最新新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)資料

1、精品文檔八、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.8.1新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治患者需要。設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。4.8.1.1新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床 數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù) 和實(shí)際收治患者需要?！綜】1 .新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）床位不低于產(chǎn)科床位數(shù)的30%2 .每床凈使用面積不少于 3平方米，床間距不小于1米。3 .NICU每個(gè)床位配備多功能呼吸機(jī)、中心監(jiān)護(hù)、吊臂、輸液泵、多功能暖箱、 復(fù)蘇設(shè)備等基本配套設(shè)施。4 .NICU床位數(shù)有省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)文件。B符合“ C',并平均住院日w 10天?！続】符合“ B”，并1 .病床周轉(zhuǎn)次

2、數(shù)A19次/年。2 .每年度根據(jù)需求對(duì) NICU床位數(shù)進(jìn)行評(píng)估，重新核定床位數(shù)。4.8.1.2新生兒重癥監(jiān)護(hù)室有感 染管理的相關(guān)規(guī)章制度， 并加以落實(shí)。LC11 .科室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，實(shí)行科主任和科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。2 .科室醫(yī)院感染管理人員由指定的主治醫(yī)師和主管護(hù)士組成，職責(zé)明確。3 .有科室院感控制管理小組，并制定院感管理制度和流程，包括各種院感爆發(fā) 時(shí)的應(yīng)急預(yù)案。4 .科室院感管理人員定期總結(jié)科室院內(nèi)感染發(fā)生情況，并提出整改意見(jiàn)，有書(shū)面記錄。5 .醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。6 .建立科室抗菌藥物分級(jí)管埋制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。7 .接受抗生素治

3、療患者，臨床微生物樣本送檢率達(dá)到60犯上。8 .有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系?！綛】符合" C',并1 .科室人員能熟知各項(xiàng)院內(nèi)感染規(guī)章制度并遵照?qǐng)?zhí)行。2 .院內(nèi)感染率低于 2%【A】符合“ B”，并1 .有記錄證實(shí)科室定期對(duì)院內(nèi)感染問(wèn)題與缺陷有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。2 .貫徹與執(zhí)行各項(xiàng)文件要求，無(wú)醫(yī)院感染事件發(fā)生。4.8.1.3新生兒重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置 符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī) 范要求。LC11 .病室入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室。2 .布局合理，分感染區(qū)與非感染區(qū)，感染區(qū)應(yīng)符合院內(nèi)感染控制要求。3 .病區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)非接觸式水洗手設(shè)施，有消毒液涂抹手消毒，每天進(jìn)行空氣消毒。4 .感染

4、區(qū)每床使用面積不少于 9.5m2。5 .工作人員通道與探視人員通道分開(kāi)。6.有專(zhuān)門(mén)的污物通道。B符合“ C',并配備凈化工作臺(tái)和空氣凈化裝置?！続】符合“ B”，并在申請(qǐng)?jiān)u審前已執(zhí)行一年以上。4.8.2根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)模與工作量配設(shè)經(jīng)過(guò)兒科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù) 培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)護(hù)人員，確保正常醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行。4.8.2.1根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 配置規(guī)模與工作量規(guī)模 進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員合理配備。011 .NICU醫(yī)護(hù)人員與床位數(shù)比例應(yīng)滿(mǎn)足需求，護(hù)士與患兒之比不低于 1.51.8:1 。2 .由具有3年以上新生兒專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師擔(dān)任科

5、室負(fù)責(zé)人。3 .由具備主管護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人。4 .NICU醫(yī)生應(yīng)具備本科或以上學(xué)歷、2年或以上的兒科工作經(jīng)歷，且經(jīng)過(guò)專(zhuān)科技術(shù)培訓(xùn)并合格者。5 .NICU中護(hù)士應(yīng)具有大專(zhuān)或以上學(xué)歷，并具有專(zhuān)科培訓(xùn)的經(jīng)歷。6 .有住院醫(yī)師專(zhuān)科培訓(xùn)基地，并開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。B符合“ C',并醫(yī)師梯隊(duì)合理、技術(shù)職稱(chēng)比例應(yīng)滿(mǎn)足二級(jí)查房要求?！続】符合“ B”，并1 .護(hù)理梯隊(duì)合理、技術(shù)職稱(chēng)比例應(yīng)滿(mǎn)足NICU護(hù)理服務(wù)要求。2 .醫(yī)院配比達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，科內(nèi)人員均經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)。4.8.2.2后醫(yī)護(hù)人員兒科及重癥 醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)理論和技 術(shù)培訓(xùn)

6、計(jì)劃及考核記錄?！?】1.NICU醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)相關(guān)兒科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)笄考 核合格。2 .醫(yī)院有兒科及重癥醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)的教材與師資。3 .有每位醫(yī)護(hù)人員有考核記錄。4.2008年后上崗的NICU護(hù)士取得ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)資格證 70%B符合“ C',并1.2008年后上崗的NICU護(hù)士取得I0U專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)資格證 80%2.每年均定期考核，對(duì)考核不合格有再培訓(xùn)的記錄?！続】符合“ B”，并2008年后上崗的NICU護(hù)士取得ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)資格證達(dá)到100%4.8.3新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住新生兒的適宜性及臨床診

7、療質(zhì)量,并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4.8.3.1新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患 兒入住、出科符合指征。 實(shí)行病情“危重程度評(píng)【C】1 .后新生兒入住、出科指征。2 .實(shí)行患兒病情“危重程度評(píng)估”，有方法有標(biāo)準(zhǔn)。3 .患兒病情“危重程度評(píng)估”結(jié)果記入病歷，符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的危重患兒估”。（）50%（注：建議采用“新生兒危重病例評(píng)分法（草案）"，7090分為危重； 70為極危重；或具備新生兒危重比例單項(xiàng)指標(biāo)"的病例比重）B符合“ C',并1 .病情評(píng)估，符合危重的患兒60%2 .死亡率低于2%3 .并發(fā)癥發(fā)生率低于 10%4 .早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病在早產(chǎn)兒中發(fā)生率低于5%【A】符合

8、“ B”，并1 .科室至少每季評(píng)價(jià)收住新生兒的適宜性，并以患兒病情“危重程度評(píng)估”結(jié) 果，評(píng)價(jià)臨床診療質(zhì)量。評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。2 .符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的危重患兒80。4.8.4各類(lèi)急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。設(shè)專(zhuān)人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功 能狀態(tài)。4.8.4.1各類(lèi)急救設(shè)備、藥品及物 品齊全備用，位置明確。011 .NICU應(yīng)有專(zhuān)門(mén)區(qū)域放置急救設(shè)備、急救藥品和物品，且區(qū)域有明顯標(biāo)示。2 .急救設(shè)備、藥品及物品標(biāo)識(shí)清楚。3 .NICU病房應(yīng)當(dāng)配備喉鏡、復(fù)蘇裝置、空氣-氧氣混合儀吸氧設(shè)備或鼻塞式 CPAF 輔助通氣、多功能呼吸機(jī)、床邊血?dú)夥治?、床邊X光攝片、超聲儀以及各種穿刺包等急救

9、儀器設(shè)備。4 .新生兒急救藥品和物品配置齊全。5 .有急救設(shè)備、藥品和物品的清單和基數(shù)。B符合“ C',并具備危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，有院內(nèi)和院外轉(zhuǎn)運(yùn)能力?！続】符合“ B”，并有對(duì)急救設(shè)備、藥品及物品數(shù)量和位置進(jìn)行檢查的記錄，并制定持續(xù)改進(jìn)措施。4.8.4.2設(shè)專(zhuān)人檢查、維修與保養(yǎng) 急救設(shè)備，確保功能狀 態(tài)?！?】1 .每臺(tái)急救儀器均有保養(yǎng)登記本，設(shè)專(zhuān)人每天對(duì)各種急救儀器設(shè)備進(jìn)行檢查， 并填寫(xiě)登記本。2 .醫(yī)院有專(zhuān)人維修和保養(yǎng)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的急救設(shè)備并在維護(hù)保養(yǎng)登記本 上簽名。3 .急救設(shè)備功能良好率 100%B符合“ C',并有各類(lèi)儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)制度和執(zhí)行情況記錄?！続】

10、符合“ B”，并定期對(duì)儀器設(shè)備發(fā)生故障原因進(jìn)行分析，并制定持續(xù)改進(jìn)措施。4.8.5有參加產(chǎn)科會(huì)診和外請(qǐng)會(huì)診的工作制度和流程。4.8.5.1有參加產(chǎn)科會(huì)診工作制【0】1.對(duì)產(chǎn)科會(huì)診有明確規(guī)定：度與流程規(guī)定。(1)會(huì)診管理制度與流程。(2)承擔(dān)會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任。(3)有會(huì)診的時(shí)限，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間w10分鐘。(4)會(huì)診記錄文件書(shū)寫(xiě)的要求。(5)對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。2 .所后產(chǎn)科會(huì)診均能執(zhí)行以上制度和流程。3 .對(duì)所用醫(yī)生進(jìn)行產(chǎn)科會(huì)診制度培訓(xùn)，有培訓(xùn)和考核記錄。B符合“ C',并1 .高危新生兒分娩應(yīng)用產(chǎn)兒科合作事實(shí)。2 .職能部門(mén)對(duì)制度執(zhí)行有監(jiān)督、分析、反饋，并記錄。

11、【A】符合“ B”，并1 .對(duì)產(chǎn)科會(huì)診定期監(jiān)管檢查，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。2 .定期開(kāi)展產(chǎn)科質(zhì)量控制會(huì)。3 .高危孕產(chǎn)婦分娩前應(yīng)有多科聯(lián)合會(huì)診事實(shí)。4.8.5.2后參加外請(qǐng)會(huì)診工作制 度與流程規(guī)定。011 .有管理醫(yī)師外出會(huì)診活動(dòng)的文件。(1)有院外會(huì)診管理制度與流程。(2)承擔(dān)院外會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任。2 .建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。3 .職能部門(mén)對(duì)制度執(zhí)行有監(jiān)管。4 .相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。B符合“ C',并有記錄證實(shí)外請(qǐng)會(huì)診均后書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。【A】符合“ B”，并有定期對(duì)院外會(huì)診監(jiān)管和檢查，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4.8.6按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療及新生

12、兒疾病篩查。4.8.6.1按照新生兒診療規(guī)范、指 南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療。【0】1 .后新生兒重癥監(jiān)護(hù)室各種常見(jiàn)疾病診療規(guī)范、指南。2 .開(kāi)展衛(wèi)生部規(guī)定新生兒 ABO溶血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征和胎糞吸入綜合 征臨床路徑，并監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。3 .開(kāi)展新生兒常見(jiàn)疾病如早產(chǎn)、窒息、黃疸、肺炎等疾病的單病種質(zhì)量管理。4 .建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，每個(gè)月對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、 住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。5.科室定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。B符合“

13、 C',并相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員知曉并執(zhí)行上述規(guī)定，有培訓(xùn)和考核記錄?！続】符合“ B”，并至少每年有對(duì)診療規(guī)范指南、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理討論并持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4.8.6.2按照新生兒診療規(guī)范、指 南進(jìn)行新生兒篩查。011 .有衛(wèi)生部的新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范：(1)新生兒疾病篩查血片米集技術(shù)規(guī)范。(2)新生兒疾病篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)規(guī)范。(3)新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)規(guī)范。(4)新生兒疾病篩查追訪(fǎng)與管理技術(shù)規(guī)范。(5)苯丙酮尿癥和光大性甲狀腺功能減低癥診治技術(shù)規(guī)范。2 .可按照衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)自行開(kāi)展各新生兒篩查項(xiàng)目。B符合“ C',并職能部門(mén)定期對(duì)新生兒篩查進(jìn)行監(jiān)管和檢查，有改進(jìn)措施?！続】符

14、合“ B”，并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗C明持續(xù)改進(jìn)有成效。4.8.7為出院新生兒提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。4.8.7.1對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨 訪(fǎng)有明確的制度與要求?！?】1 .對(duì)出院小結(jié)和康復(fù)指導(dǎo)工作有明確規(guī)定。2 .主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情對(duì)出院患者家屬人性化服務(wù)，給予必要 的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等信息服務(wù)。3 .建立與完善住院患者出院后的隨訪(fǎng)與指導(dǎo)。4 .能為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。B符合“ C',并門(mén)診復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度90%【A】符合“ B”，并1 .負(fù)責(zé)治療患者的副主任醫(yī)師進(jìn)行首次隨訪(fǎng)。2 .有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(問(wèn)題與缺

15、陷)，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4.8.7.2每位出院患者都有出院 小結(jié)的副本，主要內(nèi)容記 錄完整，與住院病歷記錄 內(nèi)容保持一致?！?】1 .對(duì)出院患者出院小結(jié)有明確的規(guī)定。2 .主要內(nèi)容記錄完整。3 .交與出院患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。4 .每位出院患者離院時(shí)都有出院小結(jié)的副本。B符合“ C',并出院小結(jié)需有主管醫(yī)師簽名?！続】符合“ B”，并有定期對(duì)出院小結(jié)監(jiān)管檢查的結(jié)果，并有持續(xù)改進(jìn)。4.8.8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與 安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展 質(zhì)量控制，并肩記錄。4.8

16、.8.1由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制 人員組成的團(tuán)隊(duì)或小組， 并有開(kāi)展工作的記錄。LC11 .由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)NICU診療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2 .確定NICU “危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。B符合“ C',并將開(kāi)展ABO§血、MAS RDS等臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、人員職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。A符合“ B”，并定期監(jiān)管醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，有持續(xù)改進(jìn)。4.8.8.2有NICU質(zhì)量與安全管理 制度、崗位職責(zé)、診療規(guī) 范與質(zhì)量安全指標(biāo)。LC11.有保證NICU診療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件，應(yīng)有：(1)首診負(fù)責(zé)制。(

17、2)會(huì)診制度。(3)醫(yī)師查房制度。(4)疑難病例討論制度。(5)交接班制度。(6)查對(duì)制度。(7)新技術(shù)準(zhǔn)入制度。(8)危重患者搶救制度。(9)患者知情同意制度。(10)病歷書(shū)寫(xiě)制度。(11)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度。(12)危機(jī)值報(bào)告制度。(13)不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。(14)轉(zhuǎn)運(yùn)安全制度。2 .有NICU診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)。3 .相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。B符合“ C',并1 .對(duì)上崗的醫(yī)師與護(hù)士有NICU培訓(xùn)與教育記錄。2 .對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂記錄。A符合“ B”，并對(duì)新的或更新后的管理文件有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。4.8.8.3NICU診療質(zhì)量全程監(jiān)控 管理；定期評(píng)價(jià)診療質(zhì)LC11 .科室對(duì)NICU診療有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2 .科室開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄。精品文檔量，有落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施 的記錄。(1) NICU診療人員自我檢查。(2)科室有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)質(zhì)控。(3)有患者滿(mǎn)意度調(diào)查制度與記錄。(4)有差錯(cuò)事故的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理流程的規(guī)定和記錄。3 .建立NICU醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn) 的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。4 .有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。5 .建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全(不