng)驗(yàn)證就盲目跟從,要持批判地審視,甄別優(yōu)劣與真?zhèn)?,進(jìn)而作出 相信什么的決定。在篩選并整合信息時(shí),采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 meta 分析不 失為良好的選擇。在案例 10-1 中,通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋,有科研證據(jù) 提示:導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較
8、大的個(gè)體差異,其中患者尿液的 pH 值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素,尿液 pH 值大于 6.8 者發(fā) 生堵塞的機(jī)率比尿液 pH 值小于 6.7者高 10倍。發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在 使用 3 4 周后才可能 發(fā)生硬化現(xiàn) 象,美國(guó)傳 染病中心 (Comunicable Disease Center,CDC)推薦的實(shí) 踐原則是:應(yīng)盡 量減少更換導(dǎo) 尿管的次 數(shù),以避免尿路感染,導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。10.6. 提出備擇方案( Produce alternatives ) 在護(hù)理批判性思維中,要 學(xué)習(xí)應(yīng)用辨證的觀點(diǎn),從不同的角度看問題,得出的結(jié)論往往是相對(duì) 的,不能說(shuō)孰對(duì)孰錯(cuò),只能在利弊
9、衡量中得出我們更傾向、更優(yōu)化的選 擇。批判可以是二中擇一,但不是非對(duì)即錯(cuò)。護(hù)理人員選擇相信什么從 而決定什么時(shí),首先要有充分的推理和分析,做好大量的前期準(zhǔn)備,多 提出幾個(gè)備擇方案,以保證有足夠的選擇空間及相對(duì)正確的選擇范圍。11.7. 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) (Apply criteria) 護(hù)理人員如何能應(yīng)用批判性思維作出的 選擇和決策,并對(duì)自己持有信心,前提是要應(yīng)用科學(xué)合理且適用的衡量 標(biāo)準(zhǔn)。既要符合思維的衡量標(biāo)準(zhǔn),即對(duì)目的和信息等要論述明確、正 確、精確、切題、有深度、有廣度,推論有邏輯、有意義和公正;又要 符合護(hù)理專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn),如護(hù)理倫理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理基本理 論、基本知識(shí)、基本技能標(biāo)準(zhǔn)。12
10、.8. 置疑性地檢測(cè)( Examine skeptically ) 護(hù)理人員要提高推論、決 策的成熟度,就應(yīng)該對(duì)自己的判斷及決策進(jìn)行質(zhì)疑性檢測(cè)。護(hù)理批判性 思維者要有審慎的特質(zhì),在作出決策之前,應(yīng)對(duì)自己的觀點(diǎn)及判斷進(jìn)行 檢測(cè)。在案例 10-1 中,護(hù)理人員在運(yùn)行幾個(gè)備擇方案時(shí),要注意在護(hù) 理臨床實(shí)踐中審慎、系統(tǒng)的觀察,必要時(shí)可以開展臨床預(yù)試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步 驗(yàn)證。13.9. 做出臨床決策( Make decision ) 護(hù)理批判性思維最終的目的是為 了最終做護(hù)理臨床決策,從而能夠指導(dǎo)護(hù)理人員臨床實(shí)踐。在全面地掌 握實(shí)際情況,系統(tǒng)地回顧證據(jù),再經(jīng)過質(zhì)疑性檢測(cè),從而對(duì)批判性思維 的判斷加以控制后,最終
11、生成臨床決策。在案例 10-1 中,通過護(hù)理批判 性思維,最終推薦的做法是:臨床護(hù)理過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿患者 尿液的pH值,并根據(jù)尿液pH值把患者分類,對(duì)高危堵塞類患者,更換 導(dǎo)尿管的時(shí)間為 2 周,對(duì)非堵塞類患者,更換導(dǎo)尿管的間隔時(shí)間為 4 周 甚至更長(zhǎng)。14.10. 隨環(huán)境的變化而進(jìn)行調(diào)整 (Check for change in context)萬(wàn)事萬(wàn)物皆成其系統(tǒng),要保持護(hù)理臨床批判性思維的科學(xué)合理性,首先要考慮 機(jī)體內(nèi)部系統(tǒng)在不斷與外界系統(tǒng)發(fā)生交換;其次,要考慮機(jī)體系統(tǒng)內(nèi)部 或是系統(tǒng)之間進(jìn)行無(wú)知能量和信息交換對(duì)在反饋中得到的與信息不符, 與環(huán)境不符的提示,要及時(shí)加以控制,予以調(diào)整。在案例 10-1 中,要考 慮患者內(nèi)外環(huán)境改變時(shí),尿潴留的變化情況,注意觀察患者尿液的的量 與質(zhì),特別是有機(jī)體酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂時(shí)的患者,如應(yīng)用的藥物改 變了患者體液的酸堿度,也將影響導(dǎo)尿管
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