醫(yī)用介入及診斷X射線放射防護(hù)應(yīng)用

1、醫(yī)用介入及診斷醫(yī)用介入及診斷X X射線放射防護(hù)應(yīng)用射線放射防護(hù)應(yīng)用 陳以水主任醫(yī)師 江西省職業(yè)病防治研究院 江西省核與輻射醫(yī)學(xué)應(yīng)急中心 一 醫(yī)用X射線診斷最優(yōu)化判斷和劑量限值 二 介入放射學(xué)的特點(diǎn) 三 介入放射學(xué)防護(hù) 四 醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)新技術(shù) 五 輻射生物學(xué)效應(yīng) 六 思考一 醫(yī)用X射線診斷檢查正當(dāng)性、最優(yōu)化判斷和劑量限值 在ICRP第60-103號(hào)出版物中，推薦了放射防護(hù)體系的三個(gè)主要原則，即正當(dāng)性，最優(yōu)化和劑量限值。 應(yīng)注意的是，這些原則中的任何一個(gè)都不能單獨(dú)使用。一個(gè)有效的放射防護(hù)體系一般應(yīng)同時(shí)應(yīng)用這三個(gè)原則，但醫(yī)療照射只應(yīng)用正當(dāng)性和最優(yōu)化原則。 最優(yōu)化明確了放射診斷過(guò)程中涉及到的

2、責(zé)任方及其義務(wù)，放射防護(hù)最優(yōu)化、指導(dǎo)水平和個(gè)人劑量限制的要求。1.在醫(yī)用診斷放射學(xué)和介入放射學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)保障放射工作、患者和受檢者以及公眾的放射防護(hù)安全與健康，并應(yīng)符合GB18871、GB16348和GBZ179的規(guī)定。 2.應(yīng)用X射線檢查應(yīng)經(jīng)過(guò)正當(dāng)性判斷。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)掌握和適應(yīng)性，優(yōu)先選用非X射線的檢查方法。加強(qiáng)對(duì)育齡婦女、孕婦和嬰幼兒X射線檢查正當(dāng)性判斷；嚴(yán)格控制使用劑量大、風(fēng)險(xiǎn)較高的放射技術(shù)、除非有明確的疾病風(fēng)險(xiǎn)指證，否則不宜使用CT進(jìn)行健康體檢。對(duì)不符合正當(dāng)性原則的，不應(yīng)進(jìn)行X射線檢查。3. 遵從防護(hù)最優(yōu)化的原則，在保證獲得足夠的診斷信息情況下，使患者和受檢者所受劑量盡可能低。4. 對(duì)工

3、作人員所受的職業(yè)照射應(yīng)加以限制，符合GB18871職業(yè)照射劑量限值的規(guī)定；對(duì)患者和受檢者開展的診療檢查，應(yīng)以醫(yī)療照射水平為放射防護(hù)指導(dǎo)原則，避免一切不必要的照射；對(duì)確實(shí)具有正當(dāng)理由需要進(jìn)行的醫(yī)用X射線診斷檢查，應(yīng)在獲取所需診斷信息的同時(shí)，把患者和受檢者的受照劑量控制到合理達(dá)到的盡可能低水平。個(gè)人劑量限值 ICRP建議個(gè)體照射應(yīng)遵從劑量限值原則。設(shè)置職業(yè)劑量限值的目的是保證無(wú)任何放射工作人員受到不可接受的危險(xiǎn)，預(yù)防任何確定性效應(yīng)的發(fā)生和使隨機(jī)效應(yīng)的概率減至最小。它不能視為一個(gè)目標(biāo)，按委員會(huì)的看法，它代表經(jīng)常、持續(xù)、有意識(shí)的照射可以合理地視為剛好達(dá)到可忍受程度的上限。 職業(yè)劑量限值和公眾劑量限值適

4、用于來(lái)自實(shí)踐的照射，不包括醫(yī)學(xué)照射和天然本底。 ICRPICRP推薦的個(gè)人劑量限值推薦的個(gè)人劑量限值職業(yè)劑量限值公眾劑量限值有效劑量每年20mSv(在限定的五年內(nèi)平均值)，在任何一年不能超過(guò)50mSv每年1mSv，特殊情況下，允許較高的年劑量，但五年內(nèi)任何一年不得超過(guò)5mSv年當(dāng)量劑量：眼晶體四肢皮膚150mSv500mSv500mSv15mSv未推薦50mSv 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002）規(guī)定了職業(yè)照射眼晶狀體劑量限制為每年150mSv，IBSS2011年暫行版和2014年正式版已經(jīng)采納了ICRP的建議，大幅度降低了工作人員的眼晶狀體當(dāng)量劑量限值：連續(xù)五年期間年平均20mSv（五年內(nèi)

5、100mSv），并且任何單一年份內(nèi)不超過(guò)50mSv.二介入放射學(xué)特點(diǎn) 1、介入放射學(xué)診斷 介入放射學(xué)是診斷放射學(xué)的發(fā)展和延伸，主要任務(wù)在于以影像診斷為基礎(chǔ)，利用穿刺、導(dǎo)管技術(shù)，在影像監(jiān)視下對(duì)疾病進(jìn)行治療；或取得組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、生化及生理資料，以明確病變性質(zhì)。因此，介入放射科的發(fā)展從根本上改變了傳統(tǒng)放射科的性質(zhì)，使之成為具有治療任務(wù)的臨床科室。 主要有X射線透視引導(dǎo)介入操作（fluoroscopically guided interventions,FGI)CT引導(dǎo)的介入操作（CT guided interventions,CTGI) 按介入診療技術(shù)分為 血管性介入治療術(shù)：選擇性和超選擇

6、性血管插管技術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管局部藥物灌注術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)血管成形術(shù)、經(jīng)皮血管內(nèi)支架置放術(shù)、心血管瓣膜成形術(shù)、射頻消融術(shù)、選擇性血管造影術(shù)等 非血管性介入治療術(shù)：介入性穿刺診療技術(shù)、介入性穿刺引流技術(shù)、介入性結(jié)石取出術(shù)、惡性腫瘤非血管性介入治療術(shù)、介入性管腔狹窄擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)等（2）心血管介入診療的血管造影室要滿足以下條件：符合輻射防護(hù)及無(wú)菌操作條件。配備800mA,120kV以上的心血管造影機(jī),具有電動(dòng)操作功能數(shù)字減影功能和“路圖”，影像質(zhì)量和放射防護(hù)良好；具備醫(yī)學(xué)影像管理系統(tǒng)（PACS)能夠進(jìn)行心肺腦搶救復(fù)蘇，有氧氣通道麻醉機(jī)除顫器吸引器血氧檢測(cè)儀等必要的急救設(shè)備和藥品。有存放

7、導(dǎo)管導(dǎo)絲造影劑栓塞劑及其他物品藥品的存放柜，有專人負(fù)責(zé)登記保管。開展冠心病介入治療還必須配備主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博儀，以及心血管有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)儀；開展先天性心臟病介入治療還必須配備血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀；開展心內(nèi)電生理檢查和心率失常介入治療還必須配備八導(dǎo)聯(lián)以上的多導(dǎo)電生理儀。 2 介入放射特點(diǎn) （1）在輻射場(chǎng)內(nèi)操作 操作區(qū)輻射水平：X射線機(jī)型X射線機(jī)使用年限照射野面積透視條件 單次操作 （2）透視曝光時(shí)間長(zhǎng) （3）防護(hù)問(wèn)題容易忽視 （4）對(duì)放射工作人員及患者的健康影響在疾病診療方面擁有傳統(tǒng)的內(nèi)、外科學(xué)不具備的獨(dú)有特點(diǎn) 具有微創(chuàng)性；可重復(fù)性強(qiáng)；定位準(zhǔn)確；療效高、見(jiàn)效快；并發(fā)癥發(fā)生率低；多種技術(shù)的聯(lián)系應(yīng)用簡(jiǎn)便易

8、行治療中風(fēng)，冠心病，腫瘤。 而介入醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，對(duì)這三種疾病的診療有著里程碑的意義。 （1）冠狀動(dòng)脈造影，PTCA和支架。 （2）腦血管病變的介入診治，中風(fēng)的接觸溶栓。 （3）腫瘤的診斷，介入化療，栓塞和非手術(shù)型切除。 可見(jiàn)介入醫(yī)學(xué)有著不可預(yù)期的巨大潛力。 （3）開展神經(jīng)血管介入診療的介入手術(shù)室（造影室）應(yīng)滿足以下條件；符合輻射防護(hù)及無(wú)菌操作。有菌操作緩沖區(qū)及無(wú)菌區(qū)分界清晰，有單獨(dú)的更衣洗手區(qū)域配備有數(shù)字減影功能心血管造影機(jī),具有“路圖”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)良好；具備醫(yī)學(xué)影像管理系統(tǒng)（PACS)具備氣管插管和全身麻醉?xiàng)l件，能夠進(jìn)行心肺腦搶救復(fù)蘇，有氧氣通道麻醉機(jī)除顫器吸引器血氧檢測(cè)儀等必

9、要的急救設(shè)備和藥品。有存放導(dǎo)管導(dǎo)絲造影劑栓塞劑及其他物品藥品的存放柜，有專人負(fù)責(zé)登記保管。 （4）開展外周血管介入診療的介入手術(shù)室（造影室）應(yīng)滿足以下條件；符合輻射防護(hù)及無(wú)菌操作。有菌操作緩沖區(qū)及無(wú)菌區(qū)分界清晰，有單獨(dú)的更衣洗手區(qū)域配備有數(shù)字減影功能心血管造影機(jī)，配備心電監(jiān)護(hù)有存放導(dǎo)管導(dǎo)絲造影劑栓塞劑及其他物品藥品的存放柜，有專人負(fù)責(zé)登記保管。（5）開展綜合介入診療的介入手術(shù)室（造影室）應(yīng)滿足以下條件；符合輻射防護(hù)及無(wú)菌操作。有菌操作緩沖區(qū)及無(wú)菌區(qū)分界清晰，有單獨(dú)的更衣洗手區(qū)域配備有數(shù)字減影功能心血管造影機(jī)，配備心電監(jiān)護(hù)有存放導(dǎo)管導(dǎo)絲造影劑栓塞劑及其他物品藥品的存放柜，有專人負(fù)責(zé)登記保管。其他

10、要求；穩(wěn)定可靠的電力供應(yīng)，10個(gè)以上電源插座；禁止對(duì)介入診療室的任何入口設(shè)置中斷X射線產(chǎn)生的門機(jī)連鎖，門機(jī)連鎖固然消除了X線出束狀態(tài)下室外人員開門的意外照射，但在成像過(guò)程中關(guān)鍵時(shí)中斷會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重后果，比如需要增加對(duì)比劑，再次透視等。三介入放射防護(hù) 1 機(jī)房設(shè)置要求：考慮可能影響對(duì)輻射發(fā)生器的安全管理和控制的因數(shù)；輻射發(fā)生器引起的職業(yè)照射和公眾照射；機(jī)房的大小及布局考慮操作類型工作負(fù)荷設(shè)施內(nèi)外的人流物流；在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)綜合應(yīng)用與降低劑量相關(guān)的因數(shù)（時(shí)間距離和屏蔽），優(yōu)化職業(yè)照射和公眾照射的防護(hù)。 介入診療室面積充足，有利于減少散射，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求不低于30m2 機(jī)房高度不低于3.05m，美國(guó)介入機(jī)

11、房不低于37m2 ，世界衛(wèi)生組織（WHO)建議不低于40m2，ICRP第120號(hào)出版物建議不低于50m2.2 介入放射防護(hù)措施介入放射防護(hù)措施管理方面管理方面（1）、將介入放射人員納入放射人員管理，進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)。 （嚴(yán)格操作規(guī)程，要穿防護(hù)產(chǎn)品，進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)）。（2）、充分利用輔助防護(hù)設(shè)施與固有防護(hù)設(shè)施。 （如鉛屏、鉛簾，使用束光器和光柵及濾過(guò)板，小照射野）。（3）、選用合理的曝光參數(shù)及曝光模式。（用低電壓、低電流和脈沖透視，縮短物靶間距，采用透視貯存）。（4）、提高診療技術(shù)。 醫(yī)護(hù)技人員在操作前要準(zhǔn)備完備詳細(xì)的預(yù)案，充分運(yùn)用已有的圖象、檢驗(yàn)資料，在操作中積累經(jīng)驗(yàn)，縮短診療時(shí)間。從防護(hù)措施方

12、面：（1）適宜的機(jī)房面積（2）良好的通風(fēng)措施（3）屏蔽防護(hù)（4）防止靜電介入醫(yī)生防護(hù)：（1）優(yōu)選曝光條件（2）時(shí)間防護(hù)（3）距離防護(hù)（4）附加屏蔽防護(hù)-介入防護(hù)裝置：封閉性適用性通用性最優(yōu)化耐久性（5）個(gè)人防護(hù)（6）患者防護(hù)四 醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)新技術(shù)機(jī)房屏蔽設(shè)計(jì)。修改后的標(biāo)準(zhǔn)提出不同類型機(jī)房的屏蔽厚度要求，對(duì)表稱125kV以上的攝影機(jī)房，提高了屏蔽厚度要求。機(jī)房面積：對(duì)新建、改建和擴(kuò)建的X射線機(jī)房，提出了最小有效使用面積、最小單邊長(zhǎng)度的要求。明確了每臺(tái)X射線機(jī)(不包括移動(dòng)式和攜帶式床旁攝影機(jī)與車載X射線機(jī))應(yīng)單獨(dú)的機(jī)房，機(jī)房應(yīng)滿足使用設(shè)備的需要限制為湊足面積出現(xiàn)的異型機(jī)房，但部分面積并無(wú)

13、使用價(jià)值。對(duì)梯形和多邊形機(jī)房的設(shè)計(jì)應(yīng)適當(dāng)考慮1、距離x射線設(shè)備表面100cm處的表面劑量當(dāng)量率不大于2.5Sv/h時(shí)且X射線表面與機(jī)房墻距離不小于100cm時(shí)，機(jī)房可不作專用屏蔽防護(hù)門。2、X射線機(jī)總濾過(guò)不低于2.5mmAI,不超過(guò)70Kv牙科總濾過(guò)不低于1.5mmAI,不超過(guò)50Kv乳腺機(jī)總濾過(guò)不低于0.03Mo.3、C型臂X射線設(shè)備的最小焦皮距應(yīng)不小于20cm,以及常斷式開關(guān)。4、牙科X射線設(shè)備使用時(shí)管電壓應(yīng)不低于60Kv,集光筒應(yīng)不超過(guò)60mm.5、乳腺X射線設(shè)備使用時(shí)管電壓應(yīng)不超過(guò)50Kv，應(yīng)配備阻止使用焦皮距小于20mm的裝置。6、移動(dòng)式和便攜式X射線設(shè)備連接曝光開關(guān)的電纜不小于30

14、0mm. 機(jī)房外應(yīng)有電離輻射警告標(biāo)志、放射防護(hù)注意事項(xiàng)、醒目的工作狀態(tài)指示燈，燈箱處應(yīng)設(shè)警示語(yǔ)句；機(jī)房門應(yīng)有閉門裝置，且工作狀態(tài)指示燈和與機(jī)房相通的門能有效聯(lián)動(dòng)。 燈箱及警示語(yǔ)句舉例 每臺(tái)X射線設(shè)備根據(jù)工作內(nèi)容，應(yīng)配備工作人員、患者和受檢者防護(hù)用品與輔助防護(hù)設(shè)施，其數(shù)量應(yīng)滿足開展工作需要，對(duì)陪檢者應(yīng)至少配備鉛防護(hù)衣；防護(hù)用品和輔助防護(hù)設(shè)施的鉛當(dāng)量應(yīng)不低于0.25mmPb；應(yīng)為不同年齡兒童的不同檢查，配備有保護(hù)相應(yīng)組織和器官的防護(hù)用品，防護(hù)用品和輔助防護(hù)設(shè)施的鉛當(dāng)量應(yīng)不低于0.5mmPb。增加了牙科X射線機(jī)防護(hù)性能檢測(cè)要求新增牙科X射線機(jī)防護(hù)性能檢測(cè)要求X射線設(shè)備機(jī)房防護(hù)設(shè)施和機(jī)房周圍輻射劑量檢

15、測(cè)要求五 輻射生物學(xué)效應(yīng)放射性對(duì)健康影響變化（changechange）- 可能有害，也可能無(wú)害，如染色體畸變損傷（damagedamage）- 指某種程度的有害變化，如對(duì)細(xì)胞，但未 必對(duì)身體有害。 損害（harmharm）- 臨床上可觀察到的有害效應(yīng)。確定性效應(yīng)隨機(jī)性效應(yīng)危害（detrimentdetriment）- 是一個(gè)較復(fù)雜的概念，要考慮損害概 率、嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間，不易用量表達(dá)。 確定性效應(yīng)確定性效應(yīng)存在劑量閾值：超過(guò)閾劑量值，才會(huì)產(chǎn)生效應(yīng)。 損傷嚴(yán)重程度：與接受的劑量有關(guān)，接受的劑量越大越嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)：乏力、嘔吐、脫發(fā)、牙齦出血、白細(xì)胞降低、白內(nèi)障、性欲降低、皮膚紅斑、潰瘍、不

16、同類型的 放射病，直至死亡。全身和局部照射產(chǎn)生確定性效應(yīng)的劑量閾值 隨機(jī)性效應(yīng)隨機(jī)性效應(yīng) 主要表現(xiàn)是癌癥發(fā)病率增加 癌癥發(fā)病率和接受的劑量有關(guān)，接受的劑量越大，癌癥發(fā)病率預(yù)告 嚴(yán)重程度與接受的劑量無(wú)關(guān) 不存在“劑量閾值” 隨機(jī)效應(yīng)標(biāo)稱概率系數(shù)（10-2/Sv）六 思考（1）正當(dāng)性判斷原則難于落實(shí)、尤其是兒童照射使用問(wèn)題突出，忽視患者防護(hù) 醫(yī)院臨床醫(yī)生缺乏對(duì)輻射檢查可能帶來(lái)危害的了解，未嚴(yán)格掌握患者和受檢者適應(yīng)癥，濫開診斷檢查單，是導(dǎo)致濫用和亂用X射線診斷檢查現(xiàn)象日趨嚴(yán)重的最主要原因之一。 根據(jù)國(guó)際發(fā)表的相關(guān)資料，醫(yī)院中X射線檢查有20%無(wú)臨床意義，按此估算，我國(guó)每年近2.6億人次X射線檢查中，

17、估計(jì)約有5000萬(wàn)人次為不必要的檢查。CT檢查的濫用更為嚴(yán)重， CT檢查的劑量很高（相當(dāng)于X射線胸片的400倍），我國(guó)每年1250萬(wàn)人次接受CT檢查，約有250萬(wàn)人次受到不必要的高劑量照射檢查（2）兒童CT掃描增加顯著 在單次檢查劑量貢獻(xiàn)較大的放射診斷中，兒童CT掃描特別值得關(guān)注。一次CT掃描，劑量可達(dá)10mSv左右。目前，關(guān)于小劑量間斷性照射的健康效應(yīng)還沒(méi)有十分明確的結(jié)論，但一般認(rèn)為，100mSv以上的慢性照射是可以導(dǎo)致癌癥發(fā)病危險(xiǎn)增加的。由于兒童對(duì)輻射的敏感度是成人的10倍，以一次CT掃描受照劑量為10mSv計(jì)算，多次CT掃描引起的危險(xiǎn)不容忽視。 另外，我國(guó)的一個(gè)普遍情況是，患者和受檢者在

18、接受檢查時(shí)，醫(yī)院往往不使用患者受檢者防護(hù)用品，鄰近器官直接暴露于X射線照射之下，例如檢查中對(duì)兒童甲狀腺不能提供有效保護(hù)，而兒童甲狀腺對(duì)電離輻射極其敏感。（3）缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量保證措施 有關(guān)醫(yī)技人員往往不針對(duì)患者和受檢者的特點(diǎn)（如兒童、孕婦、不同體重患者和受檢者），合理地選用適當(dāng)藥物和用量，易使受檢者接受過(guò)量照射。近年來(lái)醫(yī)學(xué)使用一些新技術(shù)和新設(shè)備，而臨床應(yīng)用中幾乎沒(méi)有實(shí)施行之有效的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制計(jì)劃，存在不適當(dāng)?shù)氖褂没蛘卟贿m當(dāng)?shù)夭杉吞幚碛跋竦那闆r，造成患者和受檢者影像數(shù)據(jù)丟失或重拍，從而不能達(dá)到臨床診斷的根本目的和要求。（5）介入放射學(xué)從業(yè)人員受照劑量大，健康問(wèn)題突出 介入放射學(xué)診療程序迅速擴(kuò)展應(yīng)用，除放射科外，其他多種科室，如心血管、