護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告課件

1、護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全與不良事件報(bào)告護(hù)理安全與不良事件報(bào)告廣東省婦幼保健院廣東省婦幼保健院阮景阮景護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告病人安全病人安全 是醫(yī)療的是醫(yī)療的基本原則基本原則 是質(zhì)量管是質(zhì)量管 理的核心理的核心 護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告2004年WHO患者安全世界聯(lián)盟患者安全世界聯(lián)盟護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀 近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者安全國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)

2、，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個(gè)國是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個(gè)國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占，其中導(dǎo)致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中

3、的27%27%51%51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。是應(yīng)該可以預(yù)防的。護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告患者安全的國際趨勢患者安全的國際趨勢美國美國據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)： 4%4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能失能，的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能失能，14%14%的異的異常事件導(dǎo)致死亡。常事件導(dǎo)致死亡。護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告l每年約每年約44,00044,00098,000 98,000 的美國人的美國人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡因?yàn)獒t(yī)療行為死亡l十大死因第十大死因第8

4、8位位( (高于乳癌高于乳癌, ,交通事交通事故故, ,艾滋病艾滋病) )l國家花費(fèi)國家花費(fèi):290:290380380億美元億美元 / /年年 ( (摘自摘自Institute of medicine US 1999)Institute of medicine US 1999)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評鑒聯(lián)合會(huì)（簡稱美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評鑒聯(lián)合會(huì)（簡稱JCAHO)JCAHO)于每年六月會(huì)公布下年度病人安全之目于每年六月會(huì)公布下年度病人安全之目標(biāo)，且每年會(huì)針對前一年所列的目標(biāo)及標(biāo)，且每年會(huì)針對前一年所列的目標(biāo)及建議評值醫(yī)院整體遵循程度。建議評值醫(yī)院整體遵循程度?；颊甙踩膰H趨勢患者安全的國際趨勢美國美國護(hù)理安全

5、管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告患者安全的國際趨勢患者安全的國際趨勢英國英國 英國衛(wèi)生部在英國衛(wèi)生部在20002000年報(bào)告估計(jì)，住院患者中不良事件發(fā)生率年報(bào)告估計(jì)，住院患者中不良事件發(fā)生率約約10%10%，一年約發(fā)生不良事件，一年約發(fā)生不良事件850 000850 000件，英國僅由此而延長件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費(fèi)用一年達(dá)住院發(fā)生的費(fèi)用一年達(dá)2020億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約賠額每年約4 4億英鎊。億英鎊。 20002000年年6 6月英國國家健康照護(hù)機(jī)構(gòu)月英國國家健康照護(hù)機(jī)構(gòu)(National Health (National

6、 Health Service)Service)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報(bào)告也發(fā)表一份類似的調(diào)查報(bào)告”An Organization An Organization with a Memorywith a Memory”指出指出 19991999年當(dāng)年，至少有年當(dāng)年，至少有400400名英國人死于名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時(shí)將近醫(yī)療所造成的傷害，同時(shí)將近10,00010,000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)或后遺癥。反應(yīng)或后遺癥。 英國政府在英國政府在20012001年年7 7月正式成立國家病患安全機(jī)構(gòu)月正式成立國家病患安全機(jī)構(gòu)(National (National Patie

7、nt Safety Agency) Patient Safety Agency) 負(fù)責(zé)全國醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收負(fù)責(zé)全國醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動(dòng)來降低醫(yī)療損失。集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動(dòng)來降低醫(yī)療損失。護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告 患者患者安全的安全的國際趨勢國際趨勢 澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究19951995年報(bào)告，住院患年報(bào)告，住院患者不良事件發(fā)生率約者不良事件發(fā)生率約16.6%16.6%。 新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達(dá)高達(dá)10%10%。 總之，

8、總之，19991999年至年至20042004年間美國、英國、澳州、新年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題。已成為近年來歐美國家最重視的議題。護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告患者安全患者安全世界性重要議題世界性重要議題醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率1999年美國相關(guān)調(diào)查表明年美國相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中其他人員（其中30%-50%事故中，事故中，有有2%由護(hù)士引起）由護(hù)士引起）護(hù)理安全管理與不良事

9、件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告患者安全患者安全世界性重要議題世界性重要議題 衛(wèi)生部衛(wèi)生部2007年對全國年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理差錯(cuò)的類別的類別給藥錯(cuò)誤（包括劑給藥錯(cuò)誤（包括劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤） 操作失誤操作失誤發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡管道脫出管道脫出病人跌倒墜床病人跌倒墜床服務(wù)態(tài)度不好引服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等發(fā)糾紛等護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告患者安全患者安全國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注 2006年國際護(hù)士節(jié)主題年國際護(hù)士節(jié)主題 衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容 2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年 保證安全的

10、護(hù)士配置，保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全保障醫(yī)療安全 患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo) 護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件 定義定義 -由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤所出現(xiàn)的不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或不希所出現(xiàn)的不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或不希望發(fā)生的事件。望發(fā)生的事件。零缺陷是護(hù)理安全管理的理想追求零缺陷是護(hù)理安全管理的理想追求 護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 個(gè)人觀看待不良事件存?zhèn)€人觀看待不良事件存在的缺陷在的缺陷 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持

11、傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀個(gè)人觀”看待與解決看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點(diǎn)名批評、通報(bào)、懲罰等引起，防范對策為點(diǎn)名批評、通報(bào)、懲罰等等 存在弊端：個(gè)人問題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，存在弊端：個(gè)人問題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn) 護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 個(gè)人觀看待不良事件存?zhèn)€人觀看待不良事件存在的缺陷在的缺陷將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了割裂開來，忽略了“最好的人也會(huì)犯錯(cuò)最好的人也會(huì)犯錯(cuò)”

12、“相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成形成“責(zé)備文化責(zé)備文化”氛圍氛圍護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全性問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全性問題 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將傳統(tǒng)觀點(diǎn)：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將病治好，不能出問題。病治好，不能出問題。 現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多數(shù)活動(dòng)中固有的甚至在某些情緒中是不可避免的。數(shù)活動(dòng)中固有的甚至在某些情緒中是不可避免的。 護(hù)理安全管理與不良事件

13、報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)誤的人應(yīng)該受到處罰。誤的人應(yīng)該受到處罰?，F(xiàn)代觀念：批評和責(zé)備個(gè)人對整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒有任何積極作用，錯(cuò)現(xiàn)代觀念：批評和責(zé)備個(gè)人對整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒有任何積極作用，錯(cuò)誤會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。誤會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。 醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問題醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問題 傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允

14、許犯錯(cuò)誤的傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不論他們受到多么現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不論他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。好的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。 病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。 現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在95%的情況下錯(cuò)誤不是的情況下錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問

15、題。因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。 護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件護(hù)理安全反思護(hù)理安全反思 “錯(cuò)誤的原因主要錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題在于系統(tǒng)的問題 而非人的非正常行而非人的非正常行為。為。” “ “人們犯錯(cuò)誤在所人們犯錯(cuò)誤在所難免，意料之中，難免，意料之中， 即使是在最理想的即使是在最理想的組織里。組織里?！?美國醫(yī)學(xué)研究所美國醫(yī)學(xué)研究所1999年年11月發(fā)表月發(fā)表 著名的報(bào)告：著名的報(bào)告：“錯(cuò)錯(cuò)誤人人皆有誤人人皆有 構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)”孰能

16、無錯(cuò)孰能無錯(cuò)創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件 由于護(hù)理服務(wù)復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理由于護(hù)理服務(wù)復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因差錯(cuò)的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。因此，當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜素。因此，當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。兩種方法對護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)

17、告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件人儀器、設(shè)備環(huán)境工作流程、管理體系不良事件不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件重大傷害事件僅為冰山一角重大傷害事件僅為冰山一角潛在

18、潛在10-30件中、輕度傷害件中、輕度傷害以及以及300-600件隱患事件件隱患事件 護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告系統(tǒng)構(gòu)建思路不良事件報(bào)告系統(tǒng)構(gòu)建思路 如何減少乳酪上存在的漏洞如何減少乳酪上存在的漏洞 如何找到冰山下隱藏的事件如何找到冰山下隱藏的事件 護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告Source: 注：由本圖的相關(guān)性可以看出醫(yī)療錯(cuò)誤及醫(yī)療不良事件不代注：由本圖的相關(guān)性可以看出醫(yī)療錯(cuò)誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過失，因此表就是醫(yī)療過失，因此應(yīng)建立通報(bào)系統(tǒng)應(yīng)建立通報(bào)系統(tǒng)以解決系統(tǒng)以解決系統(tǒng)設(shè)計(jì)及人為誤失的部分設(shè)計(jì)及人為誤失的部分認(rèn)識(shí)不良事件

19、報(bào)告系統(tǒng)認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)療錯(cuò)誤醫(yī)療錯(cuò)誤醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件無傷害事件無傷害事件跡近錯(cuò)失跡近錯(cuò)失醫(yī)療過失醫(yī)療過失可預(yù)防性可預(yù)防性無法避免的無法避免的 警訊事件警訊事件醫(yī)療異常事件分類圖護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng) 從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。是建立安全醫(yī)療體系的第一步。美國醫(yī)學(xué)研究所美國醫(yī)學(xué)研究所護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件世界關(guān)注世界關(guān)注 美國美國 醫(yī)

20、療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）建立了半強(qiáng)制性建立了半強(qiáng)制性 醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng) 由醫(yī)院具名報(bào)告，靠案例收集歸納出多項(xiàng)由醫(yī)院具名報(bào)告，靠案例收集歸納出多項(xiàng)重要事件的根本原因，并于網(wǎng)上提出年度重要事件的根本原因，并于網(wǎng)上提出年度醫(yī)院病人的安全目標(biāo)以及預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的醫(yī)院病人的安全目標(biāo)以及預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的建議和做法建議和做法 報(bào)告警訊事件報(bào)告警訊事件(Sentinel Event) 護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件世界關(guān)注世界關(guān)注 澳大利亞澳大利亞 2000年年1月成立了衛(wèi)生保健與質(zhì)量委員會(huì)；月成立了衛(wèi)生保健與

21、質(zhì)量委員會(huì)；致力于建立無障礙醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)并消除建立致力于建立無障礙醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。 英國英國 國家病人安全機(jī)構(gòu)（國家病人安全機(jī)構(gòu)（NPSA）2001年建立醫(yī)療不年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，良事件報(bào)告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，2001-2002年收集事件年收集事件28998例，報(bào)告不良事件、無傷害例，報(bào)告不良事件、無傷害事件（含隱患）事件（含隱患） 日本日本 醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)（醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)（JCQHC）2001年建立醫(yī)療年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，不良事件報(bào)告

22、系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，僅三個(gè)月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告僅三個(gè)月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告4萬余件，萬余件，網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體分析及改進(jìn)意見，為網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體分析及改進(jìn)意見，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊服務(wù)。醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊服務(wù)。護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀對待用系統(tǒng)觀對待不良事件不良事件 SHEL模式對安全防范作用（日本）模式對安全防范作用（日本）S：護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力：護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H：護(hù)理工作場所：護(hù)理工作場所E：臨床環(huán)境：臨床環(huán)境L：相關(guān)當(dāng)事人及他人：相關(guān)

23、當(dāng)事人及他人 應(yīng)用應(yīng)用SHEL模式，了解事故原因及事故模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對策，降低事故發(fā)生。策，降低事故發(fā)生。護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注 政府頒布政府頒布 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002年）年） 中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法（2004年）年） 護(hù)士條例護(hù)士條例（2008年）年）衛(wèi)生部頒布衛(wèi)生部頒布 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定（2002年）年） 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測

24、管理方法藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理方法（2004年）年）護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強(qiáng)制性重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強(qiáng)制性上報(bào)上報(bào) 不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注中國醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)2007年度病患安全目標(biāo)年度病患安全目標(biāo) 提高醫(yī)務(wù)人員對患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度 提高病房與門診用藥的安全性 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正

25、確執(zhí)行醫(yī)囑 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“病危值”報(bào)告制 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生 嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范 防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注 2008年醫(yī)院管理年患者安全目標(biāo)年醫(yī)院管理年患者安全目標(biāo)1、制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員與患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性3、提高用藥安全4、建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑5、

26、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求7、防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生8、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告目前我國醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情目前我國醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況況 不良事件報(bào)告系 強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)自愿報(bào)告系 統(tǒng)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 醫(yī)療差錯(cuò)事故報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)區(qū)域性全國性不良事件自愿報(bào)告系 護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理理念的轉(zhuǎn)變護(hù)理安全管理理念的轉(zhuǎn)變 20062006年

27、醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主 “對病人安全來說，醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告是非對病人安全來說，醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告是非常重要的，通過報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共常重要的，通過報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)”。JCI高級顧問海倫 侯森博士護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告建立不良事件報(bào)告制度建立不良事件報(bào)告制度第一階段：第一階段： 成立質(zhì)控科，制定不良事件報(bào)告制度，通成立質(zhì)控科，制定不良事件報(bào)告制度，通過不良事件分析改進(jìn)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量過不良事件分析改進(jìn)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 在院內(nèi)大規(guī)模的宣傳不良事件報(bào)告

28、的好處在院內(nèi)大規(guī)模的宣傳不良事件報(bào)告的好處及重要性，如可以提前預(yù)警事故的苗頭，及重要性，如可以提前預(yù)警事故的苗頭，減少投訴和糾紛，防止同類錯(cuò)誤的再犯減少投訴和糾紛，防止同類錯(cuò)誤的再犯 在辦公自動(dòng)化系統(tǒng)中設(shè)置不良事件報(bào)告流在辦公自動(dòng)化系統(tǒng)中設(shè)置不良事件報(bào)告流程，制作網(wǎng)絡(luò)的報(bào)告表格，程，制作網(wǎng)絡(luò)的報(bào)告表格， 護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告建立不良事件報(bào)告制度建立不良事件報(bào)告制度反思：反思： 20072007年年1-61-6月份不良事件報(bào)告的例數(shù)較少月份不良事件報(bào)告的例數(shù)較少 人犯了差錯(cuò)，誰都想隱瞞。大家還沒有消人犯了差錯(cuò)，誰都想隱瞞。大家還沒有消除思想上的顧慮除思想上的顧慮

29、無論是自愿報(bào)告，還是強(qiáng)迫報(bào)告，報(bào)告了無論是自愿報(bào)告，還是強(qiáng)迫報(bào)告，報(bào)告了以后會(huì)不會(huì)有什么懲罰以后會(huì)不會(huì)有什么懲罰 報(bào)告系統(tǒng)出問題，在將事件反饋當(dāng)時(shí)科室報(bào)告系統(tǒng)出問題，在將事件反饋當(dāng)時(shí)科室時(shí)沒有隱去報(bào)告人時(shí)沒有隱去報(bào)告人 報(bào)別人科室的多，醫(yī)療、護(hù)理不良事件少報(bào)別人科室的多，醫(yī)療、護(hù)理不良事件少護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告建立不良事件報(bào)告制度建立不良事件報(bào)告制度第二階段第二階段 修定制度，改進(jìn)報(bào)告流程，修定制度，改進(jìn)報(bào)告流程， 簡化不良事件報(bào)告表格填寫時(shí)間簡化不良事件報(bào)告表格填寫時(shí)間 建立報(bào)告不良事件獎(jiǎng)勵(lì)制度建立報(bào)告不良事件獎(jiǎng)勵(lì)制度 對報(bào)告人采取保密對報(bào)告人采取保密 不是惡

30、意觸犯制度，不追究當(dāng)事人責(zé)任不是惡意觸犯制度，不追究當(dāng)事人責(zé)任 將不良事件報(bào)告納入科室主任、護(hù)士長績將不良事件報(bào)告納入科室主任、護(hù)士長績效考核項(xiàng)目中效考核項(xiàng)目中護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告建立不良事件報(bào)告制度建立不良事件報(bào)告制度 大力宣傳，讓院內(nèi)每個(gè)員工都有知曉不良大力宣傳，讓院內(nèi)每個(gè)員工都有知曉不良事件報(bào)告制度事件報(bào)告制度 每兩周一次的中層干部點(diǎn)評上月發(fā)生的不每兩周一次的中層干部點(diǎn)評上月發(fā)生的不良事件情況，通過一系列的措施，讓每個(gè)良事件情況，通過一系列的措施，讓每個(gè)員工理解不良事件報(bào)告的概念，方式和管員工理解不良事件報(bào)告的概念，方式和管理文化理文化 請香港護(hù)理專家向護(hù)

31、士長、護(hù)理骨干講解請香港護(hù)理專家向護(hù)士長、護(hù)理骨干講解不良事件報(bào)告促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，以及香不良事件報(bào)告促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，以及香港同行的經(jīng)驗(yàn)，加深理解達(dá)成共同認(rèn)識(shí)港同行的經(jīng)驗(yàn)，加深理解達(dá)成共同認(rèn)識(shí)護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告當(dāng)事人或其他人員報(bào)告質(zhì)控科現(xiàn)場調(diào)查質(zhì)控科提出改進(jìn)意見相關(guān)科室改進(jìn)不良事件院內(nèi)處理流程不良事件院內(nèi)處理流程 護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告建立不良事件報(bào)告制度建立不良事件報(bào)告制度注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：報(bào)告流程必須簡化報(bào)告流程必須簡化取消科主任和護(hù)士長審批環(huán)節(jié)取消科主任和護(hù)士長審批環(huán)節(jié)要求現(xiàn)場調(diào)查要求現(xiàn)場調(diào)查, ,發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查結(jié)果真實(shí)

32、，不得電話調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查結(jié)果真實(shí)，不得電話調(diào)查最終處理權(quán)由科室主管完成最終處理權(quán)由科室主管完成保護(hù)報(bào)告人保護(hù)報(bào)告人對所有事件必須有分析、跟蹤與落實(shí)對所有事件必須有分析、跟蹤與落實(shí)對于共享的意見直接傳閱時(shí)征求當(dāng)事人意見，否則，另行方式對于共享的意見直接傳閱時(shí)征求當(dāng)事人意見，否則，另行方式和流程傳閱和流程傳閱部分問題直接提出改進(jìn)建議，需要多部門協(xié)調(diào)的問題召開相關(guān)部分問題直接提出改進(jìn)建議，需要多部門協(xié)調(diào)的問題召開相關(guān)部門協(xié)調(diào)會(huì)部門協(xié)調(diào)會(huì)護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告建立不良事件報(bào)告制度建立不良事件報(bào)告制度 第三階段 改進(jìn)激勵(lì)性的不良事件報(bào)告系統(tǒng) 方便快捷的報(bào)告方式：在KOA

33、上網(wǎng)絡(luò)直報(bào)； 修訂不良事件報(bào)告制度，對于不良事件進(jìn)行分類 保護(hù)報(bào)告人：除處理部門外，其他人不知道報(bào)告者是誰； 根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)；當(dāng)事人上報(bào)增加獎(jiǎng)勵(lì)幅度 對重大不良事件隱瞞不報(bào)者給予處罰 降低醫(yī)療缺陷的處罰級別。護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告不良事件的分類不良事件的分類按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級（中國醫(yī)院協(xié)會(huì)分類） ：警告事件 - 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。不良事件 - 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 未造成后果事件 - 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害隱患事件 - 由于

34、及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件未造成后果事件不良事件警戒事件護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告不良事件的報(bào)告跟進(jìn)流程不良事件的報(bào)告跟進(jìn)流程l一般不良事件（、級事件）的報(bào)告處理 當(dāng)事人當(dāng)事人主管或值班主管或值班填表填表質(zhì)控科質(zhì)控科/ /護(hù)理部調(diào)查護(hù)理部調(diào)查l嚴(yán)重不良事件（I級事件）的報(bào)告處理 當(dāng)事人當(dāng)事人主管或值班主管或值班科主任或護(hù)士長科主任或護(hù)士長質(zhì)控質(zhì)控/ /護(hù)理部護(hù)理部/ /主主管領(lǐng)導(dǎo)管領(lǐng)導(dǎo)填表填表l后續(xù)處理 護(hù)理部調(diào)查護(hù)理部調(diào)查與科室溝通與科室溝通組織護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)成員分組織護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)成員分析析/ /措施措施反饋給當(dāng)事科室實(shí)施反饋給當(dāng)事科室實(shí)施護(hù)理部護(hù)理部/ /質(zhì)控科追蹤改進(jìn)質(zhì)控科追蹤改進(jìn)情況情況l匯總報(bào)告、反饋?zhàn)o(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告護(hù)理安全管理與不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告的分