護理安全管理與不良事件報告課件

1、護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告護理安全與不良事件報告護理安全與不良事件報告廣東省婦幼保健院廣東省婦幼保健院阮景阮景護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告病人安全病人安全 是醫(yī)療的是醫(yī)療的基本原則基本原則 是質(zhì)量管是質(zhì)量管 理的核心理的核心 護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告2004年WHO患者安全世界聯(lián)盟患者安全世界聯(lián)盟護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀 近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點，患者安全國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點

2、，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀 據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占，其中導(dǎo)致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中

3、的27%27%51%51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。是應(yīng)該可以預(yù)防的。護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告患者安全的國際趨勢患者安全的國際趨勢美國美國據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)： 4%4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%70%的不良事件導(dǎo)致暫時性功能失能，的不良事件導(dǎo)致暫時性功能失能，14%14%的異的異常事件導(dǎo)致死亡。常事件導(dǎo)致死亡。護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告l每年約每年約44,00044,00098,000 98,000 的美國人的美國人因為醫(yī)療行為死亡因為醫(yī)療行為死亡l十大死因第十大死因第8

4、8位位( (高于乳癌高于乳癌, ,交通事交通事故故, ,艾滋病艾滋病) )l國家花費國家花費:290:290380380億美元億美元 / /年年 ( (摘自摘自Institute of medicine US 1999)Institute of medicine US 1999)美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合會（簡稱美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合會（簡稱JCAHO)JCAHO)于每年六月會公布下年度病人安全之目于每年六月會公布下年度病人安全之目標，且每年會針對前一年所列的目標及標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評值醫(yī)院整體遵循程度。建議評值醫(yī)院整體遵循程度?；颊甙踩膰H趨勢患者安全的國際趨勢美國美國護理安全

5、管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告患者安全的國際趨勢患者安全的國際趨勢英國英國 英國衛(wèi)生部在英國衛(wèi)生部在20002000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約約10%10%，一年約發(fā)生不良事件，一年約發(fā)生不良事件850 000850 000件，英國僅由此而延長件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達住院發(fā)生的費用一年達2020億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約賠額每年約4 4億英鎊。億英鎊。 20002000年年6 6月英國國家健康照護機構(gòu)月英國國家健康照護機構(gòu)(National Health (National

6、 Health Service)Service)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報告也發(fā)表一份類似的調(diào)查報告”An Organization An Organization with a Memorywith a Memory”指出指出 19991999年當(dāng)年，至少有年當(dāng)年，至少有400400名英國人死于名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時將近醫(yī)療所造成的傷害，同時將近10,00010,000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴重人曾因藥物而產(chǎn)生嚴重反應(yīng)或后遺癥。反應(yīng)或后遺癥。 英國政府在英國政府在20012001年年7 7月正式成立國家病患安全機構(gòu)月正式成立國家病患安全機構(gòu)(National (National Patie

7、nt Safety Agency) Patient Safety Agency) 負責(zé)全國醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收負責(zé)全國醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動來降低醫(yī)療損失。集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動來降低醫(yī)療損失。護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告 患者患者安全的安全的國際趨勢國際趨勢 澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究19951995年報告，住院患年報告，住院患者不良事件發(fā)生率約者不良事件發(fā)生率約16.6%16.6%。 新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達高達10%10%。 總之，

8、總之，19991999年至年至20042004年間美國、英國、澳州、新年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題。已成為近年來歐美國家最重視的議題。護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告患者安全患者安全世界性重要議題世界性重要議題醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率1999年美國相關(guān)調(diào)查表明年美國相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中其他人員（其中30%-50%事故中，事故中，有有2%由護士引起）由護士引起）護理安全管理與不良事

9、件報告護理安全管理與不良事件報告患者安全患者安全世界性重要議題世界性重要議題 衛(wèi)生部衛(wèi)生部2007年對全國年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生發(fā)生護理差錯護理差錯的類別的類別給藥錯誤（包括劑給藥錯誤（包括劑量錯誤、途徑錯誤）量錯誤、途徑錯誤） 操作失誤操作失誤發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡管道脫出管道脫出病人跌倒墜床病人跌倒墜床服務(wù)態(tài)度不好引服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等發(fā)糾紛等護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告患者安全患者安全國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注 2006年國際護士節(jié)主題年國際護士節(jié)主題 衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容 2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年 保證安全的

10、護士配置，保證安全的護士配置，保障患者的生命安全保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全保障醫(yī)療安全 患者安全目標患者安全目標 護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告護理不良事件護理不良事件 定義定義 -由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤所出現(xiàn)的不在計劃中的、未預(yù)計到的或不希所出現(xiàn)的不在計劃中的、未預(yù)計到的或不希望發(fā)生的事件。望發(fā)生的事件。零缺陷是護理安全管理的理想追求零缺陷是護理安全管理的理想追求 護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 個人觀看待不良事件存?zhèn)€人觀看待不良事件存在的缺陷在的缺陷 傳統(tǒng)觀點：管理者持

11、傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀個人觀”看待與解決看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等等 存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗 護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 個人觀看待不良事件存?zhèn)€人觀看待不良事件存在的缺陷在的缺陷將個體行為與組織系聯(lián)系將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯最好的人也會犯錯”

12、“相同的錯誤多次發(fā)生相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成形成“責(zé)備文化責(zé)備文化”氛圍氛圍護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件 醫(yī)療機構(gòu)的安全性問題醫(yī)療機構(gòu)的安全性問題 傳統(tǒng)觀點：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將傳統(tǒng)觀點：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將病治好，不能出問題。病治好，不能出問題。 現(xiàn)代觀點：在高危技術(shù)時代，異常事件是絕大多現(xiàn)代觀點：在高危技術(shù)時代，異常事件是絕大多數(shù)活動中固有的甚至在某些情緒中是不可避免的。數(shù)活動中固有的甚至在某些情緒中是不可避免的。 護理安全管理與不良事件

13、報告護理安全管理與不良事件報告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件犯了錯誤的人是否該受罰犯了錯誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯誤的人應(yīng)該受到處罰。誤的人應(yīng)該受到處罰?，F(xiàn)代觀念：批評和責(zé)備個人對整個系統(tǒng)的改進沒有任何積極作用，錯現(xiàn)代觀念：批評和責(zé)備個人對整個系統(tǒng)的改進沒有任何積極作用，錯誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預(yù)防。誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預(yù)防。 醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯誤的問題醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯誤的問題 傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯誤的，也是不允

14、許犯錯誤的傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不論他們受到多么現(xiàn)代觀念：人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不論他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會犯錯誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。好的訓(xùn)練，他們都會犯錯誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。 病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。 現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在95%的情況下錯誤不是的情況下錯誤不是因為不小心或不夠注意而發(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問

15、題。因為不小心或不夠注意而發(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。 護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件護理安全反思護理安全反思 “錯誤的原因主要錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題在于系統(tǒng)的問題 而非人的非正常行而非人的非正常行為。為?！?“ “人們犯錯誤在所人們犯錯誤在所難免，意料之中，難免，意料之中， 即使是在最理想的即使是在最理想的組織里。組織里?！?美國醫(yī)學(xué)研究所美國醫(yī)學(xué)研究所1999年年11月發(fā)表月發(fā)表 著名的報告：著名的報告：“錯錯誤人人皆有誤人人皆有 構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)”孰能

16、無錯孰能無錯創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件 由于護理服務(wù)復(fù)雜性，多種因素影響護理由于護理服務(wù)復(fù)雜性，多種因素影響護理差錯的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因差錯的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。因此，當(dāng)出現(xiàn)護理差錯事件時，必須綜素。因此，當(dāng)出現(xiàn)護理差錯事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統(tǒng)觀合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護理差錯事件進行分析和處理。兩種方法對護理差錯事件進行分析和處理。護理安全管理與不良事件報

17、告護理安全管理與不良事件報告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件人儀器、設(shè)備環(huán)境工作流程、管理體系不良事件不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看用系統(tǒng)觀看待不良事件待不良事件重大傷害事件僅為冰山一角重大傷害事件僅為冰山一角潛在

18、潛在10-30件中、輕度傷害件中、輕度傷害以及以及300-600件隱患事件件隱患事件 護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告不良事件報告系統(tǒng)構(gòu)建思路不良事件報告系統(tǒng)構(gòu)建思路 如何減少乳酪上存在的漏洞如何減少乳酪上存在的漏洞 如何找到冰山下隱藏的事件如何找到冰山下隱藏的事件 護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告Source: 注：由本圖的相關(guān)性可以看出醫(yī)療錯誤及醫(yī)療不良事件不代注：由本圖的相關(guān)性可以看出醫(yī)療錯誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過失，因此表就是醫(yī)療過失，因此應(yīng)建立通報系統(tǒng)應(yīng)建立通報系統(tǒng)以解決系統(tǒng)以解決系統(tǒng)設(shè)計及人為誤失的部分設(shè)計及人為誤失的部分認識不良事件

19、報告系統(tǒng)認識不良事件報告系統(tǒng)醫(yī)療錯誤醫(yī)療錯誤醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件無傷害事件無傷害事件跡近錯失跡近錯失醫(yī)療過失醫(yī)療過失可預(yù)防性可預(yù)防性無法避免的無法避免的 警訊事件警訊事件醫(yī)療異常事件分類圖護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告認識不良事件報告系統(tǒng)認識不良事件報告系統(tǒng) 從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步不以懲罰為手段的異常事件報告系統(tǒng)不以懲罰為手段的異常事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。是建立安全醫(yī)療體系的第一步。美國醫(yī)學(xué)研究所美國醫(yī)學(xué)研究所護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告報告不良事件報告不良事件世界關(guān)注世界關(guān)注 美國美國 醫(yī)

20、療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）建立了半強制性建立了半強制性 醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng) 由醫(yī)院具名報告，靠案例收集歸納出多項由醫(yī)院具名報告，靠案例收集歸納出多項重要事件的根本原因，并于網(wǎng)上提出年度重要事件的根本原因，并于網(wǎng)上提出年度醫(yī)院病人的安全目標以及預(yù)防錯誤發(fā)生的醫(yī)院病人的安全目標以及預(yù)防錯誤發(fā)生的建議和做法建議和做法 報告警訊事件報告警訊事件(Sentinel Event) 護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告報告不良事件報告不良事件世界關(guān)注世界關(guān)注 澳大利亞澳大利亞 2000年年1月成立了衛(wèi)生保健與質(zhì)量委員會；月成立了衛(wèi)生保健與

21、質(zhì)量委員會；致力于建立無障礙醫(yī)療不良時間報告系統(tǒng)并消除建立致力于建立無障礙醫(yī)療不良時間報告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。 英國英國 國家病人安全機構(gòu)（國家病人安全機構(gòu)（NPSA）2001年建立醫(yī)療不年建立醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個人自愿不具名報告，良事件報告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個人自愿不具名報告，2001-2002年收集事件年收集事件28998例，報告不良事件、無傷害例，報告不良事件、無傷害事件（含隱患）事件（含隱患） 日本日本 醫(yī)療保健質(zhì)量委員會（醫(yī)療保健質(zhì)量委員會（JCQHC）2001年建立醫(yī)療年建立醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個人自愿不具名報告，不良事件報告

22、系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個人自愿不具名報告，僅三個月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報有效報告僅三個月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報有效報告4萬余件，萬余件，網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體分析及改進意見，為網(wǎng)上公布其中萬余件案例的具體分析及改進意見，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進提供資訊服務(wù)。醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進提供資訊服務(wù)。護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告構(gòu)建良性安全文化構(gòu)建良性安全文化 用系統(tǒng)觀對待用系統(tǒng)觀對待不良事件不良事件 SHEL模式對安全防范作用（日本）模式對安全防范作用（日本）S：護士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力：護士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H：護理工作場所：護理工作場所E：臨床環(huán)境：臨床環(huán)境L：相關(guān)當(dāng)事人及他人：相關(guān)

23、當(dāng)事人及他人 應(yīng)用應(yīng)用SHEL模式，了解事故原因及事故模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對策，降低事故發(fā)生。策，降低事故發(fā)生。護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告報告不良事件報告不良事件國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注 政府頒布政府頒布 醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例（2002年）年） 中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法（2004年）年） 護士條例護士條例（2008年）年）衛(wèi)生部頒布衛(wèi)生部頒布 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（2002年）年） 藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測

24、管理方法藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理方法（2004年）年）護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告報告不良事件報告不良事件國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強制性重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強制性上報上報 不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報告制度為主不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報告制度為主護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告報告不良事件報告不良事件國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注中國醫(yī)師協(xié)會出臺中國醫(yī)師協(xié)會出臺2007年度病患安全目標年度病患安全目標 提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查七對制度 提高病房與門診用藥的安全性 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正

25、確執(zhí)行醫(yī)囑 建立臨床實驗室“病危值”報告制 嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生 嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范 防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生 鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告報告不良事件報告不良事件國內(nèi)關(guān)注國內(nèi)關(guān)注 2008年醫(yī)院管理年患者安全目標年醫(yī)院管理年患者安全目標1、制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故2、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員與患者身份識別的準確性3、提高用藥安全4、建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑5、

26、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求7、防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生8、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告目前我國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)建設(shè)情目前我國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)建設(shè)情況況 不良事件報告系 強制性報告系統(tǒng)自愿報告系 統(tǒng)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 醫(yī)療差錯事故報告系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部護理不良事件自愿報告系統(tǒng)區(qū)域性全國性不良事件自愿報告系 護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告護理安全管理理念的轉(zhuǎn)變護理安全管理理念的轉(zhuǎn)變 20062006年

27、醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主 “對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構(gòu)共常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構(gòu)共享經(jīng)驗，互相學(xué)習(xí)享經(jīng)驗，互相學(xué)習(xí)”。JCI高級顧問海倫 侯森博士護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告建立不良事件報告制度建立不良事件報告制度第一階段：第一階段： 成立質(zhì)控科，制定不良事件報告制度，通成立質(zhì)控科，制定不良事件報告制度，通過不良事件分析改進提高醫(yī)療護理質(zhì)量過不良事件分析改進提高醫(yī)療護理質(zhì)量 在院內(nèi)大規(guī)模的宣傳不良事件報告

28、的好處在院內(nèi)大規(guī)模的宣傳不良事件報告的好處及重要性，如可以提前預(yù)警事故的苗頭，及重要性，如可以提前預(yù)警事故的苗頭，減少投訴和糾紛，防止同類錯誤的再犯減少投訴和糾紛，防止同類錯誤的再犯 在辦公自動化系統(tǒng)中設(shè)置不良事件報告流在辦公自動化系統(tǒng)中設(shè)置不良事件報告流程，制作網(wǎng)絡(luò)的報告表格，程，制作網(wǎng)絡(luò)的報告表格， 護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告建立不良事件報告制度建立不良事件報告制度反思：反思： 20072007年年1-61-6月份不良事件報告的例數(shù)較少月份不良事件報告的例數(shù)較少 人犯了差錯，誰都想隱瞞。大家還沒有消人犯了差錯，誰都想隱瞞。大家還沒有消除思想上的顧慮除思想上的顧慮

29、無論是自愿報告，還是強迫報告，報告了無論是自愿報告，還是強迫報告，報告了以后會不會有什么懲罰以后會不會有什么懲罰 報告系統(tǒng)出問題，在將事件反饋當(dāng)時科室報告系統(tǒng)出問題，在將事件反饋當(dāng)時科室時沒有隱去報告人時沒有隱去報告人 報別人科室的多，醫(yī)療、護理不良事件少報別人科室的多，醫(yī)療、護理不良事件少護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告建立不良事件報告制度建立不良事件報告制度第二階段第二階段 修定制度，改進報告流程，修定制度，改進報告流程， 簡化不良事件報告表格填寫時間簡化不良事件報告表格填寫時間 建立報告不良事件獎勵制度建立報告不良事件獎勵制度 對報告人采取保密對報告人采取保密 不是惡

30、意觸犯制度，不追究當(dāng)事人責(zé)任不是惡意觸犯制度，不追究當(dāng)事人責(zé)任 將不良事件報告納入科室主任、護士長績將不良事件報告納入科室主任、護士長績效考核項目中效考核項目中護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告建立不良事件報告制度建立不良事件報告制度 大力宣傳，讓院內(nèi)每個員工都有知曉不良大力宣傳，讓院內(nèi)每個員工都有知曉不良事件報告制度事件報告制度 每兩周一次的中層干部點評上月發(fā)生的不每兩周一次的中層干部點評上月發(fā)生的不良事件情況，通過一系列的措施，讓每個良事件情況，通過一系列的措施，讓每個員工理解不良事件報告的概念，方式和管員工理解不良事件報告的概念，方式和管理文化理文化 請香港護理專家向護

31、士長、護理骨干講解請香港護理專家向護士長、護理骨干講解不良事件報告促進護理質(zhì)量改進，以及香不良事件報告促進護理質(zhì)量改進，以及香港同行的經(jīng)驗，加深理解達成共同認識港同行的經(jīng)驗，加深理解達成共同認識護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告當(dāng)事人或其他人員報告質(zhì)控科現(xiàn)場調(diào)查質(zhì)控科提出改進意見相關(guān)科室改進不良事件院內(nèi)處理流程不良事件院內(nèi)處理流程 護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告建立不良事件報告制度建立不良事件報告制度注意事項：注意事項：報告流程必須簡化報告流程必須簡化取消科主任和護士長審批環(huán)節(jié)取消科主任和護士長審批環(huán)節(jié)要求現(xiàn)場調(diào)查要求現(xiàn)場調(diào)查, ,發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查結(jié)果真實

32、，不得電話調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查結(jié)果真實，不得電話調(diào)查最終處理權(quán)由科室主管完成最終處理權(quán)由科室主管完成保護報告人保護報告人對所有事件必須有分析、跟蹤與落實對所有事件必須有分析、跟蹤與落實對于共享的意見直接傳閱時征求當(dāng)事人意見，否則，另行方式對于共享的意見直接傳閱時征求當(dāng)事人意見，否則，另行方式和流程傳閱和流程傳閱部分問題直接提出改進建議，需要多部門協(xié)調(diào)的問題召開相關(guān)部分問題直接提出改進建議，需要多部門協(xié)調(diào)的問題召開相關(guān)部門協(xié)調(diào)會部門協(xié)調(diào)會護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告建立不良事件報告制度建立不良事件報告制度 第三階段 改進激勵性的不良事件報告系統(tǒng) 方便快捷的報告方式：在KOA

33、上網(wǎng)絡(luò)直報； 修訂不良事件報告制度，對于不良事件進行分類 保護報告人：除處理部門外，其他人不知道報告者是誰； 根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎勵；當(dāng)事人上報增加獎勵幅度 對重大不良事件隱瞞不報者給予處罰 降低醫(yī)療缺陷的處罰級別。護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告不良事件的分類不良事件的分類按事件的嚴重程度分4個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類） ：警告事件 - 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。不良事件 - 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 未造成后果事件 - 雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害隱患事件 - 由于

34、及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件未造成后果事件不良事件警戒事件護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告不良事件的報告跟進流程不良事件的報告跟進流程l一般不良事件（、級事件）的報告處理 當(dāng)事人當(dāng)事人主管或值班主管或值班填表填表質(zhì)控科質(zhì)控科/ /護理部調(diào)查護理部調(diào)查l嚴重不良事件（I級事件）的報告處理 當(dāng)事人當(dāng)事人主管或值班主管或值班科主任或護士長科主任或護士長質(zhì)控質(zhì)控/ /護理部護理部/ /主主管領(lǐng)導(dǎo)管領(lǐng)導(dǎo)填表填表l后續(xù)處理 護理部調(diào)查護理部調(diào)查與科室溝通與科室溝通組織護理質(zhì)量委員會成員分組織護理質(zhì)量委員會成員分析析/ /措施措施反饋給當(dāng)事科室實施反饋給當(dāng)事科室實施護理部護理部/ /質(zhì)控科追蹤改進質(zhì)控科追蹤改進情況情況l匯總報告、反饋護理安全管理與不良事件報告護理安全管理與不良事件報告不良事件報告的分