放射診療許可證變更法人

1、放射診療許可證變更法人的申請(qǐng)表放射診療許可變更申請(qǐng)表變更項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）申請(qǐng)日期安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填寫說明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)變更許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打VO五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日

2、操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。1 1、放射診療許可變更申請(qǐng)表；2 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、附本（復(fù)印件）；3 3、原放射診療許可證正、附本（原件、復(fù)印件）;4 4、上級(jí)主管部門和（或）有關(guān)部門批準(zhǔn)文件；5 5、上級(jí)主管部門的任職證明或文件；6 6、大型醫(yī)用設(shè)備變更的提供配置許可證或批準(zhǔn)文件（復(fù)印件）；7 7、放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審查表；8 8、設(shè)立放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)的文件；9 9、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案；1010、 變更的放射診療設(shè)備清單及放射診療工作人員一覽表；醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證書本申請(qǐng)表所申報(bào)的內(nèi)容和所附的資料均真實(shí)、

3、合法；如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）法定代表人（簽字）年月日年月日放射診療許可變更申請(qǐng)表療構(gòu)稱E機(jī)負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真法人身份組織機(jī)構(gòu)放射工作人員數(shù)請(qǐng)可更目申許變項(xiàng)一、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：二、變更法定代表人或負(fù)責(zé)人：三、變更診療場(chǎng)所：四、變更放射診療項(xiàng)目：放射治療口立體定向（X X刀）治療口立體定向（丫刀）治療口醫(yī)用加速器治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PETPET 影像診斷口CT-PETCT-PET 影像診斷口SPECTSPECT 影像診斷口丫相機(jī)影像診斷原醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：原法定代表人或負(fù)責(zé)人：原診療場(chǎng)所：鉆-60-60 機(jī)治療口后裝治

4、療口敷貼治療口丫骨密度測(cè)量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口介入放射學(xué)口其他影像設(shè)備DSADSA 介入介入放射診療口放射診療口X X 射線影像診斷口X X射線C CT T影像乳腺X X射線影像診斷口診斷口CRCR 影像診斷口普通 X X 射線機(jī)影DRDR 影像診斷口像診斷口其它 X X 射線影牙科 X X 射線影像像診斷口診斷口裝置名稱型號(hào)生廣)家備號(hào)設(shè)編、4土參要所在場(chǎng)所、41-4寸線核素名稱用途大操量最年作日作大操量操作場(chǎng)所變更(Bq)(Bq)(Bq)(Bq)4方工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)口()乙級(jí)口( j j丙級(jí)口()變更密封型放射同位素核素名稱活度(Bq)(Bq)活度狽量日用I生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所更密源置變含封裝編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠