肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床療效觀察

1、肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床療效觀察         【摘要】  目的：探討肺表面活性物質(zhì)對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的治療效果。方法：將60例NRDS患兒隨機(jī)分為治療組29例和對(duì)照組31例，兩組均給予nCPAP或機(jī)械通氣等常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)，劑量為100 mg/kg。結(jié)果：治療組和對(duì)照組存活率分別為96.55%、80.65%，治療組存活率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=3.679，P0.05）；nCPAP或機(jī)械通氣時(shí)間分別為（50.73

2、7;19.47）h、（77.34±19.69）h，治療組通氣時(shí)間縮短（t=9.13，P0.05),機(jī)械通氣所占比例分別為24.14%、54.84%，機(jī)械通氣比例明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.88，P0.05）；合并癥的發(fā)生亦明顯降低，除肺出血外差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：肺表面活性物質(zhì)對(duì)NRDS療效滿意，值得推廣。 【關(guān)鍵詞】  肺表面活性物質(zhì)；新生兒；呼吸窘迫綜合征   AbstractObjective：To explore the clinical effects of pulmonary surfactant on th

3、e treatment of neonatal respiratory distress syndrome (NRDS).Methods:60 cases NRDS were divided into two groups randomly with 29 cases in the treatment group and 31 cases in the control group.All cases were given routine treatments,such as nCPAP or mechanical ventilation.Besides the routine treatmen

4、t,29 cases in the treatment group were given pulmonary surfactant with a dosage of 100 mg/kg.Results:Livability of the  treatment group was 96.55% while that of the control group was 80.65%, having no statistical significance (2=3.679，P0.05);nCPAP and mechanical ventilation periods were (50.73&

5、#177;19.47)h and (77.34±19.69)h, the time of ventilation was shortened in the treatment group（t=9.13，P0.05).The proportion of mechanical ventilation was 24.14% in the treatment group while 54.84% in the control group, with a significant decrease (2=5.88，P0.05); the occurrence of complications w

6、as significantly decreased except for that of pulmonary bleeding (P0.05).Conclusions:The pulmonary surfactant has good effects on NRDS and can be clinically applied.   Key wordsPulmonary surfactant;Neonatal;Respiratory distress syndrome   新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），亦稱肺透明膜病，是由于新生兒肺表面活性物質(zhì)（PS

7、）缺乏或生成不足而導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸障礙。主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。機(jī)械通氣和PS替代療法，是治療新生兒呼吸窘迫綜合征的主要方法。尤其近年來(lái)PS的廣泛應(yīng)用，既減輕了癥狀，又減少了合并癥的發(fā)生，大大提高了早產(chǎn)兒的生存率和生存質(zhì)量。我院于2005年2月2007年2月應(yīng)用PS治療新生兒呼吸窘迫綜合征29例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告   1  資料和方法   1.1  一般資料   我院新生兒病房于2005年2月至2007年2月共收治34周以下新生兒276例，生后據(jù)臨床表現(xiàn)及胸部X線，按實(shí)用

8、新生兒學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)1 422-423確診為新生兒呼吸窘迫綜合征者共60例，男39例，女21例；其中5例26、27周新生兒均發(fā)?。òl(fā)生率100%），2829周14例（發(fā)生率48.3%），3032周23例（發(fā)生率26.7%），3334周18例（發(fā)生率11.5%）；出生體重8602 950 g（1 730 g±605.2 g）。采取隨機(jī)的原則，在家長(zhǎng)簽署知情同意書的情況下，29例患兒應(yīng)用固爾蘇（豬肺磷脂注射液）為治療組，余31例患兒為對(duì)照組。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、圍產(chǎn)因素等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表1、表2。   1.2  方法&#

9、160;  60例患兒入院后均予保溫、監(jiān)護(hù)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防出血及感染等常規(guī)治療，并根據(jù)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治黾靶仄_診RDS后，據(jù)病情輕重給予nCPAP吸氧或氣管插管下機(jī)械通氣。治療組患兒在家屬簽署知情同意書的情況下，同時(shí)給予外源性PS治療（其中23例于生后1 h內(nèi)給予，余6例因由綠色通道轉(zhuǎn)入給藥較晚，但亦均在生后4 h內(nèi)給予）。所應(yīng)用外源性PS為固爾蘇（豬肺磷脂注射液），由意大利Chiesi Farmaceutici SPA公司生產(chǎn)的一種由豬肺中天然提取的肺表面活性物質(zhì)。分120 mg、240 mg兩種劑型，據(jù)體重選用合適劑型，用量為100 mg/kg。將藥物復(fù)溫至37 并搖勻，

10、氣管插管，徹底清理呼吸道及氣管，在雙側(cè)胸廓起伏適中、雙肺呼吸音對(duì)稱一致的情況下，患兒取仰臥位，一次性用無(wú)菌注射器將藥物經(jīng)氣管插管緩慢滴入，給藥同時(shí)氣囊正壓給氧，并快速、均勻扣擊胸部，促進(jìn)藥物彌散，給藥時(shí)間約35 min。然后連接呼吸機(jī)或拔出氣管插管給予nCPAP吸氧。取平臥位，持續(xù)68 h不變換體位，并盡量避免吸痰及氣管內(nèi)吸引等操作。使用前后密切監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)癥狀、血氧飽和度及血?dú)庾兓?，適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)nCPAP參數(shù)，并與對(duì)照組比較,且于用藥后第2 d復(fù)查胸片。其中24例給藥1次，另5例因病情較重、在家屬同意下于給藥2024 h左右重復(fù)給藥1次。表1  治療組與對(duì)照組的胎齡出生體重比較（

11、略） 表2  治療組與對(duì)照組的圍產(chǎn)因素比較（略）   2  結(jié)果   2.1  兩組臨床癥狀改善情況比較   29例接受肺表面活性物質(zhì)治療的NRDS患兒，用藥后發(fā)紺及呼吸困難均有不同程度的改善，SpO2較前上升，nCPAP或呼吸機(jī)參數(shù)均需不斷下調(diào)，于用藥2 h，在SpO2及血?dú)饩S持正常范圍的情況下，患兒對(duì)FiO2、PEEP或FiO2、PIP、PEEP及RR的需求明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3、4）。第2 d復(fù)查胸片：2例基本恢復(fù)正常，19例兩肺野透過(guò)度較對(duì)照組明顯增強(qiáng)，2例右肺野透過(guò)度

12、有增強(qiáng)、左肺略有改善，4例僅肺尖部透過(guò)度有改善，余2例基本無(wú)改善。上nCPAP及呼吸機(jī)間較未用藥患兒明顯縮短。其中5例（胸片均級(jí)）用藥后2024 h病情反復(fù)，患兒對(duì)nCPAP或呼吸機(jī)參數(shù)的要求再次增高，二次給藥后好轉(zhuǎn)。            2.2  轉(zhuǎn)歸   29例接受肺表面活性物質(zhì)治療的NRDS患兒，1例因大面積顱內(nèi)出血于入院17 h放棄治療后死亡，余28例患兒NRDS均治愈，但其中5例因其他疾病未愈好轉(zhuǎn)后自行出院，患兒存活率96.55%，其中nCPAP治療22

13、例，呼吸機(jī)7例，機(jī)械通氣比率占24.14%，平均nCPAP及機(jī)械通氣時(shí)間為（50.73±19.02）h（18.5126 h）。未用PS治療的31例患兒，3例因顱內(nèi)出血于生后24 h內(nèi)死亡，3例因肺出血放棄治療后死亡。9例好轉(zhuǎn)后自行出院，余16例治愈后出院，患兒存活率80.65%，其中nCPAP治療14例，呼吸機(jī)17例，機(jī)械通氣比率占54.84%，平均nCPAP及機(jī)械通氣時(shí)間為（77.34±20.42）h（49152 h）。兩組患兒存活率、機(jī)械通氣所占比率及輔助通氣時(shí)間比較，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，見表4。本組用藥29例，基本無(wú)返流發(fā)生。有2例因氣管插管相對(duì)略深，注入右肺藥量偏多

14、。兩組患兒合并癥的發(fā)生情況見表5。表3  用藥2 h兩組患兒輔助通氣參數(shù)比較（略） 表4  兩組患兒治療結(jié)果比較（略）表5  兩組患兒并發(fā)癥比較（略）   3  討論   新生兒呼吸窘迫綜合征是由于PS不足引起。PS是由肺泡II型細(xì)胞分泌的一種磷脂-蛋白質(zhì)復(fù)合物，具有調(diào)節(jié)肺泡表面張力、防止肺泡萎陷、維持呼吸功能、保持肺的順應(yīng)性的功能。若PS缺乏，一方面肺泡萎陷，形成肺不張，另一方面使肺血管滲透性增加出現(xiàn)肺水腫，血漿內(nèi)容物外滲，形成肺透明膜，使患兒發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難。一般在胎齡32周后PS開始大量生成，故NRDS多發(fā)

15、生于胎齡32周的小早產(chǎn)兒。但其亦受性別、缺氧等多種圍產(chǎn)因素影響。從本組資料看，亦是胎齡越小發(fā)生率越高，28周的早產(chǎn)兒發(fā)病率100%，28、29周發(fā)病率接近50%，3032周發(fā)病率26%，32周則發(fā)病率明顯下降。   PS替代療法的應(yīng)用能直接降低肺泡表面張力，避免呼氣末肺泡的萎陷，復(fù)張已萎縮肺泡，幫助患兒度過(guò)危險(xiǎn)期。自20世紀(jì)90年代投入臨床使用以來(lái)取得了很好的療效：縮短了輔助通氣的時(shí)間，降低了心、腦、腎等重要器官缺氧并發(fā)癥的發(fā)生，有效降低了NRDS的死亡率2。PS替代療法分為預(yù)防性用藥和治療性用藥。預(yù)防性用藥的效果早已被大家肯定，因PS價(jià)格昂貴，我院未做常規(guī)預(yù)防性用藥，只對(duì)

16、出現(xiàn)癥狀者給予早期治療性用藥。本組病例應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)后幾分鐘到2 h，癥狀明顯減輕，對(duì)輔助通氣參數(shù)（包括FiO2、PIP、PEEP及RR）的需求明顯降低（P0.01）；通氣時(shí)間顯著縮短，機(jī)械通氣應(yīng)用比率大大減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t0.01，P0.05）。因應(yīng)用PS后肺的順應(yīng)性得到改善，輔助通氣條件明顯降低、通氣時(shí)間縮短，治療組氣胸、顱內(nèi)出血、BPD及肺炎等合并癥的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均0.05）。肺出血的發(fā)生率亦低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。患兒存活率分別為96.55%和80.65%，治療組高于對(duì)照組15.90%。故對(duì)于胎齡32周、尤其3

17、0周的早產(chǎn)兒，因NRDS發(fā)病率較高，若條件允許我們?nèi)灾鲝埍M量給予預(yù)防性用藥；若條件有限，則盡早對(duì)患兒做出診斷并在發(fā)病早期給予治療性用藥，亦有利于減少合并癥的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒的生存率及生存質(zhì)量。   本組病例在治療過(guò)程中有5例因病情較重（胸片均級(jí)），于用藥2024 h病情出現(xiàn)反復(fù)，二次用藥后好轉(zhuǎn)。原因主要考慮PS的半衰期為1220 h，而大部分PS缺乏的早產(chǎn)兒出生后35 d PS的分泌量可以增加到能維持呼吸的需要1339。故對(duì)于病情較重、胸片提示NRDS為III級(jí)以上者，往往需要重復(fù)用藥效果較好。   在治療中我們體會(huì)到：因PS治療后患兒肺順應(yīng)性提高，肺氧

18、合功能改善，用藥后一定要及時(shí)根據(jù)臨床癥狀的改善情況、SpO2和血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，不斷調(diào)整CPAP或呼吸機(jī)的參數(shù)，以防止參數(shù)過(guò)高對(duì)患兒造成氣壓傷和高濃度氧的損害，同時(shí)防止藥效過(guò)后參數(shù)過(guò)低不能維持患兒正常需要。另?yè)?jù)報(bào)道，大劑量PS治療后肺泡迅速擴(kuò)張，肺血管阻力下降，血流增加，在原有缺血損傷血管粘膜的基礎(chǔ)上，血液有形成份漏出造成肺出血3，早產(chǎn)兒因腦血流自主調(diào)節(jié)功能差，在全身血流動(dòng)力學(xué)迅速改變而造成腦血流驟然變化時(shí)，會(huì)增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)4。我們用藥時(shí)已考慮到上述情況，用藥速度較慢，且用藥后密切監(jiān)護(hù)、及時(shí)調(diào)整輔助通氣參數(shù)，故不但沒(méi)有增加肺出血和顱內(nèi)出血發(fā)生，相反治療組肺出血及顱內(nèi)出血的發(fā)生例數(shù)明顯低于對(duì)照組。