肺保護(hù)性機(jī)械通氣聯(lián)合烏司他丁治療急性肺損傷的臨床觀察

1、肺保護(hù)性機(jī)械通氣聯(lián)合烏司他丁治療急性肺損傷的臨床觀察    【摘要】  目的：評(píng)估肺保護(hù)性機(jī)械通氣聯(lián)合烏司他丁治療急性肺損傷(ALI)的臨床療效。方法:將80例ALI患者隨機(jī)分為對(duì)照組和烏司他丁組,每組40例，均常規(guī)積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上進(jìn)行肺保護(hù)性機(jī)械通氣。對(duì)比兩組治療前后血?dú)夥治?、炎癥指標(biāo)的變化,記錄重癥監(jiān)護(hù)病房( ICU)住院時(shí)間、病死率及比較兩組患者的治療效果及其預(yù)后。結(jié)果:烏司他丁組PaO2、氧合指數(shù)高于對(duì)照組,炎癥指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0.01) ,肺保護(hù)性通氣聯(lián)合烏司他丁治療有效率達(dá)87.5% ,與對(duì)照

2、組62.5%相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0.01) ;烏司他丁組住ICU時(shí)間短于對(duì)照組,死亡率低于對(duì)照組。結(jié)論:在積極治療原發(fā)病、綜合治療基礎(chǔ)上予肺保護(hù)性通氣聯(lián)合烏司他丁治療ALI能改善患者的呼吸功能及預(yù)后。 【關(guān)鍵詞】  肺保護(hù)性通氣; 烏司他??； 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征Lung Protective Mechanical Ventilation Combined Ulinastati for the Treatment of Acute Lung Injury    Key words:  Mechanical lung

3、protective ventilation;  Ulinastati;  Acute lung injury/acute respiratory distress syndrome            急性肺損傷(acute lung injury ALI)是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素包括嚴(yán)重感染、休克、中毒、創(chuàng)傷、腦卒中、胰腺炎等所導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome

4、, ARDS)是其最嚴(yán)重階段。急性肺損傷(ALI) / 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床上常見(jiàn)危重癥,病死率極高,嚴(yán)重威脅患者的生命并影響其生存質(zhì)量。如何提高救治(ALI) / ARDS成功率是危重病醫(yī)學(xué)一個(gè)研究方向。1  資料與方法1.1  一般資料:選擇2007年3月至2010年3月期間入住我院ICU ALI/ARDS的患者80例為研究對(duì)象, 男41例,女39例,年齡18-73歲,平均( 49 ±11)歲。誤吸引起吸入性肺炎、重癥肺炎27例,腦卒中8例,急性胰腺炎8例, 急性重度有機(jī)磷中毒6例,感染性休克5例,尿毒癥3例, 顱腦外傷4例,心肺復(fù)蘇術(shù)后4例,

5、病理產(chǎn)科合并DIC 2例，多臟器功能不全7例,全身多發(fā)傷并肺挫傷6例。均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1有ALI/ ARDS的高危因素; 急性起病、呼吸頻數(shù)和或呼吸窘迫。低氧血癥：ALI時(shí)氧合指數(shù)(PaO2/ FiO2) 300mmHg ；ARDS時(shí)PaO2/ FiO2 200mmHg  ;正位X 線胸片顯示雙肺浸潤(rùn)陰影;肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg ,或臨床上能除外心源性肺水腫。符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS。1.2  研究方法:將符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者

6、隨機(jī)分為對(duì)照組和烏司他丁組各40例。患者入院后積極治療原發(fā)病 (如糾正休克、廣譜有效的抗生素治療嚴(yán)重感染等)，維持液體平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥等綜合治療。所有患者均應(yīng)用Drager-II型呼吸機(jī)進(jìn)行肺保護(hù)性機(jī)械通氣, 通氣模式選擇同步間歇指令通氣( SIMV)參數(shù)為:呼吸頻率(RR)為12-20次/min,潮氣量(VT) 6- 10mL/kg,吸呼比( IE) 1 1.5-2.5, FiO2 0.4-1.0,根據(jù)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果保持平臺(tái)壓( Pplat) 35 cm H2O以下，根據(jù)肺容積低于P - V曲線高位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力水平調(diào)整, PEEP由5cm H2O開(kāi)始 逐漸增加,結(jié)合P - V曲線選擇

7、最佳PEEP, PEEP 5-20cmH2O。烏司他丁組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司), 10萬(wàn)單位加到生理鹽水20mL中靜注, 1次/8h;療程5d，對(duì)照組靜注生理鹽水20mL, 1次/8h。常規(guī)心電監(jiān)測(cè)、脈搏、血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度等,每天復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒂?jì)算氧合指數(shù), 血常規(guī)、肝腎生化。每1-2d復(fù)查胸片，心電圖等。記錄患者住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及患者的預(yù)后,患者死亡率。比較治療前、治療5d后動(dòng)脈血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)和氧合指數(shù)、炎癥細(xì)胞變化，以及兩組病例療效比較。1.3  療效判斷：按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷療效:顯效：患者一般情況好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)

8、正?；蜓鹾现笖?shù)升至300 mm Hg以上，胸片提示肺部病變明顯吸收;有效：一般情況好轉(zhuǎn),氧合指數(shù)升高但未達(dá)到300 mmHg，胸片提示肺部病變部分吸收;無(wú)效：全身狀況無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化,胸片示肺部病變無(wú)改善或者進(jìn)展、氧合指數(shù)無(wú)變化或下降。1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:全部數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS13. 0統(tǒng)計(jì)軟件處理。數(shù)據(jù)用(±s) 表示,兩樣本率之間的比較用X2 檢驗(yàn), 計(jì)量資料均數(shù)之間的比較用t檢驗(yàn)，率以百分?jǐn)?shù)(% )表示。2  結(jié)果2.1  動(dòng)脈血?dú)饧把装Y指標(biāo)變化:經(jīng)治療5d后,烏司他丁組的PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)顯著高于對(duì)照組,白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組( P &l

9、t; 0.01),見(jiàn)表1。表1  兩組病例治療前后動(dòng)脈血?dú)饧把装Y細(xì)胞變化(略)2.2  療效比較:治療5d后,烏司他丁組較對(duì)照組有效率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.01),見(jiàn)表2。表2  烏司他丁組和對(duì)照組療效比較（略）2.3  預(yù)后:烏司他丁組與對(duì)照組相比,住ICU時(shí)間、住院時(shí)間縮短,而死亡率明顯降低,見(jiàn)表3。表3  兩組病例預(yù)后的比較(略)在治療過(guò)程中死亡30例,其中死于多臟器功能不全16例，死于感染性休克9例,死于彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 5 例。其中烏司他丁組死亡10例，對(duì)照組死亡20例。3  討論 

10、    ALI/ ARDS 的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/ 血流比例失調(diào),特別是肺內(nèi)分流明顯增加,從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥2。機(jī)械通氣(MV)是治療ARDS必不可少的重要手段, 機(jī)械通氣本身也可引起肺損傷及已損傷的肺損傷加重,即呼吸機(jī)所致肺損傷(Ventilantor Induced Lung Injury, VILI) , VILI已成為影響ARDS預(yù)后的因素之一。因而，近年提出了以“小潮氣量,最佳呼氣末正壓( PEEP) ”為主要內(nèi)容的肺保護(hù)性通氣策略3,4。保護(hù)性通氣策略采用小潮

11、氣量,合適PEEP，有效控制氣道平臺(tái)壓力35cmH2O以下,從而避免VILI。實(shí)施肺保護(hù)性通氣時(shí)可允許一定程度的高碳酸血癥，若pH<7.20,則可適當(dāng)補(bǔ)碳酸氫鈉，合適水平的PEEP是治療ARDS的重要手段,可以消除塌陷肺泡復(fù)張而產(chǎn)生的剪切力,減輕肺損傷,同時(shí)增加功能殘氣量,減少分流從而改善低氧血癥。本研究采用保護(hù)性通氣策略，根據(jù)肺容積低于P - V曲線高位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力水平調(diào)整最適合的個(gè)體化的PEEP,在治療過(guò)程中PEEP隨時(shí)調(diào)整, 隨著患者病情的變化, PEEP可上下調(diào),以不影響心排量和明顯改善氧合指數(shù)為原則。     ALI/ARDS的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜

12、復(fù)雜,ALI早期中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)粘附、聚集、激活是ALI/ARDS發(fā)病的重要病理基礎(chǔ),而中性粒細(xì)胞通過(guò)“呼吸爆發(fā)”釋放多種炎癥介質(zhì)、血小板活化因子、氧自由基等對(duì)肺的損傷在ARDS中起重要作用5，因此抑制全身炎癥反應(yīng)也是救治ARDS關(guān)鍵,目前抑制全身炎癥反應(yīng)的藥物,包括糖皮質(zhì)激素,細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑,環(huán)氧化酶抑制劑、己酮可可堿及其衍化物利索茶堿,重組人活化蛋白C等。但這些藥物的療效尚不肯定。烏司他丁(UTI)是從健康成年男性新鮮尿液中分離純化得到的一種糖蛋白,是一種廣譜的水解酶抑制劑,具有廣泛的生物活性,有研究顯示它具有抗休克,抑制炎癥因子等作用6。它具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放、

13、抑制心肌抑制因子產(chǎn)生、清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用，具有抗炎、減少細(xì)胞與組織損傷，改善微循環(huán)與組織灌注等作用6。研究顯示,烏司他丁可從各個(gè)方面減輕體外循環(huán)中各種因素對(duì)肺臟的損害,從而有效地保護(hù)肺功能7。本研究結(jié)果顯示,肺保護(hù)性通氣聯(lián)合烏司他丁有利改善ALI患者的病情。ALI患者在綜合治療基礎(chǔ)上行保護(hù)性通氣治療后,兩組患者的氧合均逐步改善,而保護(hù)性通氣聯(lián)合烏司他丁治療組的改變較對(duì)照組更加明顯,因此提示烏司他丁有改善機(jī)體氧合作用。烏司他丁作為一種蛋白酶抑制劑能減輕了肺組織的炎癥反應(yīng)程度,降低中性粒細(xì)胞釋放，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,改善了肺的缺血再灌注損傷 ,改善微循環(huán)、肺順應(yīng)性,減少自由基的釋放;提

14、高組織攝取氧量,改善機(jī)體及肺臟氧合,使患者的病情得到有效改善。     綜上所述，烏司他丁是一種廣譜的抗炎癥反應(yīng)藥物,它可以從不同方向,多環(huán)節(jié)抑制過(guò)度的炎癥反應(yīng)。在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,予肺保護(hù)性通氣聯(lián)合烏司他丁有助于改善ALI患者的呼吸功能及預(yù)后?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1王辰.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征.陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008. 150-155.2中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)急性肺損傷/ 急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) J.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2007，282)：21-27.3俞森洋機(jī)械通氣策略J.中華內(nèi)科雜志，2003，42(7)：512-5144劉叉寧，解立新急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(1)：8-105錢(qián)桂生. 急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征研究現(xiàn)狀與展望J.解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2003