慢性疼痛的治療蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院吳嘉偉

1、1慢性疼痛的治療慢性疼痛的治療蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 吳嘉偉吳嘉偉2 超過預(yù)計(jì)的恢復(fù)時(shí)間后超過預(yù)計(jì)的恢復(fù)時(shí)間后仍持續(xù)存在的疼痛稱為慢性仍持續(xù)存在的疼痛稱為慢性疼痛！疼痛！ 疼痛疼痛 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛3鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀4鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀04年歐洲一項(xiàng)對(duì)慢性疼痛的調(diào)研顯示：l在30,701名反饋者中，有5,627 人(18%)有中到重度疼痛l平均疼痛持續(xù)時(shí)間是7.0 年l1.304人(62%) 不能工作l529人(22%)由于疼痛患有抑郁癥l459人(20%)說他們的醫(yī)生不認(rèn)為疼痛是個(gè)問題 l只有487人(22%)去看疼痛?？漆t(yī)生5鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀西方

2、國(guó)家不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：l醫(yī)學(xué)院的學(xué)生、護(hù)士、研究生等教育不夠。l政府健康保健政策傾向在其他領(lǐng)域的問題。l每個(gè)國(guó)家資源分配不均。l針對(duì)健康保健的道德和文化的差異。6鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)癌痛治療顧問組總結(jié)了阻礙癌痛有效治療的三大障礙：l醫(yī)師因素l病人因素l組織因素WHO、ASA和相關(guān)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同制定了癌痛治療指南，以試圖改變現(xiàn)狀。7鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年癌痛患者無痛”l發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家均沒有達(dá)到l“世界仍在疼痛” “World still in Pain” (05年)l從全球角度來看，慢性痛發(fā)生率在成年人為20%，在老年人中高達(dá)

3、33.3%。在兒童中，慢性痛的發(fā)生率也在20-30%l許多病人認(rèn)為他們的疼痛沒有得到足夠的緩解。8鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已能控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有效治療。l04年WHO和IASP發(fā)起“全球鎮(zhèn)痛日”(10月11日)l呼吁慢性疼痛不僅僅是一個(gè)癥狀，更應(yīng)該被當(dāng)做一種疾病來進(jìn)行治療。l疼痛治療需要團(tuán)隊(duì)來完成，其中包括臨床醫(yī)護(hù)人員、政府官員、病人及家屬、媒體等。l希望通過教育、溝通等手段對(duì)疼痛治療不足現(xiàn)象以及規(guī)范化處理疼痛進(jìn)行長(zhǎng)期的努力。9癌痛治療的新觀點(diǎn)癌痛治療的新觀點(diǎn)10癌痛治療的新觀點(diǎn)癌痛治療的新觀點(diǎn)癌痛是慢性疼痛，是一種疾病。l癌痛的主要原因是癌癥侵襲神經(jīng)或?qū)е卵装Yl疼痛

4、信號(hào)通過脊髓傳導(dǎo)通路到達(dá)腦干和大腦l外周或中樞神經(jīng)損傷可以進(jìn)一步導(dǎo)致非正常疼痛信號(hào)的產(chǎn)生和傳遞的增加。l長(zhǎng)期的信號(hào)傳遞激活NMDA受體并導(dǎo)致P物質(zhì)等釋放，造成一系列的不良后果。11癌痛治療的新觀點(diǎn)癌痛治療的新觀點(diǎn)疼痛信號(hào)激活NMDA受體造成的不良后果l神經(jīng)重塑l神經(jīng)的逆向放電，造成組織損傷l疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂l痛覺過敏l痛覺異常l拮抗阿片受體12疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛是不愉快的感覺，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)疼痛是一個(gè)損毀性的過程，是軀體內(nèi)的疼痛感覺系統(tǒng)和疼痛消除系統(tǒng)失去了平衡。疼痛容易導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫、心理和精神改變，影響病人生活及生存質(zhì)量。疼痛是一種疾病，需要規(guī)范化規(guī)范化治療1

5、3疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛治療是癌癥治療的重要組成部分。治療疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活質(zhì)量。規(guī)范的疼痛治療對(duì)軀體感覺功能并沒有影響。全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長(zhǎng)患者的生存。慢性疼痛和癌痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛。急性疼痛應(yīng)選作用時(shí)間短、可控性強(qiáng)的藥物。14鎮(zhèn)痛治療的新理念鎮(zhèn)痛治療的新理念倡導(dǎo)平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛l單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少。l聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補(bǔ)方法：通過不同鎮(zhèn)痛作用的藥物相加和協(xié)同以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時(shí)因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少。l不同時(shí)使用兩種阿片類藥物，也不同時(shí)使用兩種非甾

6、類消炎藥。15規(guī)范化疼痛處理規(guī)范化疼痛處理(Good Pain Management)消除疼痛消除疼痛控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）將心理負(fù)擔(dān)降至最低將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地最大限度地提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量16 癌痛需要綜合治療癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，與部分切除術(shù)，15硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥26靜脈和皮下用藥靜脈和皮下用藥520無創(chuàng)用藥無創(chuàng)用藥758017三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失疼痛消失輕度輕度痛疼痛疼中度中度重度重

7、度基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)18 19合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物20治療指數(shù)大強(qiáng)度大、受體特異性高無創(chuàng)和不依賴于消化道的給藥途徑多功能無高敏/過敏無活性代謝產(chǎn)物可預(yù)知的藥代動(dòng)力和藥效學(xué)特點(diǎn)21中重度疼痛藥物治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)中重度疼痛藥物治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)受體高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用給藥方式無創(chuàng), 方便起效快，用藥間隔時(shí)間長(zhǎng)峰谷比低，血藥濃度穩(wěn)定代謝完全，代謝產(chǎn)物無毒副作用不良反應(yīng)少，程度輕22選擇阿片類藥物的考慮因素選擇阿片類藥物的考慮因素 藥物醫(yī)學(xué)藥物臨床學(xué)藥物遺傳學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)23有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮過

8、敏史：過敏史： 例如：?jiǎn)岱燃捌溲苌锼幬锛膊〉南嗷プ饔茫核幬锛膊〉南嗷プ饔茫?例如：腎功能不全; 肺部疾病藥物藥物的相互作用：藥物藥物的相互作用： 例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制藥物; 單胺氧化酶抑制劑, 選擇性5羥色胺再攝取抑制劑;共用代謝途徑 監(jiān)控臨床情況的變化：監(jiān)控臨床情況的變化： 例如：疾病的進(jìn)展、新的疾病、改變治療藥物24有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物疾病的相互作用：藥物疾病的相互作用： 例如：肝、腎功能不全; 肺部疾病。l腎功能不全（肌酐清除率60ml/min）的患者，在使用有活性代謝產(chǎn)物的藥品時(shí)需要慎重l肺部疾病，使用阿片類藥物需要觀察患者的呼吸情況，如果每分鐘6-8次，需要

9、嚴(yán)密觀察，特別是大劑量使用者或者是短時(shí)間內(nèi)加量迅速者25有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物藥物的相互作用：藥物藥物的相互作用： 例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制藥物; 單胺氧化酶抑制劑, 選擇性5羥色胺再攝取抑制劑;共用代謝途徑。 如果需要了解詳細(xì)的不同鎮(zhèn)痛藥物通過哪條代謝途徑的信息，可以上網(wǎng)：/flockhart/.26藥物臨床學(xué)方面的考慮（藥物臨床學(xué)方面的考慮（1 1）以前的經(jīng)驗(yàn)：主觀反應(yīng)和偏愛依從性社會(huì)因素l認(rèn)知能力l可信的照料者l病人所在環(huán)境l獨(dú)立、長(zhǎng)期護(hù)理、急性、姑息l永久性vs過渡性27藥物臨床學(xué)方面的考慮（藥物臨床學(xué)方面的考慮（2 2

10、）給藥方式和吸收的偏愛以及限制l口服和透皮貼劑l每日一次給藥和多次給藥l散劑給藥和管道給藥監(jiān)控療效l每日活動(dòng)：功能狀況l睡眠、情感、疼痛強(qiáng)度監(jiān)控不良反應(yīng)l便秘、鎮(zhèn)靜、惡心、共濟(jì)失調(diào)、混亂、耐受、痛覺過敏、濫用28主要產(chǎn)品的信息主要產(chǎn)品的信息特特 點(diǎn)點(diǎn)芬太尼透皮貼劑芬太尼透皮貼劑緩釋嗎啡緩釋嗎啡控釋羥考酮控釋羥考酮活性成分活性成分芬太尼芬太尼硫酸嗎啡硫酸嗎啡鹽酸羥考酮鹽酸羥考酮起效時(shí)間起效時(shí)間6-12小時(shí)小時(shí)4-6小時(shí)小時(shí)2-4小時(shí)小時(shí)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間72小時(shí)小時(shí)12小時(shí)小時(shí)12小時(shí)小時(shí)緩釋劑型的半衰期緩釋劑型的半衰期13-22小時(shí)小時(shí)4.5小時(shí)小時(shí)4.5小時(shí)小時(shí)活性代謝產(chǎn)物活性代謝產(chǎn)物

11、無無有有有有清清 除除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清肝臟代謝、腎臟清除除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除與與CYP450 2D6抑抑制劑的相互作用制劑的相互作用無無有有有有給藥系統(tǒng)給藥系統(tǒng)透皮貼劑透皮貼劑緩釋片劑緩釋片劑控釋片劑控釋片劑劑量劑量給藥間隔給藥間隔2.5mg起始，三天給起始，三天給藥一次，滴定至起效藥一次，滴定至起效1030mg起始，起始，滴定至起效，滴定至起效，q12h1040mg起始，滴起始，滴定至起效，定至起效，q12h一次一次規(guī)規(guī) 格格2.5mg，5.0mg透皮貼劑透皮貼劑10mg，30mg片劑片劑5mg，10mg，20mg，40mg片劑片劑結(jié)合受

12、體結(jié)合受體 受體受體 ， ， 受體受體機(jī)理不明機(jī)理不明29主要給藥方式主要給藥方式口服給藥l一日一次：緩釋硫酸嗎啡、緩釋氫嗎啡酮l一日兩次：緩釋硫酸嗎啡（美施康定）、鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）、控釋曲馬多l(xiāng)PRN給藥：即釋嗎啡、芬太尼粘膜制劑、泰勒寧、及通安貼劑l三天一次：芬太尼透皮貼劑l三天一次：丁丙諾啡貼劑l一天兩次：利多卡因貼劑栓劑，直腸給藥l一日兩次：鹽酸曲馬多30鎮(zhèn)痛效果方面鎮(zhèn)痛效果方面眾多的臨床研究驗(yàn)證了芬太尼透皮貼劑、羥考酮、氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果鹽酸羥考酮控釋片的鎮(zhèn)痛效果和硫酸嗎啡控釋片相似，兩者沒有區(qū)別鹽酸羥考酮控釋片的峰谷波動(dòng)顯著低于硫酸嗎啡控釋片31不良反應(yīng)方面不良反應(yīng)方面

13、鹽酸羥考酮和硫酸嗎啡進(jìn)行對(duì)比的臨床試驗(yàn)顯示： 不良反應(yīng)的發(fā)生率兩個(gè)產(chǎn)品相似，但是嗎啡組的嘔吐發(fā)生率更高，而羥考酮組的便秘發(fā)生率更高，也有報(bào)告羥考酮便秘發(fā)生率略低比較三種長(zhǎng)效阿片類藥物便秘發(fā)生率的研究顯示： 便秘發(fā)生率與芬太尼透皮貼劑比較，羥考酮高出78%， (P = 0.0337)嗎啡高出44% (P = 0.2242)。 結(jié)論：在這組接受觀察的人群中，芬太尼透皮貼劑的結(jié)論：在這組接受觀察的人群中，芬太尼透皮貼劑的便秘發(fā)生率低于緩釋羥考酮和緩釋嗎啡。便秘發(fā)生率低于緩釋羥考酮和緩釋嗎啡。3233藥物基因?qū)W考慮藥物基因?qū)W考慮細(xì)胞色素 P-450 基因類型l針對(duì)CYP2D6 這個(gè)途徑的慢代謝者，將可

14、待因（前體藥物）轉(zhuǎn)化成嗎啡（活性藥物）就不充分芬太尼的內(nèi)在化過程高，受體飽和度高于嗎啡，因而發(fā)生耐受的可能性較低將來可能根據(jù)基因分型，根據(jù)阿片受體的特異性選擇適合不同阿片受體的藥物34藥物基因?qū)W的臨床體現(xiàn)藥物基因?qū)W的臨床體現(xiàn)癌痛患者對(duì)不同阿片類藥物的敏感度不同，臨床上經(jīng)常有以下情況發(fā)生l某個(gè)患者使用大劑量嗎啡鎮(zhèn)痛仍然不足，但是換用芬太尼透皮貼劑后，中等劑量即可充分鎮(zhèn)痛，反之例子也存在l有的患者使用可待因制劑可以完全控制疼痛，而一些患者無效l有的患者痛域非常高，而其他一些患者則很低目前認(rèn)為不同人體的基因差異導(dǎo)致上述現(xiàn)象發(fā)生，建議使用“阿片輪轉(zhuǎn)”的方式解決上述問題35阿片輪轉(zhuǎn)阿片輪轉(zhuǎn)對(duì)嗎啡敏感度的

15、個(gè)體化差異以及需要選擇另外一種阿片類藥物l阿片類藥物的輪轉(zhuǎn)是指在臨床實(shí)踐中為達(dá)到更好的療效和不良反應(yīng)的平衡而進(jìn)行的利用一種阿片類藥物代替另外一種的方法l這種方法越來越普遍l阿片輪轉(zhuǎn)包括根據(jù)病人和醫(yī)生的喜好進(jìn)行阿片類藥物的轉(zhuǎn)換、選用可替代的阿片藥物或者換用不同的給藥途徑等方式36藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮報(bào)銷和保險(xiǎn)類型l自付l配付（co-pay）l報(bào)銷或保險(xiǎn)限制非直接費(fèi)用l看護(hù)者的時(shí)間l機(jī)會(huì)成本等l臨床服務(wù)的利用l預(yù)防和處理不良反應(yīng)37鎮(zhèn)痛治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)鎮(zhèn)痛治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥物治療是鎮(zhèn)痛治療的最主要和最重要的方法藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究有助于：l選擇安全、有效、符合成本效應(yīng)的藥物研究?jī)?nèi)容：l治療方

16、案l醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格l危險(xiǎn)性l效益38兒童癌痛的治療兒童癌痛的治療39兒童癌癥的發(fā)病率兒童癌癥的發(fā)病率 兒童癌癥發(fā)病率(/100,000)在增加40兒童癌癥的五年生存率兒童癌癥的五年生存率兒童癌癥的五年生存率(%)也在增加41兒童癌癥的死亡率兒童癌癥的死亡率兒童癌癥死亡率(/100,000)在下降42兒童癌痛的原因兒童癌痛的原因主要與治療.操作.癌癥有關(guān)43癌痛的發(fā)生率癌痛的發(fā)生率早期腫瘤病人：20-50%晚期腫瘤病人：55-95%疼痛是腫瘤病人的共同癥狀之一44癌痛的基本類型癌痛的基本類型軀體性痛疼：l組織損傷，外周和深部組織傷害性感受器興奮，由C和A纖維傳導(dǎo)到中腦和大腦皮層。內(nèi)臟性痛疼：l內(nèi)

17、臟被牽拉/壓迫/浸潤(rùn)或膨脹時(shí)，內(nèi)臟傷害性感受器興奮，由C纖維自主神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)至脊髓兩側(cè)，定位不準(zhǔn)確而且彌散。神經(jīng)性痛疼：l腫瘤侵犯和破壞或治療損傷，可直接損傷神經(jīng)組織導(dǎo)致傷害的/難治性這神經(jīng)痛。45兒童癌痛的主要表現(xiàn)兒童癌痛的主要表現(xiàn)不明原因的腹痛肢體痛或幻肢痛多關(guān)節(jié)缺血壞死痛腫瘤切除后神經(jīng)痛肌肉神經(jīng)痛46兒童癌痛的治療兒童癌痛的治療非藥物性治療藥物性治療介入治療47非藥物性治療非藥物性治療物理治療l理療 按摩 神經(jīng)刺激 針灸康復(fù)訓(xùn)練l鍛煉 放松 生物反饋 藝術(shù)心理疏導(dǎo)l意念 催眠 音樂 心理療法48藥物性治療藥物性治療三階梯治療原則非阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥49非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥: 出血的危險(xiǎn)性輕度增加?？杉ぐl(fā)支氣管痙攣。 損害骨生長(zhǎng)。肝腎毒性。Stevens-Johnson綜合癥。50非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚l中樞抑制前列腺素合成l最常用l潛在的肝腎損傷l15mg/kg po q4h可樂定較常用環(huán)氧合酶-2抑制藥l無安全性,有效性及耐藥性的資料51阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥可待因：羥考酮：?jiǎn)岱龋?.2-0.3mg/kg,po. 0.02-0.03mg/kg/h,iv雙氫嗎啡：芬太尼：美散