髖臼骨折的治療原則

1、髖臼骨折的治療原則         10-11-01 14:43:00     作者：王云鵬    編輯：studa090420【摘要】 髖臼骨折往往合并其他部位的損傷，必須從接診后即刻起進(jìn)行復(fù)蘇和搶救，復(fù)蘇和搶救原則無太大的特殊性，這里不再敘述。髖臼骨折的治療方法不外乎非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。應(yīng)結(jié)合患者的一般情況、肢體合并傷、骨折脫位類型、軟組織損傷情況以及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平等選擇個體化的治療方案。 【關(guān)鍵詞】 

2、髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定 治療 臨床資料         手術(shù)治療34例，其中男20例，女14例。年齡1860歲，平均39歲。骨折原因：車禍傷22例，高處墜落傷了例，房屋倒塌壓傷5例。右側(cè)19例，左側(cè)15例。按Le t o u m el分類1：前柱骨折4例，前壁骨折1例，后壁骨折10例，后柱骨折12例，橫形骨折 3例，雙柱骨折4例。合并顱腦外傷6例，坐骨神經(jīng)損傷3例，髖關(guān)節(jié)前脫位1例，后脫位6例。本組病例均在傷后1周內(nèi)手術(shù)。   

3、;      (一)閉合復(fù)位         閉合復(fù)位有時是一個應(yīng)急性的治療措施，有時也是一個永久性的治療方法，但是閉合復(fù)位之前，也要仔細(xì)評估一下病人的情況、骨折的類型、是否有并發(fā)癥、是否需要麻醉下復(fù)位，一般情況下，任何嚴(yán)重移位的髖臼骨折和股骨頭脫位均應(yīng)行手法復(fù)位，可在急癥室內(nèi)實施，如條件許可，最好在復(fù)位床上進(jìn)行，可用C形臂X光機(jī)觀察復(fù)位情況。股骨頭脫位，尤其是后脫位，需要急癥復(fù)位，使股骨頭進(jìn)入髖臼，防止尖銳的骨折片進(jìn)一步損傷股骨頭的關(guān)節(jié)軟骨面。如果股骨頭

4、脫位時間較長，會影響股骨頭血運(yùn)，甚至導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。對于坐骨神經(jīng)麻痹的患者也應(yīng)該急癥復(fù)位，以去除脫位的股骨頭對坐骨神經(jīng)的持續(xù)壓迫。股骨頭一旦復(fù)位，即無緊急切開復(fù)位指征，最好等2-3d以后再行手術(shù)，在此期間根據(jù)三個位置的X線平片和C T片進(jìn)行仔細(xì)的影像學(xué)評估，確定骨折類型，并通過在骨盆標(biāo)本上標(biāo)記骨折線、鋼板和螺釘?shù)奈恢脕砟M手術(shù)過程，同時準(zhǔn)備必要的手術(shù)器械和組織最好的手術(shù)醫(yī)生。當(dāng)急癥手術(shù)治療髖臼骨折時，所有這些有利條件都很難達(dá)到，所以說急癥切開位內(nèi)固定是迫不得已才做的事情。         (二)急癥

5、切開復(fù)位內(nèi)固定的指征         1.難以復(fù)位的股骨頭脫位 如果在全身麻醉下用閉合復(fù)位的方法不能使股骨頭復(fù)位，必須行急癥手術(shù)復(fù)位。         2.脫位復(fù)位后髖關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定 如果髖臼的骨折塊很大， 即使在后脫位時采用下肢外展、伸直、外旋位牽引，在前脫位時采用下肢內(nèi)收、屈曲、內(nèi)旋位牽引，股骨頭仍難以包容在髖臼內(nèi)，在這種情況下，醫(yī)生應(yīng)盡早行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，或?qū)⒒颊呖焖俎D(zhuǎn)送到有能力處理這種情況的醫(yī)院。  

6、;       3.進(jìn)行性加重的坐骨神經(jīng)損傷癥狀 山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的髖臼骨折患者，有此種情況的患者為6例，占4%。         4.合并血管損傷 很少見，通常由前柱或前壁骨折片刺破髂外動脈引起。         5.開放性骨折 開放性髖臼骨折很罕見，處理步驟和其他放性骨折相同，即清洗、清創(chuàng)和固定。   &#

7、160;     (三)骨牽引         在移位的骨折或股骨頭脫位復(fù)位之后、制定出最終的治療方案之前，應(yīng)給予患肢臨時的骨牽引。這時骨牽引嚴(yán)禁安放在股骨大轉(zhuǎn)子上，因為顯露髖臼的最佳手術(shù)入路是經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨的方法，一旦將牽引針插入大轉(zhuǎn)子，就會喪失了應(yīng)用此方法的機(jī)會。因此，可以先對患者行股骨髁上骨牽引，當(dāng)醫(yī)生決定最終的治療方法是行牽引治療而不是行切開復(fù)位內(nèi)固定后，再改行股骨大轉(zhuǎn)子骨牽引。如果牽引的時間很長，必須注意防止膝關(guān)節(jié)僵硬，應(yīng)用CPM是一個有效的辦法。 

8、0;    10-11-01 14:43:00     作者：王云鵬    編輯：studa090420       (四)復(fù)位后評估         在閉合復(fù)位以后，再次拍3個位置的平片和C T掃描，然后評估復(fù)位是否充分，頭臼是否匹配。如果X線和C T檢查顯示關(guān)節(jié)面匹配良好，髖臼比較穩(wěn)定，那么就繼續(xù)應(yīng)用非手術(shù)治療，通

9、常能取得較好的療效。最適合閉合復(fù)位、牽引治療的骨折類型是無移位或移位很小的低位前柱骨折、低位橫形骨折、繼發(fā)匹配的雙柱骨折和內(nèi)壁骨折(通常為老年人且合并有前柱骨折)，這些骨折有可能通過閉合復(fù)位的方法取得成功并能保持頭臼匹配。牽引應(yīng)至少保持8-12周，并且需要定期拍床頭X線片以明確復(fù)位是否能夠維持。某些特殊類型的骨折，閉合復(fù)位很難使其保持頭臼匹配，如所有的后方類型的骨折、高位橫形骨折或T形骨折、累及髖臼負(fù)重頂?shù)墓钦邸⒂泄钦蹓K和軟組織嵌入的骨折等需要手術(shù)治療。         (五)確定治療方案   

10、      如果骨折復(fù)位后仍舊有頭臼匹配不良或有潛在的不穩(wěn)定性(如移位嚴(yán)重的后壁骨折)，這時醫(yī)生必須判斷此骨折是否可以手術(shù)。         1.非手術(shù)治療 如果患者有任何手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重的粉碎骨折、高齡和嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松等，非手術(shù)治療要比手術(shù)治療安全得多。如果患者的一般狀況很不穩(wěn)定，行切開復(fù)位內(nèi)固定是很危險的，甚至?xí){患者的生命，在這種情況下，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)行非手術(shù)治療如股骨髁上牽引等。年輕患者要等到一般情況改善之后再行手術(shù)治療。對于不能行手術(shù)治療

11、的患者，牽引應(yīng)當(dāng)持續(xù)8-12周，這樣可使患者疼痛較輕，從而獲得相當(dāng)不錯的關(guān)節(jié)功能，但在牽引期間應(yīng)間斷性實施康復(fù)訓(xùn)練。如果在非手術(shù)治療期間患者的癥狀不見改善，功能恢復(fù)得不好，應(yīng)當(dāng)考慮后期行功能重建術(shù)(通常是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù))。如果在髖臼骨折的同時合并有股骨頭骨折，可以考慮早期行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工全髖關(guān)節(jié)置換在技術(shù)上較切開復(fù)位內(nèi)固定更簡單、安全。對于老年人，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)更加傾向于考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對年輕患者，應(yīng)手術(shù)內(nèi)固定，盡量使髖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)自身的功能，但如果髖關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重，術(shù)后難以達(dá)到預(yù)期效果時，不得不施行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。    

12、0;    2.手術(shù)治療 如果評估顯示骨折可以行手術(shù)治療，同時醫(yī)生認(rèn)為骨折能夠通過手術(shù)達(dá)到解剖復(fù)位和堅強(qiáng)固定的目標(biāo)，一旦患者的一般狀況允許，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡快組織人員進(jìn)行手術(shù)。骨折是否可以行手術(shù)治療依賴于許多因素，包括患者的一般狀況、骨質(zhì)的狀況和骨折的粉碎程度等。如果骨折應(yīng)該行手術(shù)治療，但是現(xiàn)有的醫(yī)師又缺乏足夠的經(jīng)驗，這時應(yīng)當(dāng)盡早選擇合適的入選，因為手術(shù)延遲太久會增加手術(shù)的危險性，并對手術(shù)效果產(chǎn)生不良影響。隨著醫(yī)生技術(shù)水平的提高、經(jīng)驗的不斷總結(jié)、器械不斷完善，臨床上不能行手術(shù)治療的髖臼骨折實際上寥寥無幾。如果手術(shù)恢復(fù)了頭臼的匹配，療效將得到提高，如果手術(shù)沒有使骨折達(dá)到穩(wěn)定和頭臼匹配的目的，不但療效沒得到提高，而且給患者增加了痛苦和再手術(shù)的危險。髖臼骨折的手術(shù)比較復(fù)雜，需要充足的人力和物力資源的支持，在髖臼外科，高級醫(yī)生的水平不僅體現(xiàn)在經(jīng)驗豐富上，而且他可以得到很多的幫助包括人力和物力的幫助。正如Al a n A p l e y所說