十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度匯編2021版目錄：一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級(jí)查房制度 三、會(huì)診制度四、分級(jí)護(hù)理制度 五、值班和交接班制度 六、疑難病例討論制度 七、急危重患者搶救制度 八、術(shù)前討論制度 九、死亡病例討論制度 十、查對(duì)制度十、手術(shù)平安核查制度 十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 十三、新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度 十四、危急值報(bào)告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息平安管理制度 一、首診負(fù)責(zé)制度第一章 總 那么第一條 首診負(fù)責(zé)制度是指患者首位接診醫(yī)師首診醫(yī)師在一 次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。為保證來我院就診患者得到及時(shí)救

2、治，醫(yī)院和科室嚴(yán)格執(zhí)行 首診負(fù)責(zé)制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診 醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并 認(rèn)真書寫病歷。第四條診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。假設(shè)屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。第五條被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制 度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。第六條兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本 科室上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。假設(shè)雙方仍不能達(dá)成一致意見，可上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，

3、首診醫(yī)生科室負(fù)責(zé)診治，不得推諉。第七條首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)， 不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi) 等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)第八條 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。第九條 危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均需有醫(yī)護(hù)人員陪同。第十條 患者或家屬自動(dòng)要求轉(zhuǎn)院、離院的，首診醫(yī)師應(yīng)詳 細(xì)交代病情，書寫記錄，并由患方簽字。第一條 非本院診療科目圍疾病，應(yīng)告知患者或法定代理 人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第

4、十二條 凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行 上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第三章附貝y第十三條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。二、三級(jí)杳房制度第一章總貝0第一條三級(jí)查房制度是指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。為保證我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房 制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條三級(jí)查房醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師第四條遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任 的工作原那么。第五條查房周期：

5、一工作日每天至少查房 2次，非工作日每天至少查房 1次二住院進(jìn)修醫(yī)師每天對(duì)所管病人進(jìn)行查房，熟悉病 人病情，解決一般問題，上、下午至少各查房一次。三主治醫(yī)師每周至少查房3次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)完成。四副高及以上職稱醫(yī)師每周至少查房2次?？浦魅位蛑魅胃敝魅吾t(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)完成。五術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)查房。第六條醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限：一住院進(jìn)修醫(yī)師解決一般性問題。二主治醫(yī)師查房記錄容應(yīng)包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。三科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 醫(yī)師查房的記錄，

6、容包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的 分析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上職稱查房每周至少 一次。第七條查房醫(yī)師要定期查房，如有特殊情況可根據(jù)科室實(shí)際情況執(zhí)行查房替代制度，由替代人查房。查房時(shí)注意 儀表，佩戴胸卡，尊重患者，保護(hù)隱私。同時(shí)加強(qiáng)溝通，爭得患 者或家屬理解和支持。第八條 對(duì)危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí) 處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任隨 時(shí)檢查病人。第九條上級(jí)醫(yī)師查房的意見和決定，要詳細(xì)記錄在當(dāng)日的病程記錄中。 上級(jí)醫(yī)師查房前， 住院進(jìn)修醫(yī)師須認(rèn)真準(zhǔn)備， 并把所需各種資料備齊。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡要病史、目前病情，提出需要解決的問題，隨

7、時(shí)答復(fù)上級(jí)醫(yī)師的提問。主任醫(yī) 師、畐y主任醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析， 做出指示， 并結(jié)合病員病情介紹國外本學(xué)科的新進(jìn)展、新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和新療法等?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查 房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員須參加。第十條 護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。第三章 附 那么第十一條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十二條本制度自發(fā)布之日起施行。三、會(huì)診制度第一章總貝0第一條會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療效勞的活動(dòng)。規(guī)會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)

8、會(huì)診。第四條會(huì)診醫(yī)師須做到：一詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；二詳細(xì)書寫院統(tǒng)一會(huì)診記錄單，填寫要規(guī)。容包括會(huì)診 意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師職稱、簽名 等；三嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人會(huì)診；四原那么上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況 應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。第五條 按會(huì)診圍，會(huì)診分為醫(yī)院會(huì)診和醫(yī)院外會(huì)診。醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)部組織。一院會(huì)診1. 普通會(huì)診：會(huì)診由病房主治醫(yī)師決定，經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，須嚴(yán)格填寫申請(qǐng)單、書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄，簡要重點(diǎn)描述患者的病情 及診療情況、 申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間具體到日。申請(qǐng)科室負(fù)

9、責(zé)將申請(qǐng)單送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診科室。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師須為主治及以上職稱醫(yī)師。普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)完成。2. 急會(huì)診：如病人病情緊急，需請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室 須填寫急會(huì)診申請(qǐng)單，時(shí)間具體到分鐘，注明急會(huì)診，送達(dá)被邀 請(qǐng)會(huì)診科室；危重病人可由值班醫(yī)師或護(hù)士邀請(qǐng)有關(guān)科室來會(huì)診。被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診。急會(huì)診必須在10分鐘到位。3. 院大會(huì)診：類同院疑難病歷討論，由科主任提出，確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和需要參加的科室或醫(yī)師，報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)通知有關(guān)科室或醫(yī)師參加。會(huì)診由醫(yī)務(wù)部主持，必要時(shí)，請(qǐng)外院專家參加。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言情況，書寫會(huì)診討論記錄。二院外會(huì)診：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行本院

10、不能診治的疑難病例，經(jīng)科主任同意，由科室填寫會(huì)診 邀請(qǐng)書，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，通知被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，協(xié)商會(huì)診時(shí)間 及會(huì)診醫(yī)師。由被邀請(qǐng)醫(yī)師書寫會(huì)診記錄。第三章 附 那么第六條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第七條本制度自發(fā)布之日起施行。四、分級(jí)護(hù)理制度第一章 總 那么第一條 指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和或自理能力對(duì) 患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。按照國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原那么和護(hù)理效勞工作標(biāo)準(zhǔn), 制定我院分級(jí)護(hù)理制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和或自理能力變化 動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。第四條患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。第五條 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和

11、生活自 理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí) 護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一特級(jí)護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理。1. 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2. 重癥監(jiān)護(hù)患者。3. 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5. 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。6. 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療CRRT ，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命 體征的患者。7. 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者 護(hù)理要求：1. 將患者安置在監(jiān)護(hù)室，搶救患者安置于搶救室，備好急救 藥品和物品。2. 做好護(hù)理評(píng)估， 按護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)

12、理措施，做好護(hù)理記錄。3. 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。4. 正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。5. 按醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量出入量，做好各種管道的護(hù)理，詳細(xì)記錄 各種導(dǎo)管的出入液量。6. 認(rèn)真做好根底護(hù)理及專科護(hù)理。1 臥位合理，舒適平安，符合治療需要。2保持床單位整潔，有污染及時(shí)更換。3 保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每日給予口腔護(hù)理2 次，預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。4保持皮膚清潔、枯燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每天床上擦浴，包括洗腳及會(huì)陰護(hù)理；協(xié)助病人翻身，至少2小時(shí)一次，病情危重限制翻動(dòng)者例外，仔細(xì)觀察、評(píng)估皮膚情況， 并記錄，做好床旁交接班。5做好患者氣

13、道管理，氣管切開患者按照專科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢。(6) 按醫(yī)囑給予飲食，保證進(jìn)食平安，防止誤吸、嗆咳等。(7 )做好大小便護(hù)理。留置尿管的病人保持尿道口清潔， 每日會(huì)陰護(hù)理 12次。7. 對(duì)患者的重點(diǎn)治療、護(hù)理容實(shí)施班班床頭交接。(二) 一級(jí)護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4. 生活局部自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 護(hù)理要求：1. 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥措施。3. 按病情需要，配備急

14、救用物以備必要時(shí)應(yīng)用。4. 按照護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，加強(qiáng)根底護(hù)理和?？谱o(hù)理， 防止并發(fā)癥：(1) 保持床單位整潔，有污染及時(shí)更換。(2) 保持口腔清潔，需要時(shí)做好口腔護(hù)理，每日2次(3) 保持皮膚清潔、枯燥，做好皮膚護(hù)理，協(xié)助患者翻身，2小時(shí)一次，觀察、評(píng)估皮膚情況，并記錄，做好交接班，預(yù)防 發(fā)生壓瘡。(4) 做好大小便護(hù)理，留置尿管的病人保持尿道口清潔， 每日會(huì)陰護(hù)理12次。(5) 做好生活護(hù)理，協(xié)助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥 到口。6.認(rèn)真做好心理護(hù)理，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三二級(jí)護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理1. 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者2. 生活局部自理的

15、患者 護(hù)理要求：1. 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和平安措施。5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四三級(jí)護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理:1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者 護(hù)理要求：1. 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。記錄要求參照護(hù)理文件書寫規(guī)。第三章附那么第四條本制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。第 五條 本制度自發(fā)布之日起施

16、行。五、值班和交接班制度第一章 總 那么第一條 指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患 者診療過程連續(xù)性的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條醫(yī)師值班與交接班：一各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根 據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班；二值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的 醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好 床前交接；三各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記 入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記 錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志；四值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；

17、對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置;五值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師 處理；六當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須為本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向;七各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通八四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。九值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。十交接班容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)十一每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，工作。并向主管醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的第四條藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等以及提

18、供診療支持的后勤部門科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。第三章附貝y第五條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第六條本制度自發(fā)布之日起施行。六、疑難病例討論制度第一章總貝y第一條 指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療 存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條我院疑難病例的圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期未能到達(dá)預(yù)期療效、非方案再次住院和非方案再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。第四條凡遇確診困難或療效不確切

19、病例，必須進(jìn)行病例討論。第五條我院有統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論容應(yīng)專冊(cè)記錄， 主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。容包括討論日期、主持人、參加人員及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討 論意見及主持人小結(jié)意見等。第六條參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有 2人具有主治及以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第七條我院疑難病歷討論分為院級(jí)疑難病例討論和科疑難 病歷討論。一院級(jí)疑難病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。由科室向醫(yī)務(wù)部提出，由醫(yī)務(wù)部主持，確定病例討論的時(shí)間、地點(diǎn)、 參加人員、討論目的、考前須知等，并提前通知相關(guān)科室作好充分 準(zhǔn)備。二科病例討論：原那么上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。 必要時(shí)邀

20、請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。討論時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，提出當(dāng)前診斷、診斷依據(jù)、初 步治療方案； 主治醫(yī)師發(fā)表意見； 各級(jí)醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意 見；主持者或科主任作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。伴 他科疾病需要同時(shí)討論時(shí)，可邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參加。第八條病例討論，須做詳細(xì)記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員的和專業(yè)技術(shù)職稱、個(gè)人發(fā)言、最后結(jié)論、記錄 者的及簽名，主持人需審核并簽字。第三章 附 那么第九條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十條本制度自發(fā)布之日起施行。七、急危重患者搶救制度第一章 總 那么第一條 急危重患者搶救制度是指為控制病情、挽救生命，對(duì) 急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)的制度

21、。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條 急危重患者的圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患 者：病情危重， 不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器 功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。第四條 醫(yī)院建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。 非我院診療圍的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。第五條各單元搶救設(shè)備和藥品可用。各病房的搶救設(shè)施和器械 須有專人負(fù)責(zé)，處于良好的備用狀態(tài)。設(shè)備要求齊全、有效，藥品 數(shù)量充足、種類齊全，實(shí)行“四定定位放置、定量補(bǔ)給、定人管理、定期檢查制度，搶救的設(shè)備和藥品不得挪用或外借。第六條搶救時(shí)須如實(shí)向患者家屬交代病情、治療情況及預(yù) 后，了解患者家屬的意

22、見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字， 完成告知義務(wù)。第七條臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級(jí)別和年資最高 的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶 救，不受其執(zhí)業(yè)圍限制。第八條危重癥搶救應(yīng)及時(shí)通知科室上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)療二線 晚間、周末或節(jié)假日人員在場指揮搶救。及時(shí)向患者家屬交 代病情，告知容須記錄在病歷上，必要時(shí)簽署知情同意書。第九條醫(yī)院建立統(tǒng)一的搶救記錄模板，按模板要求書寫搶 救記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。注明病情變化情況，搶救時(shí)間精確到分、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時(shí)間、參加搶救人員及 技術(shù)職稱、上級(jí)醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、是否下達(dá)病危通知書，有無 知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注

23、明死亡時(shí)間和死亡原因搶救完成后6小時(shí)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具 體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。第九條搶救過程中遇到特殊情況須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、科主任或生生健康行政部門報(bào)告。第十條搶救過程中，需要進(jìn)行輔助檢查時(shí)，醫(yī)技科室相關(guān) 人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。第一條 搶救過程中需其他科室參加的，被請(qǐng)科室接到邀請(qǐng) 后，需立即派出?？漆t(yī)師參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會(huì)診科室醫(yī)師須共同參加搶救，不得離開，擅自離 開或拒絕參加搶救的醫(yī)師對(duì)其行為引起的相應(yīng)后果承當(dāng)責(zé)任。第十二條 急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進(jìn)入手術(shù)室的途中，須有醫(yī)務(wù)人員陪同，根據(jù)

24、患者情況，攜帶必要的搶救 設(shè)備及藥品。第十三條拒絕搶救的患者，須有詳細(xì)記錄及患者直系親屬 代表簽字。一定要詳細(xì)交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的 作用、副作用，強(qiáng)調(diào)拒絕搶救的后果。第三章 附 那么第十四條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。八、術(shù)前討論制度第一章 總 那么第一條術(shù)前討論制度指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)平安為目 的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室第二章管理要求第三條 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院 患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。第四

25、條 科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)當(dāng)明確討論的圍， 我院術(shù)前討論的圍包括手術(shù)組討論和全科討論。一手術(shù)組討論：由手術(shù)組組長或指定人主持，必要時(shí)請(qǐng) 科主任、護(hù)士長或其他手術(shù)組相關(guān)成員參加。二全科討論：全科討論由科主任或其授權(quán)的副主任主持， 全科各組相關(guān)成員、護(hù)士長參加，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、血庫、麻醉 科及其他相關(guān)科室參加。參加手術(shù)的醫(yī)師包括術(shù)者和助手都必須參加術(shù)前討論?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。第五條術(shù)前討論由主管醫(yī)師報(bào)告病歷，對(duì)擬實(shí)施的手術(shù)方式和手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論、記錄，容包括:術(shù)前準(zhǔn)備情況患者術(shù)前身體狀況

26、、必要的各項(xiàng)檢查結(jié)果、影響手術(shù)的不利因素包括感染、血壓、血糖等、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防措施。第六條 術(shù)前討論要詳細(xì)記錄，不能只記綜合意見。容包括： 參加人員、專業(yè)技術(shù)職稱、討論時(shí)間、發(fā)言詳細(xì)容、主持人總結(jié)發(fā)言、記錄者簽名。主持人對(duì)術(shù)前討論記錄審閱簽名術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。第七條 情同意書。術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知第三章附貝U第八條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第九條本制度自發(fā)布之日起施行。九、死亡病例討論制度第一章總貝y第一條死亡病例討論制度指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療效勞水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行

27、討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求 Az 第三條死亡病例討論原那么上應(yīng)在患者死亡1周完成，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論；尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周必須再次討論，不得遺漏。第四條死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科圍進(jìn)行。死亡病例討論由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。第五條死亡病例討論應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一的模板書寫。記錄容包括：討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論 意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名、主持人審核簽名等。具 體討論意見要記錄每一位發(fā)言人的具體容，重點(diǎn)包括診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、考前須知等死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷 第六條 每一死亡病例均要求

28、有死亡病例討論記錄，并提出持續(xù)改良意見。特殊病人的死亡討論，應(yīng)將討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部備第三章 附 那么第八條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋第九條本制度自發(fā)布之日起施行十、查對(duì)制度第一章 總 那么第一條 查對(duì)制度指為防止醫(yī)療過失，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務(wù)人 員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī) 療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條查對(duì)制度圍應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、 設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境平安等相關(guān)方面。第四條每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備區(qū)分患者身份時(shí)，仍

29、需口語化查對(duì)。第五條 臨床科室：一開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員、性別、床 號(hào)、住院號(hào)門診號(hào)；二執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì) ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、和服用藥的藥名、 劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期;三清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效 期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用；四給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥 時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、 裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；五輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí) 須注意觀察，保證平安；六手術(shù)病人要進(jìn)行手術(shù)平安核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī) 師和巡回

30、護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前， 共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等容進(jìn)行核對(duì)并記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，并由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方確認(rèn)簽字。第六條 藥房：一配方時(shí)，查對(duì)處方的容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師 簽名是否正確；二發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽藥袋與處方容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)、年齡，并交代用法及考前須知。第七條 血庫：一血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)；二發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、

31、病房、床號(hào)、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。第八條 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科：一采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、檢驗(yàn)?zāi)康?；二收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；三檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、工程，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符， 以及標(biāo)本的質(zhì)量；四檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果；五發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第九條病理科：一收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液；二制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；三診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷；四發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。第十條 醫(yī)學(xué)影像科：一檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、年齡、片號(hào)、部位、目的；二治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、部位、條件、時(shí)間、角度、劑

32、量；三使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏；四發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第一條特殊檢查室心電圖、腦電圖、超聲波等一檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、性別、檢查目的；二診斷時(shí)，查對(duì)、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果；三發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。第十二條醫(yī)療器械、設(shè)施及其他科室的查對(duì)要求按照國家 有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第三章附貝y第十三條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。十一、手術(shù)平安核查制度第一章總貝y第一條手術(shù)平安核查制度指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者平安的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條手術(shù)平

33、安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方以下簡稱三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等容進(jìn)行核查的工作。第四條本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照 執(zhí)行。第五條手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí) 以便核查。第六條 手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共 同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫?手術(shù)平安核查表?。第七條實(shí)施手術(shù)平安核查的容及標(biāo)準(zhǔn)化流程。一麻醉實(shí)施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對(duì)患者身份、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、 靜脈通道建立情況、患者過敏

34、史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、 假體、體植入物、影像學(xué)資料等容。二手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。三患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患 者去向等容。四三方確認(rèn)后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名。第八條手術(shù)平安核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤前方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。第九條術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情

35、 況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄， 由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同 核查。第十條 住院患者?手術(shù)平安核查表?應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者?手術(shù)平安核查表?由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。第一條 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí) 施手術(shù)平安核查制度的第一責(zé)任人。第三章 附 那么第十二條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十三條本制度自發(fā)布之日起施行十二、手術(shù)分級(jí)管理制度第一章 總 那么第一條 指為保障患者平安，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、 難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。第二條本方法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù) 器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)

36、療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等 為目的的診斷或者治療措施。第三條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理第四條 我院建立手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)授權(quán)資質(zhì)進(jìn)行各級(jí)手術(shù)。根據(jù)各種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四個(gè)級(jí) 別：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù) 難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第五條根據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱及實(shí)際工作能力，醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分為四個(gè)級(jí)別：一一級(jí)手術(shù)資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院

37、醫(yī)師，并有 相應(yīng)的臨床工作能力。二二級(jí)手術(shù)資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相 應(yīng)的臨床工作能力。三三級(jí)手術(shù)資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力四四級(jí)手術(shù)資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。第六條各級(jí)醫(yī)師手術(shù)圍一一級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī) 師指導(dǎo)下開展二級(jí)手術(shù)。二二級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一、二級(jí)手術(shù)資格，可在上 級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級(jí)手術(shù)。三三級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至三級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級(jí)手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。四四級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至四級(jí)手術(shù)資格

38、，并可完 成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。五當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級(jí)別圍時(shí)，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同 意前方可實(shí)施。第七條手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序一手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)，填寫?手術(shù) 醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表?；當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級(jí)別圍時(shí)，應(yīng)重新填寫?手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表?，辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意前方可實(shí)施。二科室意見各科室結(jié)合申請(qǐng)者根本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期 管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí) 別，由科室主任簽字確認(rèn)。三手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)下設(shè)的醫(yī) 療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核

39、容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出 同意開展手術(shù)級(jí)別和種類，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。四審定后的?手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表?由醫(yī)務(wù)部 備案，醫(yī)務(wù)部書面通知手術(shù)室及麻醉科。第八條科室安排手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)安排手術(shù)人 員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行， 不符合手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)， 麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，由此產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。第九條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)情況進(jìn)行重新授權(quán)，并由醫(yī)務(wù)部備案后將調(diào)整后的資質(zhì)表及時(shí)書面通知手術(shù)室及麻醉科。第十條 手術(shù)中出現(xiàn)異常情況

40、，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)， 應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī) 師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng) 及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診處理。第十一條特殊情況的處理一急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，假設(shè)病情緊急，值班醫(yī) 師可以決定進(jìn)行手術(shù)，但是應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)與上級(jí)醫(yī)師聯(lián) 系，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。二由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新工程的手術(shù)，假設(shè)由低于手術(shù)要求資質(zhì)的醫(yī)師承當(dāng)， 必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手， 并完成一定手術(shù)量的根底上方可申請(qǐng)相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入

41、三擬開展的新技術(shù)新工程，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目管理規(guī)定執(zhí)行。第三章麻醉分級(jí)及授權(quán)管理第十二條麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類一參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為五個(gè)級(jí)別：第一級(jí)：病人心、肺、肝、腎、腦、分泌等重要器官無器質(zhì) 性病變。第二級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。第三級(jí)：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。第四級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。第五級(jí)：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。二特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)包括心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜 瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植

42、手術(shù)麻醉,高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管麻醉，控制性降壓，低溫麻醉等。第十三條麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級(jí)別一一級(jí)麻醉資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有 相應(yīng)的臨床工作能力。二二級(jí)麻醉資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相 應(yīng)的臨床工作能力。三三級(jí)麻醉資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有 相應(yīng)的臨床工作能力。四四級(jí)麻醉資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有 相應(yīng)的臨床工作能力。第十四條各級(jí)麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限一一級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展 ASA分級(jí)12級(jí)手術(shù)病 人的神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管麻醉；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行局部全 麻, 1、2級(jí)手術(shù)麻醉，氣管插管術(shù)等。二二級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA

43、分級(jí)13級(jí)手術(shù)病人的麻醉、13級(jí)手術(shù)的麻醉、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。三三級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA分級(jí)14級(jí)手術(shù)病人的麻醉、14級(jí)手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)， 處理下級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉(zhuǎn)疼痛門診， 疼痛門診疑難病人診治等。四四級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA分級(jí)14級(jí)手術(shù)病人的麻醉、14級(jí)手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處 理各級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新工程、極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉等。五麻醉醫(yī)師根據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)，填寫?麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)表?；當(dāng)麻醉醫(yī)師需變更麻醉級(jí)別圍時(shí)，應(yīng)重新填寫?麻醉醫(yī)師資格分級(jí)

44、授權(quán)表?，辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意前方可實(shí)施。第十五條手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，麻醉醫(yī)師不能繼續(xù)勝任麻醉 時(shí)，應(yīng)及時(shí)要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向 上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診處第十六條特殊情況的處理一急診手術(shù)的麻醉：預(yù)期手術(shù)的麻醉級(jí)別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級(jí)別時(shí)， 可施行麻醉。 假設(shè)屬高風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)期麻醉超出自己麻醉 權(quán)限級(jí)別時(shí)， 應(yīng)緊急報(bào)告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。二假設(shè)病情危重，需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)麻醉期間，

45、值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救， 不得延誤搶救時(shí)機(jī)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)麻醉。三擬開展的新技術(shù)新工程，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng) 目管理規(guī)定執(zhí)行。第十七條麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序一麻醉醫(yī)師提出申請(qǐng)麻醉醫(yī)師根據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)，填寫 ?麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)表?，申請(qǐng)變更麻醉資質(zhì)的醫(yī)師，應(yīng)重新填寫?麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)表?。二科室意見麻醉科結(jié)合申請(qǐng)者根本情況、 實(shí)際技術(shù)操作水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、 患者投訴和糾紛發(fā)生情況， 初步認(rèn)定其麻醉級(jí)別， 由科室主任簽字 確認(rèn)。三麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理

46、委員會(huì)下設(shè)的醫(yī) 療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組進(jìn)行麻醉技術(shù)考核，主要考核容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉級(jí)別和種類，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。四審定后的?麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)表?由醫(yī)務(wù)部備案，醫(yī)務(wù)部書面通知手術(shù)室及手術(shù)科室。第十八條科室安排手術(shù)麻醉時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師麻醉資質(zhì)安排 人員，由手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉， 手術(shù)科室有權(quán)拒絕手術(shù)，產(chǎn)生的后果由麻醉科和當(dāng)事麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。第十九條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組定期對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)情況進(jìn)行重新授權(quán)，并由醫(yī)務(wù)部備案后將調(diào)整后

47、的資質(zhì)表及時(shí)書面通知手術(shù)室及手術(shù)科室。第四章監(jiān)督管理第二十條 醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)科室手術(shù)麻醉分級(jí)管理情況的 監(jiān)督檢查，并提出整改意見。第二十一條 醫(yī)務(wù)部定期對(duì)手術(shù)麻醉分級(jí)管理執(zhí)行情況 進(jìn)行現(xiàn)場抽查，對(duì)違反規(guī)定的科室及個(gè)人進(jìn)行考核。第二十二條手術(shù)麻醉科室和手術(shù)麻醉醫(yī)師要嚴(yán)格按手術(shù)麻醉權(quán)限開展手術(shù)，嚴(yán)禁越級(jí)進(jìn)行手術(shù)麻醉。第二十三條 手術(shù)麻醉科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查 實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療糾紛的，依法 追究相應(yīng)的責(zé)任。第二十四條 假設(shè)發(fā)生同類手術(shù)麻醉技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任 人進(jìn)行手術(shù)麻醉資質(zhì)降級(jí)處理。第二十五條因各種原因被降級(jí)處理的醫(yī)師麻醉師，須在降級(jí)一年前方能重新申請(qǐng)?jiān)擃愂中g(shù)資質(zhì)。

48、第五章附那么第二十六條 解釋。本制度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)負(fù)責(zé)第二十七條本制度自發(fā)布之日起施行。十三、新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度第一章 總 那么第一條指為保障患者平安，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床 應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程 規(guī)管理的制度。第二條 開展的新技術(shù)、新工程必須符合國家有關(guān)法律和法 規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德。第三條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨 床應(yīng)用管理小組負(fù)責(zé)新技術(shù)、新工程的審批。第四條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第五條 新技術(shù)和新工程應(yīng)當(dāng)為平安、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、 能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和工程。醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)效

49、勞應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的 平安、有效。第六條 新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在 的平安隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。醫(yī)院建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng) 價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。第七條 醫(yī)院建立新技術(shù)和新工程審批流程，所有新技術(shù)和新工程必須經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。開展

50、新技術(shù)、新工程要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè) 備與設(shè)施，確保病人平安的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生 改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的平安和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的方可重新開展。第八條對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 并采取 應(yīng)對(duì)措施， 以防止醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案以備查。第九條 進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究工程，必需符合倫理道德規(guī)，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇 權(quán)，并注意保護(hù)患者平安。第十條

51、醫(yī)院開展的新技術(shù)和新工程，要符合?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?的要求，實(shí)行分類管理。具體分為：一禁止類技術(shù)：醫(yī)療技術(shù)具有以下情形之一的，禁止應(yīng)用于臨床以下簡稱禁止類技術(shù)：1臨床應(yīng)用平安性、有效性不確切；2. 存在重大倫理問題；3. 該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；4. 未經(jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)。二限制類技術(shù)：禁止類技術(shù)目錄以外并具有以下情形之一的，作為需要重點(diǎn)加強(qiáng)管理的醫(yī)療技術(shù)以下簡稱限制類技術(shù)，由省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理：1. 技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效勞能力、人員水平 有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；2. 需要消耗稀缺資源的；3. 涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的；4. 存在不合理臨床應(yīng)用，需要

52、重點(diǎn)管理的。三未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療 機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)施嚴(yán)格管理。醫(yī)院禁止開展禁止類技術(shù)。第十一條新技術(shù)、新工程在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核圍。第三章申請(qǐng)程序、實(shí)施和管理第十二條申請(qǐng)程序一開展新技術(shù)、新工程前，科室須備齊相關(guān)資料，并向 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小 組提出書面申請(qǐng)，對(duì)工程的容、來源、難易程度、所需特殊物品，實(shí)施新技術(shù)、新工程的具體操作流程，對(duì)此技術(shù)的掌握情況，病人可能出現(xiàn)的反響、預(yù)計(jì)的效果、

53、成功的把握等均以文字的形式說明；二凡申請(qǐng)開展的新技術(shù)、新工程為國或本省市同行業(yè)尚未開展的， 必須遞交含有該技術(shù)工程完整資料的申請(qǐng)報(bào)告，申請(qǐng)報(bào)告容包括以下幾方面：1. 新技術(shù)工程的名稱、工作方法、人員設(shè)備、臨床應(yīng)用可行性方案、可能產(chǎn)生的不良后果及處理措施、所需費(fèi)用和預(yù)期可能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益；2. 寫出5年相關(guān)工程的國外文獻(xiàn)、資料綜述；3. 院外同行專家對(duì)該項(xiàng)技術(shù)工程的可行性、實(shí)用性和技術(shù)含 量的咨詢意見；4. 本專業(yè)科室的討論意見。三開展新技術(shù)、新工程前，尤其是實(shí)驗(yàn)性工程或臨床試用的藥品和器材，必須詳細(xì)告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知情同意書前方可開展；四在開展新技術(shù)、新工程之前，負(fù)責(zé)人與科主任必須有充分的思想和物質(zhì)準(zhǔn)備，制定出開展新技術(shù)、新工程的應(yīng)急預(yù)案；五開展新技術(shù)、新工程嚴(yán)防弄虛作假，不得犧牲病人的 任何利益。第十三條實(shí)施與管理一各開展新技術(shù)、新工程的科室，應(yīng)嚴(yán)格按照申報(bào)容、 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理 小組的要求進(jìn)行；二所有新技術(shù)、新工程應(yīng)當(dāng)每季度向醫(yī)務(wù)部提交書面