血液透析抗凝劑的選擇

1、3/7/2022 - -李俠李俠血液透析中抗凝劑選用血液透析中抗凝劑選用 為什么要抗凝？為什么要抗凝？ 在血液透析中，患者的血液必須經(jīng)過內(nèi)瘺針（中心靜脈導(dǎo)管）、血液回路，透析器等材料。當(dāng)血液接觸這類材料的表面時(shí)，可引法凝血過程，致透析器或血液回路部分閉塞或效能降低，甚至無法透析。當(dāng)血液流量降低、血球壓積偏高、高超濾，以及透析過程中輸血或血制品時(shí)，更易發(fā)生。透析器材相容性的優(yōu)劣也是重要的影響因素。因此在血液透析過程中，常常需要應(yīng)用抗凝技術(shù)和抗凝劑?？鼓挠绊懣鼓挠绊憊有效的抗凝v無效的抗凝有效的抗凝有效的抗凝1、直接關(guān)系到液體濾過效果2、溶質(zhì)的清除效果3、濾器的使用壽命無效的抗凝無效的抗凝1

2、超濾率下降2 濾器凝血抗凝的目的抗凝的目的 1 1 減少膜接觸反應(yīng)2 2 維持濾器的功能完整性3 3 血管通路的有效性4 4 影響膜接觸的細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)產(chǎn)生和結(jié)合理想的抗凝目標(biāo)理想的抗凝目標(biāo) 1 不影響全身凝血系統(tǒng)2 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑，保證血液透析正常運(yùn)行體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素低血容量低血容量高血細(xì)胞比容高血細(xì)胞比容高超濾率高超濾率透析通路再循環(huán)透析通路再循環(huán)透析中血液透析中血液、血液制品血液制品或脂肪制劑或脂肪制劑的輸注的輸注使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）液振蕩）理想抗凝劑的特點(diǎn)理想抗凝劑的特點(diǎn)v 用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)v

3、 不影響血濾器膜的生物相容性v 抗血栓作用強(qiáng)v 出血危險(xiǎn)小v 藥物作用時(shí)間短，且局限于濾器內(nèi)v 監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適合床邊使用v 長(zhǎng)期使用無全身副作用v 可有相應(yīng)的拮抗藥目前常用的抗凝方法目前常用的抗凝方法v 普通肝素抗凝法v 低分子肝素抗凝法v 無肝素透析v 其他抗凝方法 肝素的抗凝原理肝素的抗凝原理v 肝素的抗凝作用主要是抑制凝血致活酶的活力，阻止血小板凝聚以及抑制抗凝血酶等作用，從而使血液不發(fā)生凝固。v 肝素的半衰期為378分鐘，但個(gè)體差異 較大，3-4小時(shí)后凝血可恢復(fù)正常。肝素的清除速度還與所給劑量有關(guān)，劑量越大，清除越慢。低分子抗凝低分子抗凝v 低分子肝素是肝素的有效片段，由SH酸解/分

4、級(jí)分離而得v 半衰期4-5Hv 機(jī)理：抑制Xa,XIIa和血管舒緩素，促進(jìn)纖溶，降低血粘度v 常用制劑：低分子肝素鈉（鈣）、速碧林、齊征普通肝素的缺點(diǎn)普通肝素的缺點(diǎn) 低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)n 易引起出血并發(fā)癥n 相對(duì)生物半衰期短n 可引起骨質(zhì)疏松：抑制骨形成n 促進(jìn)骨吸收。n 影響脂質(zhì)代謝n 干擾血小板功能n不易引起出血并發(fā)癥n相對(duì)生物半衰期長(zhǎng)n引起骨質(zhì)疏松的副作用較小n具有良性降脂作用n細(xì)胞保護(hù)作用n對(duì)血小板影響小無肝素透析無肝素透析v 應(yīng)用指征：1.活動(dòng)性出血，有高危出傾向的患者。2.應(yīng)用肝素有禁忌征者。v 透前準(zhǔn)備1.保證血管通路有充足的血流量，防止因血流量 不足引起凝血。2.

5、內(nèi)瘺穿刺，透析器和管路用常規(guī)肝素生理鹽水充分浸泡（500ml生理鹽水+ 肝素2500u）并循環(huán)15min-30min。3.選擇生物相容性好的合成膜。4.專人觀察和護(hù)理。其它抗凝方法其它抗凝方法v枸櫞酸鈉抗凝法v前列環(huán)素抗凝法v甲磺奈莫司他（FUT)日本已在應(yīng)用v戊糖單體枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝v原理 枸櫞酸與鈣離子的合成絡(luò)合物，使血Ca2+下降，當(dāng)血鈣下降30%即有明顯的抗凝血作用v適應(yīng)癥1 高危出血患者、術(shù)后三天內(nèi)、 活動(dòng)性出血者2 有高度凝血障礙者3 對(duì)肝素過敏者枸櫞酸抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)枸櫞酸抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)v優(yōu)點(diǎn)1 抗凝可靠，不需要高血流量2 枸櫞酸半衰期短，代謝物對(duì)人體無害3 凝血發(fā)生率及出血發(fā)生率均低v缺點(diǎn)1 方法繁雜，需反復(fù)測(cè)血鈣及ACT2 可發(fā)生高鈉、低鈣及堿中毒小結(jié)小結(jié)v抗凝技術(shù)是血液透析治療成功的重要組成部分。v針對(duì)長(zhǎng)期透析的病人的抗凝最重要的是“個(gè)體化”抗凝。v