十八項醫(yī)療核心制度

1、十八項醫(yī)療核心制度匯編2021版目錄：一、首診負責(zé)制度 二、三級查房制度 三、會診制度四、分級護理制度 五、值班和交接班制度 六、疑難病例討論制度 七、急危重患者搶救制度 八、術(shù)前討論制度 九、死亡病例討論制度 十、查對制度十、手術(shù)平安核查制度 十二、手術(shù)分級管理制度 十三、新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度 十四、危急值報告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息平安管理制度 一、首診負責(zé)制度第一章 總 那么第一條 首診負責(zé)制度是指患者首位接診醫(yī)師首診醫(yī)師在一 次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責(zé)該患者全程診療管理的制度。為保證來我院就診患者得到及時救

2、治，醫(yī)院和科室嚴(yán)格執(zhí)行 首診負責(zé)制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診 醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并 認真書寫病歷。第四條診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。假設(shè)屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。第五條被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制 度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。第六條兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本 科室上級醫(yī)師，直至本科主任。假設(shè)雙方仍不能達成一致意見，可上報醫(yī)務(wù)部或總值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，

3、首診醫(yī)生科室負責(zé)診治，不得推諉。第七條首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)， 不得因強調(diào)掛號、交費 等手續(xù)延誤搶救時機第八條 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。第九條 危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均需有醫(yī)護人員陪同。第十條 患者或家屬自動要求轉(zhuǎn)院、離院的，首診醫(yī)師應(yīng)詳 細交代病情，書寫記錄，并由患方簽字。第一條 非本院診療科目圍疾病，應(yīng)告知患者或法定代理 人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。第

4、十二條 凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行 上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第三章附貝y第十三條本制度由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋。第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。二、三級杳房制度第一章總貝0第一條三級查房制度是指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。為保證我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實三級查房 制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條三級查房醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師第四條遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任 的工作原那么。第五條查房周期：

5、一工作日每天至少查房 2次，非工作日每天至少查房 1次二住院進修醫(yī)師每天對所管病人進行查房，熟悉病 人病情，解決一般問題，上、下午至少各查房一次。三主治醫(yī)師每周至少查房3次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時完成。四副高及以上職稱醫(yī)師每周至少查房2次。科主任或主任副主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時完成。五術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時查房。第六條醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限：一住院進修醫(yī)師解決一般性問題。二主治醫(yī)師查房記錄容應(yīng)包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。三科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 醫(yī)師查房的記錄，

6、容包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的 分析和診療意見等。科主任或副主任醫(yī)師以上職稱查房每周至少 一次。第七條查房醫(yī)師要定期查房，如有特殊情況可根據(jù)科室實際情況執(zhí)行查房替代制度，由替代人查房。查房時注意 儀表，佩戴胸卡，尊重患者，保護隱私。同時加強溝通，爭得患 者或家屬理解和支持。第八條 對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時 處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任隨 時檢查病人。第九條上級醫(yī)師查房的意見和決定，要詳細記錄在當(dāng)日的病程記錄中。 上級醫(yī)師查房前， 住院進修醫(yī)師須認真準(zhǔn)備， 并把所需各種資料備齊。查房時，經(jīng)治醫(yī)師報告簡要病史、目前病情，提出需要解決的問題，隨

7、時答復(fù)上級醫(yī)師的提問。主任醫(yī) 師、畐y主任醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析， 做出指示， 并結(jié)合病員病情介紹國外本學(xué)科的新進展、新的學(xué)術(shù)觀點和新療法等?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查 房時，下級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員須參加。第十條 護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。第三章 附 那么第十一條本制度由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋。第十二條本制度自發(fā)布之日起施行。三、會診制度第一章總貝0第一條會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療效勞的活動。規(guī)會診行為的制度稱為會診制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請

8、會診。第四條會診醫(yī)師須做到：一詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；二詳細書寫院統(tǒng)一會診記錄單，填寫要規(guī)。容包括會診 意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師職稱、簽名 等；三嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人會診；四原那么上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況 應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。第五條 按會診圍，會診分為醫(yī)院會診和醫(yī)院外會診。醫(yī)院多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)部組織。一院會診1. 普通會診：會診由病房主治醫(yī)師決定，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，須嚴(yán)格填寫申請單、書寫申請會診記錄，簡要重點描述患者的病情 及診療情況、 申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。申請科室負

9、責(zé)將申請單送達被邀請會診科室。應(yīng)邀會診醫(yī)師須為主治及以上職稱醫(yī)師。普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時完成。2. 急會診：如病人病情緊急，需請他科會診時，申請科室 須填寫急會診申請單，時間具體到分鐘，注明急會診，送達被邀 請會診科室；危重病人可由值班醫(yī)師或護士邀請有關(guān)科室來會診。被邀請科室不得以任何理由拒絕會診。急會診必須在10分鐘到位。3. 院大會診：類同院疑難病歷討論，由科主任提出，確定會診時間、地點和需要參加的科室或醫(yī)師，報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負責(zé)通知有關(guān)科室或醫(yī)師參加。會診由醫(yī)務(wù)部主持，必要時，請外院專家參加。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言情況，書寫會診討論記錄。二院外會診：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行本院

10、不能診治的疑難病例，經(jīng)科主任同意，由科室填寫會診 邀請書，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，通知被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，協(xié)商會診時間 及會診醫(yī)師。由被邀請醫(yī)師書寫會診記錄。第三章 附 那么第六條本制度由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋。第七條本制度自發(fā)布之日起施行。四、分級護理制度第一章 總 那么第一條 指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和或自理能力對 患者進行分級別護理的制度。按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原那么和護理效勞工作標(biāo)準(zhǔn), 制定我院分級護理制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條 醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和或自理能力變化 動態(tài)調(diào)整護理級別。第四條患者護理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。第五條 患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和

11、生活自 理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分為四個級別：特級 護理、一級護理、二級護理和三級護理。一特級護理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理。1. 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。2. 重癥監(jiān)護患者。3. 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5. 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者。6. 實施連續(xù)性腎臟替代治療CRRT ，并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命 體征的患者。7. 其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者 護理要求：1. 將患者安置在監(jiān)護室，搶救患者安置于搶救室，備好急救 藥品和物品。2. 做好護理評估， 按護理常規(guī)落實護

12、理措施，做好護理記錄。3. 定時監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時準(zhǔn)確記錄。4. 正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真落實各項治療措施。5. 按醫(yī)囑準(zhǔn)確測量出入量，做好各種管道的護理，詳細記錄 各種導(dǎo)管的出入液量。6. 認真做好根底護理及?？谱o理。1 臥位合理，舒適平安，符合治療需要。2保持床單位整潔，有污染及時更換。3 保持口腔清潔，做好口腔護理，每日給予口腔護理2 次，預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。4保持皮膚清潔、枯燥，做好皮膚護理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每天床上擦浴，包括洗腳及會陰護理；協(xié)助病人翻身，至少2小時一次，病情危重限制翻動者例外，仔細觀察、評估皮膚情況， 并記錄，做好床旁交接班。5做好患者氣

13、道管理，氣管切開患者按照專科護理常規(guī)執(zhí)行，及時有效吸痰，保持呼吸道通暢。(6) 按醫(yī)囑給予飲食，保證進食平安，防止誤吸、嗆咳等。(7 )做好大小便護理。留置尿管的病人保持尿道口清潔， 每日會陰護理 12次。7. 對患者的重點治療、護理容實施班班床頭交接。(二) 一級護理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4. 生活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護理要求：1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。3. 按病情需要，配備急

14、救用物以備必要時應(yīng)用。4. 按照護理常規(guī)落實護理措施，加強根底護理和?？谱o理， 防止并發(fā)癥：(1) 保持床單位整潔，有污染及時更換。(2) 保持口腔清潔，需要時做好口腔護理，每日2次(3) 保持皮膚清潔、枯燥，做好皮膚護理，協(xié)助患者翻身，2小時一次，觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好交接班，預(yù)防 發(fā)生壓瘡。(4) 做好大小便護理，留置尿管的病人保持尿道口清潔， 每日會陰護理12次。(5) 做好生活護理，協(xié)助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥 到口。6.認真做好心理護理，提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三二級護理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理1. 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者2. 生活局部自理的

15、患者 護理要求：1. 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4. 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和平安措施。5. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四三級護理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理:1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者 護理要求：1. 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。記錄要求參照護理文件書寫規(guī)。第三章附那么第四條本制度由護理部負責(zé)解釋。第 五條 本制度自發(fā)布之日起施

16、行。五、值班和交接班制度第一章 總 那么第一條 指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患 者診療過程連續(xù)性的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條醫(yī)師值班與交接班：一各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根 據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班；二值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的 醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好 床前交接；三各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記 入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記 錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志；四值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；

17、對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置;五值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師 處理；六當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須為本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。如有事離開時，必須向值班護士說明去向;七各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通八四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。九值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。十交接班容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認十一每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師報告，工作。并向主管醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的第四條藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等以及提

18、供診療支持的后勤部門科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。第三章附貝y第五條本制度由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋。第六條本制度自發(fā)布之日起施行。六、疑難病例討論制度第一章總貝y第一條 指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療 存在疑難問題的病例進行討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條我院疑難病例的圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期未能到達預(yù)期療效、非方案再次住院和非方案再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重損害的并發(fā)癥等。第四條凡遇確診困難或療效不確切

19、病例，必須進行病例討論。第五條我院有統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論容應(yīng)專冊記錄， 主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。容包括討論日期、主持人、參加人員及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討 論意見及主持人小結(jié)意見等。第六條參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有 2人具有主治及以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第七條我院疑難病歷討論分為院級疑難病例討論和科疑難 病歷討論。一院級疑難病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。由科室向醫(yī)務(wù)部提出，由醫(yī)務(wù)部主持，確定病例討論的時間、地點、 參加人員、討論目的、考前須知等，并提前通知相關(guān)科室作好充分 準(zhǔn)備。二科病例討論：原那么上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。 必要時邀

20、請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。討論時由主管醫(yī)師匯報病歷，提出當(dāng)前診斷、診斷依據(jù)、初 步治療方案； 主治醫(yī)師發(fā)表意見； 各級醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意 見；主持者或科主任作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。伴 他科疾病需要同時討論時，可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加。第八條病例討論，須做詳細記錄，包括時間、地點、主持人及參加人員的和專業(yè)技術(shù)職稱、個人發(fā)言、最后結(jié)論、記錄 者的及簽名，主持人需審核并簽字。第三章 附 那么第九條本制度由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋。第十條本制度自發(fā)布之日起施行。七、急危重患者搶救制度第一章 總 那么第一條 急危重患者搶救制度是指為控制病情、挽救生命，對 急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)的制度

21、。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條 急危重患者的圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患 者：病情危重， 不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器 功能嚴(yán)重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。第四條 醫(yī)院建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。 非我院診療圍的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。第五條各單元搶救設(shè)備和藥品可用。各病房的搶救設(shè)施和器械 須有專人負責(zé)，處于良好的備用狀態(tài)。設(shè)備要求齊全、有效，藥品 數(shù)量充足、種類齊全，實行“四定定位放置、定量補給、定人管理、定期檢查制度，搶救的設(shè)備和藥品不得挪用或外借。第六條搶救時須如實向患者家屬交代病情、治療情況及預(yù) 后，了解患者家屬的意

22、見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字， 完成告知義務(wù)。第七條臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高 的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶 救，不受其執(zhí)業(yè)圍限制。第八條危重癥搶救應(yīng)及時通知科室上級醫(yī)師或醫(yī)療二線 晚間、周末或節(jié)假日人員在場指揮搶救。及時向患者家屬交 代病情，告知容須記錄在病歷上，必要時簽署知情同意書。第九條醫(yī)院建立統(tǒng)一的搶救記錄模板，按模板要求書寫搶 救記錄，要求及時、準(zhǔn)確、完整。注明病情變化情況，搶救時間精確到分、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時間、參加搶救人員及 技術(shù)職稱、上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、是否下達病危通知書，有無 知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注

23、明死亡時間和死亡原因搶救完成后6小時應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具 體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。第九條搶救過程中遇到特殊情況須及時向上級醫(yī)師、科主任或生生健康行政部門報告。第十條搶救過程中，需要進行輔助檢查時，醫(yī)技科室相關(guān) 人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。第一條 搶救過程中需其他科室參加的，被請科室接到邀請 后，需立即派出?？漆t(yī)師參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會診科室醫(yī)師須共同參加搶救，不得離開，擅自離 開或拒絕參加搶救的醫(yī)師對其行為引起的相應(yīng)后果承當(dāng)責(zé)任。第十二條 急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進入手術(shù)室的途中，須有醫(yī)務(wù)人員陪同，根據(jù)

24、患者情況，攜帶必要的搶救 設(shè)備及藥品。第十三條拒絕搶救的患者，須有詳細記錄及患者直系親屬 代表簽字。一定要詳細交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的 作用、副作用，強調(diào)拒絕搶救的后果。第三章 附 那么第十四條本制度由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。八、術(shù)前討論制度第一章 總 那么第一條術(shù)前討論制度指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)平安為目 的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室第二章管理要求第三條 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院 患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。第四

25、條 科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)當(dāng)明確討論的圍， 我院術(shù)前討論的圍包括手術(shù)組討論和全科討論。一手術(shù)組討論：由手術(shù)組組長或指定人主持，必要時請 科主任、護士長或其他手術(shù)組相關(guān)成員參加。二全科討論：全科討論由科主任或其授權(quán)的副主任主持， 全科各組相關(guān)成員、護士長參加，必要時邀請醫(yī)務(wù)部、血庫、麻醉 科及其他相關(guān)科室參加。參加手術(shù)的醫(yī)師包括術(shù)者和助手都必須參加術(shù)前討論?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。第五條術(shù)前討論由主管醫(yī)師報告病歷，對擬實施的手術(shù)方式和手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進行討論、記錄，容包括:術(shù)前準(zhǔn)備情況患者術(shù)前身體狀況

26、、必要的各項檢查結(jié)果、影響手術(shù)的不利因素包括感染、血壓、血糖等、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防措施。第六條 術(shù)前討論要詳細記錄，不能只記綜合意見。容包括： 參加人員、專業(yè)技術(shù)職稱、討論時間、發(fā)言詳細容、主持人總結(jié)發(fā)言、記錄者簽名。主持人對術(shù)前討論記錄審閱簽名術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。第七條 情同意書。術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知第三章附貝U第八條本制度由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋。第九條本制度自發(fā)布之日起施行。九、死亡病例討論制度第一章總貝y第一條死亡病例討論制度指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療效勞水平，對醫(yī)療機構(gòu)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行

27、討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求 Az 第三條死亡病例討論原那么上應(yīng)在患者死亡1周完成，特殊病例應(yīng)及時討論；尸檢病例在尸檢報告出具后1周必須再次討論，不得遺漏。第四條死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科圍進行。死亡病例討論由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。第五條死亡病例討論應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一的模板書寫。記錄容包括：討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論 意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名、主持人審核簽名等。具 體討論意見要記錄每一位發(fā)言人的具體容，重點包括診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、考前須知等死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷 第六條 每一死亡病例均要求

28、有死亡病例討論記錄，并提出持續(xù)改良意見。特殊病人的死亡討論，應(yīng)將討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)部備第三章 附 那么第八條本制度由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋第九條本制度自發(fā)布之日起施行十、查對制度第一章 總 那么第一條 查對制度指為防止醫(yī)療過失，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務(wù)人 員對醫(yī)療行為和醫(yī) 療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條查對制度圍應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、 設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境平安等相關(guān)方面。第四條每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備區(qū)分患者身份時，仍

29、需口語化查對。第五條 臨床科室：一開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員、性別、床 號、住院號門診號；二執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、和服用藥的藥名、 劑量、濃度、時間、用法、有效期;三清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效 期和批號，如不符合要求，不得使用；四給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥 時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、 裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；五輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時 須注意觀察，保證平安；六手術(shù)病人要進行手術(shù)平安核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī) 師和巡回

30、護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前， 共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等容進行核對并記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對，并由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方確認簽字。第六條 藥房：一配方時，查對處方的容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師 簽名是否正確；二發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方容是否相符；查對標(biāo)簽藥袋與處方容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對、年齡，并交代用法及考前須知。第七條 血庫：一血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對；二發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、

31、病房、床號、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。第八條 醫(yī)學(xué)檢驗科：一采取標(biāo)本時，查對科別、床號、檢驗?zāi)康?；二收集?biāo)本時，查對科別、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；三檢驗時，查對試劑、工程，化驗單與標(biāo)本是否相符， 以及標(biāo)本的質(zhì)量；四檢驗后，查對目的、結(jié)果；五發(fā)報告時，查對科別、病房。第九條病理科：一收集標(biāo)本時，查對單位、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液；二制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；三診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷；四發(fā)報告時，查對單位。第十條 醫(yī)學(xué)影像科：一檢查時，查對科別、病房、年齡、片號、部位、目的；二治療時，查對科別、病房、部位、條件、時間、角度、劑

32、量；三使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏；四發(fā)報告時，查對科別、病房。第一條特殊檢查室心電圖、腦電圖、超聲波等一檢查時，查對科別、床號、性別、檢查目的；二診斷時，查對、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；三發(fā)報告時查對科別、病房。第十二條醫(yī)療器械、設(shè)施及其他科室的查對要求按照國家 有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第三章附貝y第十三條本制度由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋。第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。十一、手術(shù)平安核查制度第一章總貝y第一條手術(shù)平安核查制度指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者平安的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條手術(shù)平

33、安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方以下簡稱三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等容進行核查的工作。第四條本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照 執(zhí)行。第五條手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識 以便核查。第六條 手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共 同執(zhí)行并逐項填寫?手術(shù)平安核查表?。第七條實施手術(shù)平安核查的容及標(biāo)準(zhǔn)化流程。一麻醉實施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對患者身份、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、 靜脈通道建立情況、患者過敏

34、史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、 假體、體植入物、影像學(xué)資料等容。二手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。三患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患 者去向等容。四三方確認后分別在?手術(shù)平安核查表?上簽名。第八條手術(shù)平安核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤前方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。第九條術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情

35、 況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄， 由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同 核查。第十條 住院患者?手術(shù)平安核查表?應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者?手術(shù)平安核查表?由手術(shù)室負責(zé)保存一年。第一條 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實 施手術(shù)平安核查制度的第一責(zé)任人。第三章 附 那么第十二條本制度由醫(yī)務(wù)部負責(zé)解釋。第十三條本制度自發(fā)布之日起施行十二、手術(shù)分級管理制度第一章 總 那么第一條 指為保障患者平安，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、 難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。第二條本方法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù) 器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)

36、療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等 為目的的診斷或者治療措施。第三條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 手術(shù)分級及授權(quán)管理第四條 我院建立手術(shù)分級管理制度和手術(shù)分級管理目錄， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)授權(quán)資質(zhì)進行各級手術(shù)。根據(jù)各種手術(shù)的風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四個級 別：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù) 難度的手術(shù)。三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第五條根據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱及實際工作能力，醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分為四個級別：一一級手術(shù)資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院

37、醫(yī)師，并有 相應(yīng)的臨床工作能力。二二級手術(shù)資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相 應(yīng)的臨床工作能力。三三級手術(shù)資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力四四級手術(shù)資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。第六條各級醫(yī)師手術(shù)圍一一級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一級手術(shù)資格，可在上級醫(yī) 師指導(dǎo)下開展二級手術(shù)。二二級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一、二級手術(shù)資格，可在上 級醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級手術(shù)。三三級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至三級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進的新手術(shù)。四四級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至四級手術(shù)資格

38、，并可完 成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)。五當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級別圍時，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同 意前方可實施。第七條手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序一手術(shù)醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請，填寫?手術(shù) 醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表?；當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級別圍時，應(yīng)重新填寫?手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表?，辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意前方可實施。二科室意見各科室結(jié)合申請者根本情況、實際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期 管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術(shù)級 別，由科室主任簽字確認。三手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)的醫(yī) 療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組進行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核

39、容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出 同意開展手術(shù)級別和種類，對資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請進行審批。四審定后的?手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請審批表?由醫(yī)務(wù)部 備案，醫(yī)務(wù)部書面通知手術(shù)室及麻醉科。第八條科室安排手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)安排手術(shù)人 員，由麻醉科負責(zé)監(jiān)督執(zhí)行， 不符合手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師進行手術(shù)， 麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，由此產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負責(zé)。第九條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組定期對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進行調(diào)整，對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動情況進行重新授權(quán)，并由醫(yī)務(wù)部備案后將調(diào)整后的資質(zhì)表及時書面通知手術(shù)室及麻醉科。第十條 手術(shù)中出現(xiàn)異常情況

40、，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時， 應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī) 師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng) 及時報告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會診處理。第十一條特殊情況的處理一急診手術(shù)時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，假設(shè)病情緊急，值班醫(yī) 師可以決定進行手術(shù)，但是應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時與上級醫(yī)師聯(lián) 系，上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參加手術(shù)。二由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新工程的手術(shù)，假設(shè)由低于手術(shù)要求資質(zhì)的醫(yī)師承當(dāng)， 必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手， 并完成一定手術(shù)量的根底上方可申請相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入

41、三擬開展的新技術(shù)新工程，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項目管理規(guī)定執(zhí)行。第三章麻醉分級及授權(quán)管理第十二條麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類一參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA病情分級標(biāo)準(zhǔn)分為五個級別：第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、分泌等重要器官無器質(zhì) 性病變。第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。第四級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。第五級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。二特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)包括心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜 瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植

42、手術(shù)麻醉,高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管麻醉，控制性降壓，低溫麻醉等。第十三條麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別一一級麻醉資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有 相應(yīng)的臨床工作能力。二二級麻醉資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相 應(yīng)的臨床工作能力。三三級麻醉資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有 相應(yīng)的臨床工作能力。四四級麻醉資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有 相應(yīng)的臨床工作能力。第十四條各級麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限一一級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展 ASA分級12級手術(shù)病 人的神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管麻醉；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行局部全 麻, 1、2級手術(shù)麻醉，氣管插管術(shù)等。二二級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA

43、分級13級手術(shù)病人的麻醉、13級手術(shù)的麻醉、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。三三級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA分級14級手術(shù)病人的麻醉、14級手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)， 處理下級醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉(zhuǎn)疼痛門診， 疼痛門診疑難病人診治等。四四級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA分級14級手術(shù)病人的麻醉、14級手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處 理各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新工程、極高風(fēng)險手術(shù)麻醉等。五麻醉醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請，填寫?麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)表?；當(dāng)麻醉醫(yī)師需變更麻醉級別圍時，應(yīng)重新填寫?麻醉醫(yī)師資格分級

44、授權(quán)表?，辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意前方可實施。第十五條手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，麻醉醫(yī)師不能繼續(xù)勝任麻醉 時，應(yīng)及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由麻醉醫(yī)師負責(zé)。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向 上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會診處第十六條特殊情況的處理一急診手術(shù)的麻醉：預(yù)期手術(shù)的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級別時， 可施行麻醉。 假設(shè)屬高風(fēng)險或預(yù)期麻醉超出自己麻醉 權(quán)限級別時， 應(yīng)緊急報告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時向科主任上報。二假設(shè)病情危重，需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)麻醉期間，

45、值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救， 不得延誤搶救時機。上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參加手術(shù)麻醉。三擬開展的新技術(shù)新工程，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項 目管理規(guī)定執(zhí)行。第十七條麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序一麻醉醫(yī)師提出申請麻醉醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請，填寫 ?麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)表?，申請變更麻醉資質(zhì)的醫(yī)師，應(yīng)重新填寫?麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)表?。二科室意見麻醉科結(jié)合申請者根本情況、 實際技術(shù)操作水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、 患者投訴和糾紛發(fā)生情況， 初步認定其麻醉級別， 由科室主任簽字 確認。三麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理

46、委員會下設(shè)的醫(yī) 療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組進行麻醉技術(shù)考核，主要考核容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉級別和種類，對資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請進行審批。四審定后的?麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)表?由醫(yī)務(wù)部備案，醫(yī)務(wù)部書面通知手術(shù)室及手術(shù)科室。第十八條科室安排手術(shù)麻醉時應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師麻醉資質(zhì)安排 人員，由手術(shù)科室負責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進行麻醉， 手術(shù)科室有權(quán)拒絕手術(shù)，產(chǎn)生的后果由麻醉科和當(dāng)事麻醉醫(yī)師負責(zé)。第十九條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組定期對麻醉醫(yī)師資質(zhì)進行調(diào)整，對麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動情況進行重新授權(quán)，并由醫(yī)務(wù)部備案后將調(diào)整后

47、的資質(zhì)表及時書面通知手術(shù)室及手術(shù)科室。第四章監(jiān)督管理第二十條 醫(yī)務(wù)部負責(zé)對科室手術(shù)麻醉分級管理情況的 監(jiān)督檢查，并提出整改意見。第二十一條 醫(yī)務(wù)部定期對手術(shù)麻醉分級管理執(zhí)行情況 進行現(xiàn)場抽查，對違反規(guī)定的科室及個人進行考核。第二十二條手術(shù)麻醉科室和手術(shù)麻醉醫(yī)師要嚴(yán)格按手術(shù)麻醉權(quán)限開展手術(shù)，嚴(yán)禁越級進行手術(shù)麻醉。第二十三條 手術(shù)麻醉科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查 實，將追究科室負責(zé)人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療糾紛的，依法 追究相應(yīng)的責(zé)任。第二十四條 假設(shè)發(fā)生同類手術(shù)麻醉技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任 人進行手術(shù)麻醉資質(zhì)降級處理。第二十五條因各種原因被降級處理的醫(yī)師麻醉師，須在降級一年前方能重新申請該類手術(shù)資質(zhì)。

48、第五章附那么第二十六條 解釋。本制度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會負責(zé)第二十七條本制度自發(fā)布之日起施行。十三、新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度第一章 總 那么第一條指為保障患者平安，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床 應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程 規(guī)管理的制度。第二條 開展的新技術(shù)、新工程必須符合國家有關(guān)法律和法 規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德。第三條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨 床應(yīng)用管理小組負責(zé)新技術(shù)、新工程的審批。第四條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第五條 新技術(shù)和新工程應(yīng)當(dāng)為平安、有效、經(jīng)濟、適宜、 能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和工程。醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)效

49、勞應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的 平安、有效。第六條 新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在 的平安隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。醫(yī)院建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評 價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。第七條 醫(yī)院建立新技術(shù)和新工程審批流程，所有新技術(shù)和新工程必須經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，并報醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。開展

50、新技術(shù)、新工程要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè) 備與設(shè)施，確保病人平安的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生 改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的平安和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的方可重新開展。第八條對新開展的醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價， 及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險， 并采取 應(yīng)對措施， 以防止醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案以備查。第九條 進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究工程，必需符合倫理道德規(guī)，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇 權(quán)，并注意保護患者平安。第十條

51、醫(yī)院開展的新技術(shù)和新工程，要符合?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?的要求，實行分類管理。具體分為：一禁止類技術(shù)：醫(yī)療技術(shù)具有以下情形之一的，禁止應(yīng)用于臨床以下簡稱禁止類技術(shù)：1臨床應(yīng)用平安性、有效性不確切；2. 存在重大倫理問題；3. 該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；4. 未經(jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)。二限制類技術(shù)：禁止類技術(shù)目錄以外并具有以下情形之一的，作為需要重點加強管理的醫(yī)療技術(shù)以下簡稱限制類技術(shù)，由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理：1. 技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的效勞能力、人員水平 有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；2. 需要消耗稀缺資源的；3. 涉及重大倫理風(fēng)險的；4. 存在不合理臨床應(yīng)用，需要

52、重點管理的。三未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療 機構(gòu)可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實施嚴(yán)格管理。醫(yī)院禁止開展禁止類技術(shù)。第十一條新技術(shù)、新工程在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核圍。第三章申請程序、實施和管理第十二條申請程序一開展新技術(shù)、新工程前，科室須備齊相關(guān)資料，并向 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小 組提出書面申請，對工程的容、來源、難易程度、所需特殊物品，實施新技術(shù)、新工程的具體操作流程，對此技術(shù)的掌握情況，病人可能出現(xiàn)的反響、預(yù)計的效果、

53、成功的把握等均以文字的形式說明；二凡申請開展的新技術(shù)、新工程為國或本省市同行業(yè)尚未開展的， 必須遞交含有該技術(shù)工程完整資料的申請報告，申請報告容包括以下幾方面：1. 新技術(shù)工程的名稱、工作方法、人員設(shè)備、臨床應(yīng)用可行性方案、可能產(chǎn)生的不良后果及處理措施、所需費用和預(yù)期可能產(chǎn)生的經(jīng)濟和社會效益；2. 寫出5年相關(guān)工程的國外文獻、資料綜述；3. 院外同行專家對該項技術(shù)工程的可行性、實用性和技術(shù)含 量的咨詢意見；4. 本專業(yè)科室的討論意見。三開展新技術(shù)、新工程前，尤其是實驗性工程或臨床試用的藥品和器材，必須詳細告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知情同意書前方可開展；四在開展新技術(shù)、新工程之前，負責(zé)人與科主任必須有充分的思想和物質(zhì)準(zhǔn)備，制定出開展新技術(shù)、新工程的應(yīng)急預(yù)案；五開展新技術(shù)、新工程嚴(yán)防弄虛作假，不得犧牲病人的 任何利益。第十三條實施與管理一各開展新技術(shù)、新工程的科室，應(yīng)嚴(yán)格按照申報容、 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理 小組的要求進行；二所有新技術(shù)、新工程應(yīng)當(dāng)每季度向醫(yī)務(wù)部提交書面