肝性腦病合并多臟器損害的監(jiān)護(hù)

1、肝性腦病合并多臟器損害的監(jiān)護(hù)    【肝性腦病(HE)是各類嚴(yán)重肝病發(fā)展至肝功能衰竭而導(dǎo)致代謝紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。HE本身是造成患者死亡的主要原因,如合并多臟器損害則更加重病情的發(fā)展,預(yù)后極差,病死率可達(dá)70%100%,我院于2001年1月2008年12月收治14例HE合并多臟器損害者?，F(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料: 本組14例,男9例,女5例,平均年齡48歲。以肝硬化收治入院11例,肝癌2例,慢性活動(dòng)性肝炎1例。臨床治愈6例,好轉(zhuǎn)7例,死亡l例。1.2 臨床表現(xiàn):期昏迷6例,期昏迷4例,期昏迷3例,期昏迷1例。2 監(jiān)測(cè)和護(hù)理

2、及時(shí)糾正誘因,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理2.1 消除誘發(fā)因素:做好皮膚、口腔的護(hù)理,控制感染,必要時(shí)采取保護(hù)性隔離。限制蛋白質(zhì)攝入,以新鮮的菜稀飯、面條為主,及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。嚴(yán)密觀察患者大便情況,務(wù)必使患者大便通暢。合并消化道出血可用生理鹽水100ml+食醋30ml低壓灌腸,先左側(cè)臥位灌入后改右側(cè)臥位,每日12次,以免血液或食物殘?jiān)谀c內(nèi)被細(xì)菌分解成氨并吸收后致血氨增高加重肝昏迷。2.2 正確記錄24小時(shí)出入量:腹水患者均使用有計(jì)量刻度的尿壺及時(shí)記錄24小時(shí)尿量、糞、嘔吐物,使臨床醫(yī)生及時(shí)了解病人出入量的變化以便采取相應(yīng)的措施。2.3 病情動(dòng)態(tài)觀察(1)加強(qiáng)病房巡視,特別注意觀察患者神志和性格

3、的變化,對(duì)已發(fā)生多臟器損害者需及早治療,最大限度地保存器官功能。如本組有1例患者合并上消化道出血、肝腎綜合征昏迷,患者經(jīng)治療后意識(shí)清醒,出血停止,腹水消失,因飲食不當(dāng)突然變得與以往性格不符,表現(xiàn)愛說、愛笑、手不自主地摸被套中縫等?？紤]有肝昏迷先兆,立即匯報(bào)醫(yī)生,由于針對(duì)性觀察和預(yù)見性全方位護(hù)理,使患者轉(zhuǎn)危為安。(2)觀察有無腹痛、腹瀉、腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱等腹膜炎癥狀。記錄排便次數(shù)、性狀等變化,對(duì)已明確診斷的患者也不容忽視,密切觀察還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血等并發(fā)癥。(3)黃疸和腹水是HE患者常見的癥狀,隨著病情變化,經(jīng)治療后黃疸和腹水將逐漸消退。如長(zhǎng)時(shí)間不消退或消退后又加深或頑固

4、性腹水,要注意腹腔感染,肝細(xì)胞功能進(jìn)一步衰竭的可能。因此,我們?cè)敿?xì)記錄黃疸出現(xiàn)的時(shí)間及程度,每天測(cè)量腹圍、尿量、體重是動(dòng)態(tài)觀察腹水的消長(zhǎng),以及利尿劑使用是否恰當(dāng)?shù)淖詈弥笜?biāo)。(4)生命體征采用監(jiān)護(hù)儀(78352cA11)進(jìn)行監(jiān)護(hù),本組有7例合并消化道出血,生命體征動(dòng)態(tài)觀察出現(xiàn)心率加快,血壓下降,經(jīng)及時(shí)處理病情很快穩(wěn)定。2.4 藥物毒性的觀察:在輸液時(shí)要嚴(yán)格控制輸液量,輸液的速度及輸液的成分,當(dāng)并發(fā)消化道出血時(shí)輸液的速度適當(dāng)加快以維持血壓在正常偏低范圍,同時(shí)要并用膠體液,保證紅細(xì)胞壓積>30%。肝昏迷者忌用肥皂水灌腸。2.5 營(yíng)養(yǎng)支持、糾正氨基酸代謝紊亂:加強(qiáng)飲食護(hù)理,是治療HE的重要一環(huán)。

5、飲食直接關(guān)系病情轉(zhuǎn)歸,尤其是蛋白質(zhì)的攝入,因?yàn)橐餒E的毒性產(chǎn)物大多是蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物。對(duì)血氨升高昏迷的患者,需每日控制蛋白質(zhì)攝入最,防止加重病情,但同時(shí)鼻飼高糖、低鹽及維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或靜點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)維持,患者清醒后予以流質(zhì)、半流,并逐步限制攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。嚴(yán)重出血者暫禁食,出血停止2448小時(shí)后進(jìn)溫流質(zhì)飲食,忌食粗糙、堅(jiān)硬粗纖維食物,腹水患者限制鈉,按O.8g/日攝人。2.6 昏迷期護(hù)理(1)按昏迷常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,無特殊癥狀一般平臥位,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,防止嘔吐物逆流入氣道引起窒息或吸入性肺炎,給予吸氧,保證氣體交換。對(duì)有興奮、躁動(dòng)不安的患者加床檔或適當(dāng)約束。合并嚴(yán)重出血、休克、腦疝形成則

6、嚴(yán)禁搬動(dòng),防止呼吸、心跳驟停。留置導(dǎo)尿管,每日用1:5000呋喃西林液沖洗膀胱,防止逆行感染。(2)預(yù)防院內(nèi)感染,減少醫(yī)源性損害,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,加強(qiáng)口腔護(hù)理,鼓勵(lì)患者咳嗽,減少肺部感染的發(fā)生,此類患者抵抗力較低,同時(shí)合并多臟器損害,容易發(fā)生肺部感染。我們的做法是,設(shè)立重癥監(jiān)護(hù)室,對(duì)病室空氣、地面、門窗及床單元定期消毒。限制探視陪住。(3)加強(qiáng)大出血的觀察及護(hù)理,降低死亡率:HE患者一旦合并消化道出血,病情急劇,來勢(shì)兇猛。早期應(yīng)做好器械及急救藥品的準(zhǔn)備及血型交配,建立第二靜脈通道,準(zhǔn)確及時(shí)合理應(yīng)用止血藥。輸血補(bǔ)充血容量。同時(shí)觀察嘔吐物、排泄物的顏色、次數(shù)、還可根據(jù)脈搏、血壓、RBC、紅細(xì)

7、胞壓積,0B試驗(yàn)等指標(biāo)判斷出血是否停止。3 小結(jié)通過對(duì)14例HE合并多臟器損害患者臨床監(jiān)護(hù),作者認(rèn)為,加強(qiáng)對(duì)疾病的早期認(rèn)識(shí),對(duì)可能發(fā)生的情況做到心中有數(shù),做好預(yù)見性預(yù)防護(hù)理措施,加強(qiáng)綜合性護(hù)理,是提高搶救成功率的關(guān)鍵。本組14例中死亡1例,搶救成功率92.8%,取得滿意的療效。參考文獻(xiàn) 肝性腦病的臨床護(hù)理進(jìn)展 肝性腦病的預(yù)見性護(hù)理.3 肝硬化并發(fā)上消化道出血的臨床護(hù)理.4 肝性腦病的早期臨床觀察及護(hù)理.