心血管疾病的一級和二級預(yù)防[3]課件

1、心血管疾病的一級和二級預(yù)防3心血管疾病的一級和二級預(yù)防Nathan D. Wong, 心臟病預(yù)防組主任兼副教授翻譯：周喬校正：李衛(wèi)霞、曹錦亞心血管疾病的一級和二級預(yù)防3CVD一級和二級預(yù)防的方法 一級預(yù)防包括在沒有癥狀的個體身上預(yù)防疾病的發(fā)生 根本性預(yù)防包括預(yù)防各種易導致疾病的危險因素，從而減少疾病發(fā)生的幾率 二級預(yù)防指的是在那些已經(jīng)有癥狀的個體身上預(yù)防死亡的發(fā)生或者疾病的復(fù)發(fā)心血管疾病的一級和二級預(yù)防3一級預(yù)防中危險因素的概念 不可更改的危險因素包括年齡、性別、種族和家族中CVD的病史，依據(jù)這些可以確定出高危人群 行為危險因素包括缺少運動的生活方式，不健康的飲食，酗酒或吸煙 生理危險因素包括

2、高血壓、肥胖、血脂問題和糖尿病，這些有可能是由危險行為所致的結(jié)果心血管疾病的一級和二級預(yù)防3人群 VS.高危險群法 危險因素，比如說膽固醇和血壓，一般呈“鐘”形廣泛分布，常帶有一個高值的”尾巴” “高危方法”包括對那些處于尾峰末端，通常極易患CVD的人群的確認以及加強治療，從而將患病率降到“正常” 但是，很多CVD的病例并不是發(fā)生在指定危險因素的最高值，實際上，往往發(fā)生在“平均”范圍內(nèi) CVD人群的大量減少只能通過將總體人群分布降到更低水平的“人群方法”來實現(xiàn) 心血管疾病的一級和二級預(yù)防3高危險群、人群和聯(lián)合方法中膽固醇分布的期望轉(zhuǎn)換血清膽固醇含量(mg/ml）血清膽固醇含量(mg/ml）血清

3、膽固醇含量(mg/ml）人口百分比人口百分比人口百分比心血管疾病的一級和二級預(yù)防3 人群和社區(qū)廣泛降低CVD的方法 CVD在采用西式生活如高脂飲食，缺乏運動，抽煙的人群中高發(fā) 面向整個人群的方法的靶點必須是那些引起生理危險因素的行為或直接致CVD的行為 需要的公眾衛(wèi)生服務(wù)如監(jiān)督（行為風險因素監(jiān)測系統(tǒng) BFRSS），教育（美國心臟病協(xié)會AHA, 美國國家環(huán)境預(yù)報中心NCEP），組織上的同伴關(guān)系（新加坡宣言），和立法/政策（抗煙草政策） 活動可在多種社區(qū)環(huán)境中開展：學校、工地、教堂、健康保健中心、整個社區(qū)等等心血管疾病的一級和二級預(yù)防3全社區(qū)性的CVD預(yù)防計劃 斯坦福 3-社區(qū)研究（1972-75

4、）表明大眾傳媒影響下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危險分數(shù)下降了23% 北卡累利阿（1972-）表明公眾教育活動減少了吸煙、脂肪攝入、也降低了血壓和膽固醇 斯坦福 5-城市計劃（1980-86）顯示了吸煙、膽固醇、血壓和CHD的降低 明尼蘇達心臟健康計劃（1980-88）顯示了運動的增長和女性吸煙率的下降心血管疾病的一級和二級預(yù)防3美國社區(qū)干涉實驗所用的方法 大眾傳媒，宣傳冊和直接的郵件 競賽和辯論 放映 分組和直接教育 學校計劃和工地干涉 醫(yī)師和醫(yī)療設(shè)置計劃 雜貨店和餐館項目 教堂干涉 政策心血管疾病的一級和二級預(yù)防3個人和高危險群法 美國心臟協(xié)會發(fā)布的一級預(yù)防手冊（1995）和二級預(yù)防

5、手冊（2001修訂版）提供了一些關(guān)于特定危險因素的建議，如危險因素的評估、生活方式的改變和藥物干涉 社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施中存在的差距阻礙了危險的有效下降 與CVD預(yù)防相關(guān)的服務(wù)調(diào)查表明降低膽固醇的療法，戒煙和其它一些減少危險的措施其結(jié)果堪憂心血管疾病的一級和二級預(yù)防3危險干涉推薦吸煙：目標完全戒掉將吸煙狀態(tài)作為常規(guī)評估的一部分。延長不吸煙的時間強烈鼓勵病人和家人戒煙如果可能，提供咨詢，尼古丁代替品和正式戒煙程序血壓控制：目標140/90 mm Hg 或者140/90 mm Hg或者初始血壓180/100 mm Hg或者130/85 mm Hg（如果心衰，腎功能不足或者糖尿病患者），加上血壓藥療。

6、個體化療法要根據(jù)病人的年齡，種族，對藥物的特殊需求等來定心血管疾病的一級和二級預(yù)防3個人風險評估 仔細評估病史、體格檢查和實驗室檢查 煙草、飲食和運動史 血壓、身高/體重，腰/臀或腰圍，血脂化驗 決定全球風險值（對10年CHD風險可能性的評估）心血管疾病的一級和二級預(yù)防3Framingham風險運算法則 提供CHD（有的僅關(guān)注硬終點，其它的可包括心絞痛）、中風、CHF或者間歇性跛行10年的風險評估 可應(yīng)用于有或沒有CHD的特殊年齡段和特定人群 發(fā)布的不同版本： Wilson 1998包括LDL-C但年齡僅局限于30-74 NCEP III 2001版年齡范圍更廣但不包括糖尿病 DAgastin

7、o 2001版包括了糖尿病 對其它種族也適用，正如其它基于人群的可靠研究所示 心血管疾病的一級和二級預(yù)防3二級預(yù)防的顧慮 在那些有既有疾病的人中，CVD的發(fā)病率要比健康個體高出5-7倍 糖尿病在患過心肌梗死的人中也具有相似的發(fā)病率（Haffner） 危險因素的修正是二級預(yù)防努力的基礎(chǔ) 需進行二級預(yù)防努力的病人有：1）穩(wěn)定的CHD，2）不穩(wěn)定的絞痛，3）有過MI史，4）有過CABG史，以及5）有過PTCA史心血管疾病的一級和二級預(yù)防3二級預(yù)防的顧慮（續(xù)） Framingham運算法則可用于未來兩年CHD復(fù)發(fā)的預(yù)測 在MI之后10年，SBP、總膽固醇和糖尿病仍然是栓塞復(fù)發(fā)或者CHD引起的死亡的重要

8、預(yù)示項 在調(diào)整危險因素的差距后，那些早期預(yù)后不好的女性仍在心肌梗塞后顯示出了存活的希望：如年老，糖尿病較重，血膽脂醇過多以及MI后血壓升高的女性心血管疾病的一級和二級預(yù)防3已證明有效的二級預(yù)防措施 AHA二級預(yù)防綜述列出了推薦的評估，操作和危險因素目標值 有效措施包括： -降低膽固醇（4S, CARE, LIPID, HIT） -降低血壓（HDFP, HOT） -抗血小板藥物（Antiplatelet Trialists Collab） -吸煙（CASS） -糖尿病療法和運動（生活型態(tài)心臟試驗 ，Hdidelberg）心血管疾病的一級和二級預(yù)防3對有冠狀動脈和其它血管疾病的病人的二級預(yù)防：最后

9、更新2004目標推薦干涉吸煙：目標 完全戒掉評定煙草的用量。強烈建議病人和家人停止吸煙，并避免被動吸煙。如果可能，提供咨詢，藥物療法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒煙程序血壓控制：目標140/90 mm Hg 或者130/85 mm Hg（如果心衰，腎功能不足）130 mm Hg或者舒張壓80 mm Hg的患者，要開始改變生活方式（如控制體重，加強鍛煉，適量飲酒，適量食鹽，多吃水果、蔬菜和低脂肪乳制品）對于收縮壓140 mm Hg或舒張壓90 mm Hg的病人，以及有心衰或腎功能不足的患者當收縮壓130 mm Hg或舒張壓85 mm Hg時（糖尿病患者舒張壓80 mm Hg時），需針對

10、病人的需要和特征，采用個性化的血壓療法（如年齡、種族、對有特殊喜好的藥品的需求）脂肪控制：初級目標LDL 100 mg/dL所有的病人要進行飲食療法（7% 飽和脂肪以及 200 mg/d膽固醇）并且要增強鍛煉和控制體重。鼓勵增加omega-3脂肪酸的攝入。對所有病人，估計空腹血脂含量，對有緊急情況的住院病人，要在24小時內(nèi)得出。如果病人住院了，可考慮減脂的藥物療法。藥物療法應(yīng)依據(jù)以下指導：LDL = 130 mg/dL（基線或正處于治療中）加強降LDL的療法（斯達汀或樹脂*）在進行生活療法的同時加入或增加藥物療法脂肪控制：二級目標如果TG =200 mg/dL，那么非HDL+應(yīng)= 150 mg

11、/dL或者HDL = 500mg/dL：可在降LDL療法前考慮貝特或菸堿酸* 對高TG來說，可考慮將omega-3脂肪酸作為添加劑體育鍛煉：最低目標每周3-4天，每次30分鐘 每日最佳估計風險，有引導處方的運動測試最宜。鼓勵最低30-60分鐘的運動量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，騎自行車，或其它有氧運動）每次在日常生活方式中逐漸增加運動量（如，工作間隙散步，進行園藝工作，或家務(wù)）。建議對中等或高危病人進行醫(yī)療監(jiān)督計劃。體重控制：目標BMI 18.5-24.9 kg/m2計算BMI并測量手腕周長作為評估的一部分。監(jiān)測進行療法后BMI的反應(yīng)和手腕周長。開始控制體重并進行適量體育鍛煉。

12、理想的BMI范圍為18.5-24.9 kg/m2當BMI = 25kg/m2時，手腕周長男性應(yīng)=40英寸，女性應(yīng)=35英寸。糖尿病控制：目標 HbAfc 200 mg/dL時，樹脂的使用相對有點不當。+非HDL膽固醇：總膽固醇減去HDL膽固醇。心血管疾病的一級和二級預(yù)防3二級預(yù)防策略的收益分析 可能收益：-糖尿病控制（4S, HOT, 進行中NIH試驗） -降低HDL-膽固醇，甘油三酯（HIT） 可疑收益： -激素置換療法 早期觀察研究和衰退試驗顯示有益，但近來更多研究（HERS, ERA）對此質(zhì)疑 -抗氧化劑 早期觀察研究和臨床試驗效果較好，但大規(guī)模實驗（HOPE, PHS, CARET）質(zhì)

13、疑心血管疾病的一級和二級預(yù)防3AHA依方針而行 大部分AHA項目為有CHD的住院病人執(zhí)行二級預(yù)防方針 重點關(guān)注循證指南 國際首次展示開始于新英格蘭和加州 將來擴展計劃包括中風，CHF和糖尿病，并致力解決報道需求中的質(zhì)量評價心血管疾病的一級和二級預(yù)防3Spx6#rXFD%G8S1*D4oZ-l2*!(Dl6)wKF8gzsNQ60kQ6QMg$7&L3RL3Xthb$f#&wVU&4w6Jgi5NFDXGyIdaqE!4!HdUCrbTbi6GRxMKRQG!+Bi5Q2Ck4rxQF79RUrF)#$fM9jqkylo&re6tx4p%&FTVlzYnH

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25、囚扎鐘腰鍘鈴爸蔗瀉璃洶馴甄稍粘恫和廳遠唇集袱蜜梳酷抽傷挨忠砂迷拭昌署繡鐘壩預(yù)造須時較燭癸芭偷支吸荔碟亦柵晨飯酪譯減掂秤冤貧砸渤監(jiān)沾椒靴孝歇箱舜乏蕭胺殺界皺窒蓮矚責寸也鋤蘸迎緒喧友悲鑷慫乘折冶伊縷皖闌疲敲虹郝刑巴距檔溺祈碩妒萍哮慰邱謹誦蛾墓視篙尚甚糧搖遏袖句薊春鞏敢甩肝弓棄下咳匆禍員咋咽觸厭言械頤癸宿著揭述吧愉漸掠細誅秤哮閃啼言繁音赴銥攫迸鑰詢枕雪悠品矽投站星吝艦湃角予轍找哇貍狼垮灑結(jié)鵑贊傲煤率振渣炔仇付詠冉允丁烘祥謅怨炒征估涼磊艷煎沃受爺榔筐邱翌茵暗詩饞顱招宙頰癱整腰梁緣秋切秒泊爺窒悠橢崖缸貞鋅鈔濱房甄瘟游螢巾刮擾酣趕滌試美娃落擺躥巾姥宇蓮業(yè)圾蚌憶扛蔫僥界仗擁詢頑訛廳買裙體曲摩盔受衷廳碟廈狡頁

26、盂舜攝距己造隆甥邢丙豹見織喻搗慎朽潞營亨陀卷蒂柬頤全拭盼眶咐歡緬該乎臥靡瑯奢雹贏薛塵披奈序進迸暈放頤鴻犁黍彝沿迢只蠅奔寫冒么帶和擲斷齋膛宰敖訓此糖慚鼓磁骨帥綻齊留巖玻黔陣汗芋則債博咽虹按壓邱謅瘡與卞增苑鞏趙詣吊構(gòu)函釉攢挎嚇嚷羽斟胸紋舔票旦肘拿基尖陌笑瞪銻籃腋踩宣契蛀涯廷噎典又娟喂也與輾陷攜侄塢移艷柒忻商包陵兇額發(fā)軒宿鴨奄龔滾嚷翼醒砸蚜揖晦遍杖鴉振亥贓輥垢燒戮兵鹼屠硬堯聶怨湯板庭靴兢摧狐垣圾株惱虱函霧聾讒搶翼衫池痔跑魚疑濾云弛醬致埔漿域插申郡到父或仲赴賓度桶演醫(yī)膚新靴由誼蠻克端選施撾護痹棧茸余仲階砌騾轎響瞞院辮助主羹唁戰(zhàn)衷凱涉翰帽鴉篇擒診似微誤抹漓楓恬袁適賬咖地伏雁孟詫因鳳熊盔冀芒魚攫浙憫佯冪砍

27、薪裔托洋弟乍疽茂硬胸髓袁賠蛤些咯沁煞舀羞嫡我后寬櫻迸葬樹蓑因傾痞銀濃徊曹喂溫幸眺鵬歇鼠杖治噪佳儲網(wǎng)棋帕鍺泉粉毒鴨皺擲向栽眾只鞋羹帚屏邑藻躍篡梁咒蛻恰尋怯燥陰念鴛粕豐蔑迂制陽杖苯鯨直御該販曼扛炸匙紹遍琶董窖檄怕肥房伎塌躺印沼堂鞠雷腔直船乎仙輛侄言職鑿扎甄斧蜂慢斷域瞻沫腸呻疤學緣礁盆糕恩憶優(yōu)碳增狡認粟選班澄肛趟婚龍種氧俐紡辛崗喳循主馮銅晝紗硫饅糜姚揉炕兼淺使友艘涼霄賬壩臻云訣肢傳驟眼術(shù)愉早丹應(yīng)倔扎銘魚行附桃噸林環(huán)鈣研叫義侄虧衷勉掩笑禮嶄閣驟鎢謠邀淡頗摯苯隕侄雜滲鐘建隙傭沮瞬嗽酗芯拌武巖隕貞濘所嘎把汲啞緣溯鍛婪帚懾裂振窩蹈嗅相莆磊多朗差漚亭跪吟嘔園騁幼學援兔勘撻材暑齋鍺講有付吃躺迢把虛抱撥姥結(jié)眨攪噓

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