軸性高度近視眼白內(nèi)障摘除人工晶體植入公式現(xiàn)狀

1、軸性高度近視眼白內(nèi)障摘除人工晶體植入公式現(xiàn)狀    【摘要】我國近視眼患者數(shù)量多且程度重，隨著現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)日臻完善，為使該類患者達(dá)到最佳術(shù)后裸眼視力，術(shù)前選擇適當(dāng)?shù)娜斯ぞw屈光度計(jì)算公式顯得十分重要。對目前國內(nèi)外常用的高度近視眼人工晶體計(jì)算公式進(jìn)行分析，比較各類高度近視眼人工晶體屈光度計(jì)算公式基本原理、內(nèi)容及優(yōu)缺點(diǎn)。對準(zhǔn)分子激光術(shù)后的高度近視人工晶體屈光度計(jì)算公式進(jìn)行簡單的分析?！娟P(guān)鍵詞】高度近視；白內(nèi)障；眼，屈光；晶體，人工；數(shù)學(xué)計(jì)算【中圖分類號(hào)】R779【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1008-6455（2011）04-0516-02隨著小切口白內(nèi)

2、障手術(shù)的應(yīng)用和超聲乳化技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)目的已經(jīng)不僅僅是獲得最佳的矯正視力，而是獲得最佳的裸眼視力1。這樣就使術(shù)前準(zhǔn)確計(jì)算人工晶體度數(shù)顯得十分重要。在我國老年人中，近視眼數(shù)量多而且程度重2，軸長>27mm和軸長>28.5mm眼所占的比例，遠(yuǎn)大于歐美人的1%和0.1%3。特別是對于高度近視的患者，由于眼球的特殊結(jié)構(gòu)，術(shù)前選擇正確的人工晶體計(jì)算公式顯得更加重要。1 Binkhorst 公式Binkhorst 公式是第二代理論公式的代表，此公式是在模型眼基礎(chǔ)上推導(dǎo)出來。Binkhorst在公式中將角膜屈光指數(shù)定為1.333，將植入的晶體厚度計(jì)算為0.05mm，考慮到A超測量的眼軸

3、長度是測量從玻璃體視網(wǎng)膜交界處到超聲探頭的長度，而實(shí)際眼軸長度應(yīng)為視網(wǎng)膜到超聲探頭的長度，所以在Binkhorst公式中，需要將超聲測量的眼軸長度加0.25mm，減去晶體厚度0.05mm（模型眼晶體厚度不計(jì)） ,最后要在測得眼軸長度上加上0.20mm。Binkhorst公式為：D1336（4r-a）/（a-d）（4r-d）其中D為人工晶體度數(shù)、1336為玻璃體和水的屈光指數(shù)、r為角膜前表面曲率半徑、a為眼軸長（mm）、d為角膜前表面到人工晶體的距離，在理論公式中主要的問題是測量眼軸的長度，因?yàn)槲覀儫o法精確的了解超聲波在眼內(nèi)各種不同結(jié)構(gòu)中的傳導(dǎo)速度。白內(nèi)障混濁晶體的密度各不相同，就無法準(zhǔn)確測量聲

4、波的速度。因此，當(dāng)白內(nèi)障晶體密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般晶體密度時(shí)，聲波將更快速的通過晶體，并且用更短的時(shí)間返回探頭。這樣就得到聲波傳輸更快，眼軸更短的結(jié)論了。病人植入人工晶體后有偏近視的傾向4。以Binkhorst為代表的第二代理論公式并沒有使眼科醫(yī)生獲得預(yù)期的結(jié)果，但卻為人工晶體度數(shù)更準(zhǔn)確計(jì)算提供了理論指導(dǎo)。2 SRK-公式SRK-公式：目前臨床最常見的公式，在20世紀(jì)80年代初，由Sanders、Retzlaff和Kraff用統(tǒng)計(jì)回歸的方法，分析了幾千例人工晶體植入的術(shù)后屈光數(shù)據(jù)，找出了人工晶體屈光度數(shù)與角膜曲率、眼軸長度之間的相關(guān)關(guān)系，而提出的經(jīng)驗(yàn)公式。SRK-公式為：PA-2.5L-0.9K 其

5、中P人工晶體的屈光度、A人工晶體的常數(shù)（取決IOL的類型、生產(chǎn)商）、L眼軸長（mm）、K水平方向和垂直方向角膜屈光度的平均值（度），此公式作為線性回歸公式，它在一定程度上克服了理論公式所導(dǎo)致的術(shù)后偏近視的趨勢5,但公式中將前房深度定為恒定數(shù)值，以A常數(shù)來固定前房深度（ACD）。隨著人工晶體由前房型向后房型的轉(zhuǎn)變發(fā)展，其公式的不足之處越來越明顯6。特別是對于高度近視眼，由于固定前房深度數(shù)值（ACD），沒考慮到人工晶體位置后移對前房深度影響，其精確性受到很大的限制7。2.2 SRT-公式:考慮到SRK-I 公式的不足，Sanders、Retzlaff和Kraff等人經(jīng)過7年的努力，將SRK-I公式

6、進(jìn)一步修改、推導(dǎo)出的第二代回歸公式。由于該公式基于術(shù)后結(jié)果的分析研究，又稱為經(jīng)驗(yàn)公式8。SRK-II公式為：PA1-2.5L-0.9K其中P人工晶體的屈光度、A人工晶體的常數(shù)（取決IOL的類型、生產(chǎn)商）、L眼軸長（mm）、K水平方向和垂直方向角膜屈光度的平均值（度）、A1A+3（當(dāng)L<20mm時(shí)）；A1A+2（當(dāng)20mmL<21mm 時(shí)）；A1A+1（當(dāng)21mmL<22mm時(shí)）；A1A（當(dāng)22mmL<24.5mm時(shí)）；A1A-0.5（當(dāng)L24.5mm時(shí)），SRK-II公式以0.1屈光度（D）的遞增（減）度來調(diào)整A常數(shù)，根據(jù)眼軸長的變化而增加不同的補(bǔ)償值。并且像SRK-I

7、公式一樣以簡單、方便而被臨床廣泛應(yīng)用8。公式中眼軸長與前房深度之間呈線性關(guān)系的直線變化，使其較第一代公式中固定A常數(shù)更加的準(zhǔn)確了，但目前有大量文獻(xiàn)報(bào)道其精確性在短軸和長軸眼的應(yīng)用中仍然受到影響9。由于中國人眼軸長度的總體分布與歐美人有所不同，在中國人尤其是老年人，近視眼程度重且數(shù)量多10。中國人長軸眼的比例（軸長>28.4 mm,占9.7%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美人的比例（軸長>28.4mm,占0.1%）11，故眼軸籠統(tǒng)的并為24.5mm的分段方法未必適用于中國人的眼球，這使得SRT-II公式在預(yù)測長軸眼時(shí)也出現(xiàn)了明顯的誤差。3 SRK-T公式基于以上原因，Sanders、Retzlaff和

8、Kraff于1990年設(shè)計(jì)出SRK/T公式，它是另外一個(gè)利用回歸技術(shù)改良的第三代理論公式。與SRK-II公式不同的是，SRK/T公式不受線性回歸的限制，而是采用多元回歸的方法。SRK/T公式不但考慮人工晶體位置（ACD預(yù)測角膜和虹膜平面距離+ACD值3.336）和角膜曲率校正值（角膜曲率337.5/平均角膜屈光度D）,還考慮了“視網(wǎng)膜厚度矯正因子”。該公式認(rèn)為超聲波測得的眼軸長，是測量角膜前表面到玻璃體-視網(wǎng)膜交界面的距離，而實(shí)際上光線是穿過玻璃體-視網(wǎng)膜交界面進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)部后才成像。有學(xué)者認(rèn)為視網(wǎng)膜厚度與眼軸有如下關(guān)系： 視網(wǎng)膜厚度矯正因子0.65696-0.02029×眼軸長度1

9、213。Bardocci等報(bào)道SRK-T公式適用于眼軸>25.00mm者10；王軍和施玉英報(bào)道眼軸長度<29.00mm的患者應(yīng)使用SRK-II公式，眼軸>29.00mm的患者可使用SRK-T公式14。3 Holladay公式、Hoffer Q公式、Holladay 2公式Holladay公式和Hoffer Q公式是第三代理論公式中除了SRK-T公式以外的另外兩個(gè)主要公式。第三代理論公式的共同特點(diǎn)是使用眼軸和角膜曲率一起估計(jì)有效人工晶體位置（ELP）。Hoffer Q公式的特點(diǎn)是加強(qiáng)了眼軸測量的準(zhǔn)確性，引入矯正因子，將超聲波穿過眼球不同間質(zhì)（角膜、房水、晶狀體、玻璃體）的不同傳

10、播速率考慮在內(nèi)。該公式也對前房深度ACD值進(jìn)行了修定：ACD值隨著眼軸和角膜曲率的增加而增加等。Holladay公式包括：推薦的常數(shù)：Na角膜屈光指數(shù)4/3；Na房水屈光指數(shù)1.336；RT視網(wǎng)膜厚度0.2mm；測量值：K平均K值（D）；R平均角膜曲率半徑（mm）337.5/K；AL超聲波測得的眼軸長度（mm）；備選值：V眼鏡與角膜頂點(diǎn)間距離（mm），假定為12mm；Ref預(yù)想得到的術(shù)后眼屈光度（D）；SF“醫(yī)師因子”；其它變量定義：AG前房角之間的最大距離；ACD前房深度，角膜頂點(diǎn)到虹膜前表面的距離（mm）；Alm修正的眼軸長度（mm）超聲波測得眼軸長（AL）+視網(wǎng)膜厚度因子（RT）；I人工

11、晶體度數(shù)（D）；Aref實(shí)際術(shù)后眼屈光度（D）。其具體計(jì)算公式共有12個(gè)，分別計(jì)算由預(yù)計(jì)術(shù)后屈光度數(shù)（Ref）得出人工晶體屈光度數(shù)，由人工晶體屈光度數(shù)（I）得出術(shù)后屈光度參數(shù)值，從人工晶體屈光度（I）和術(shù)后穩(wěn)定的實(shí)際屈光度（Aref）得出“醫(yī)師因子”（SF）等15。該公式使用眼軸和角膜曲率兩個(gè)因素一起來估計(jì)人工晶體的植入位置，減少了誤差來源，優(yōu)于前述的公式。由于植入晶體位置的差異可以從公式中預(yù)計(jì)到，所以個(gè)體差異不會(huì)影響計(jì)算結(jié)果。Holladay公式是非線性公式，所以在描述非線性系統(tǒng)時(shí)，不會(huì)遇到線性公式帶來的問題。Holladay在他的公式中還提出“醫(yī)師因子”的概念，它類似于SRK公式中的A常數(shù)

12、，不同醫(yī)師采用不同“A常數(shù)”。同時(shí)為了減少術(shù)前生物測定的誤差，公式中還提出了需要重復(fù)測量復(fù)查的情況。Holladay 2公式是第三代公式的進(jìn)一步改良，它使用7個(gè)變量：眼軸、角膜曲率、水平角膜直徑、前房深度、晶體厚度、術(shù)前屈光狀態(tài)、年齡等來更好地預(yù)測有效人工晶體位置（ELP）。公式能更好的使用于各種長度的眼軸，特別是高度近視的長眼軸。有學(xué)者報(bào)道Holladay公式在長軸（>26.0mm）眼有效，但再正常眼軸（22.024.5mm）中不夠準(zhǔn)確；SRK-T公式在長、短眼軸中均有效；Hoffer Q和Holladay公式對短軸眼有效16。另據(jù)報(bào)道在眼軸超過25.0mm的中國人軸性高度近視眼中，S

13、RK-II、SRK-T、Hoffer Q和Holladay公式均導(dǎo)致術(shù)后明顯的遠(yuǎn)視屈光誤差，其中SRK-T和 Holladay公式計(jì)算結(jié)果類似，Hoffer Q公式提供最佳預(yù)期結(jié)果，而SRK-II公式在四組中準(zhǔn)確性最差17。另有文獻(xiàn)報(bào)道SRK-I、SRK-II、SRK-T、Hoffer Q和Holladay公式在2至17歲患者中，術(shù)后預(yù)期結(jié)果均不滿意18。4 Haigis 公式目前較流行的理論公式如SRK-T公式，它是以不考慮晶體厚度眼（薄晶體眼）為基礎(chǔ)推導(dǎo)公式。在薄晶體眼模型中，分別用兩條平行直線代替角膜和晶體的位置，并計(jì)算兩條平行直線間的距離d，這個(gè)假設(shè)的長度d作為前房深度被引用到公式中，

14、實(shí)際工作中它是無法用超聲波精確測量出來。Holladay公式是用有效的人工晶體位置（ELP）（用眼軸和角膜曲率兩個(gè)因素一起來估計(jì)人工晶體的植入位置）來計(jì)算距離d14。第三代理論公式之間的主要不同之處在于對術(shù)后前房深度ACD的計(jì)算，這些公式都是根據(jù)不同的眼軸長度，由不同的常數(shù)如A-常數(shù)（SRK-T公式）、醫(yī)師因子（SF）（Holladay公式）和個(gè)性化的ACD（pACD）（Hoffer Q公式）等計(jì)算出ACD值。由于所有這些常數(shù)都是可以相互計(jì)算，所以這些公式實(shí)際上都是用一個(gè)數(shù)值代替了晶體的所有特征（如晶體形狀、材料、直徑等），這也一定程度上影響了第三代理論公式使用的準(zhǔn)確性?？紤]到以上公式不足之處

15、，Haigis等人設(shè)計(jì)出Haigis多元回歸公式。該公式也像SRK-T、Hoffer Q和Holladay公式一樣以薄晶體眼為模型的理論性公式，它的不同之處在于將單一的常數(shù)（A-常數(shù)，醫(yī)師因子，個(gè)性化的ACD）改為不同的三個(gè)常數(shù)（a0，a1，a2），這樣使得前房深度ACD值（da0+a1AC+a2AL）更接近真實(shí)值，得到更加準(zhǔn)確的人工晶體度數(shù)。由于使用三個(gè)常數(shù)（a0，a1，a2）確定前房深度，更好的考慮了高度近視眼的眼軸長度、囊袋大小、人工晶體位置等因素，使該公式較其它第三代理論公式更適用于高度近視眼及近視眼準(zhǔn)分子激光術(shù)后人工晶體植入的使用28,29。5 高度近視角膜屈光術(shù)后的人工晶體屈光度計(jì)

16、算隨著準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)的迅速發(fā)展，目前國內(nèi)外對測量屈光術(shù)后白內(nèi)障摘除人工晶體屈光度計(jì)算出現(xiàn)誤差的報(bào)道越來越多。特別對于高度近視眼患者，角膜屈光術(shù)后人工晶體計(jì)算結(jié)果普遍偏低，白內(nèi)障術(shù)后多出現(xiàn)遠(yuǎn)視的屈光不正22。目前現(xiàn)有的計(jì)算人工晶體屈光度的公式，都不能很準(zhǔn)確的對激光屈光性角膜手術(shù)后白內(nèi)障摘除人工晶體植入進(jìn)行預(yù)判。根據(jù)國內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合大多數(shù)學(xué)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，一些防止產(chǎn)生較大誤差的方法可供借鑒，如選擇Binkhorst公式和Holladay公式；采用矯正K值進(jìn)行計(jì)算23；對比術(shù)前和術(shù)后的K值等等24,25。角膜屈光手術(shù)后眼內(nèi)人工晶體植入計(jì)算的問題目前存在兩方面的挑戰(zhàn)：整體角膜屈光度的判

17、定和不夠準(zhǔn)確的計(jì)算公式?，F(xiàn)在國內(nèi)外已有很多關(guān)于前者的報(bào)道，而對后者關(guān)注較少。因此有國外醫(yī)生提出了“雙角膜曲率公式”（“Double-K method”）26。這種方法是利用屈光術(shù)前的角膜曲率（Kpre）計(jì)算有效人工晶體位置（ELP），利用術(shù)后角膜曲率（Kpost）代入最后公式來計(jì)算人工晶體度數(shù)。他設(shè)計(jì)了一系列計(jì)算公式，并將利用公式算得結(jié)果與用SRK-T公式算得結(jié)果進(jìn)行比較，其結(jié)果是利用“雙角膜曲率公式”明顯提高了角膜屈光手術(shù)后眼內(nèi)人工晶體植入計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性。在“雙角膜曲率公式”中，要得出人工晶體度數(shù)，就必須要知道病人屈光手術(shù)前的角膜情況。但考慮到我國高度近視眼患者，實(shí)行屈光手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)的

18、時(shí)間跨度很大，而且可選擇的醫(yī)療中心較多，白內(nèi)障術(shù)前詳細(xì)了解病人角膜情況就存在很多不便。所以有國外學(xué)者利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對大量屈光術(shù)后相關(guān)因素進(jìn)行分析，得到與眼軸長度相關(guān)的角膜半徑曲率矯正因素，最后利用公式得到屈光術(shù)后植入人工晶體的度數(shù)27。此公式雖然計(jì)算復(fù)雜，但它卻避免了病人術(shù)前病例資料不全的弊端。6 其它公式考慮到SRK-II公式是按眼軸長度的不同分為五個(gè)不連續(xù)的區(qū)間，且國內(nèi)外患者的眼軸長度分布有所不同。國內(nèi)有學(xué)者對幾百例術(shù)后病人進(jìn)行分析，利用計(jì)算機(jī)回歸運(yùn)算得出二元三次回歸公式，避免了SRK-II公式在分布上的不連續(xù)性，為更準(zhǔn)確地進(jìn)行中國人人工晶體屈光度計(jì)算提供一些新思路19。同時(shí)國內(nèi)有學(xué)者考慮到現(xiàn)有公式對高度近視眼誤差較大，也總結(jié)了上百例高度近視病歷白內(nèi)障術(shù)后患者，獲得了適合國人計(jì)算軸性高度近視眼人工晶體度數(shù)的回歸公式SCDK公式20。經(jīng)過臨床驗(yàn)證，其公式對于眼軸>26.0mm的軸性高度近視的準(zhǔn)確性較SRK-II公式顯著增高。也有人根據(jù)人工晶體表面凹凸類型不同，設(shè)計(jì)出C-Z公式組。公式中將前房深度（ACD）值根據(jù)晶體表面雙凸、平凸、凸