內(nèi)科病例分析題

1、無(wú)內(nèi)科病例分析題內(nèi)科病例分析題病例病例 1 1：女性，67 歲，反復(fù)咳嗽，咳痰伴喘 20 年，再發(fā)加重一周，意識(shí)障礙一天。20 年來(lái)，?？人浴⒖忍担远杭緸樯?。近幾年體力減退明顯，稍動(dòng)即氣促。一周前，受涼后咳嗽加重，咳黃痰，痰不易咳出。三天前出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿量減少。昨天開始嗜睡，反應(yīng)遲鈍。 在當(dāng)?shù)靥幚砗笏椭廖以骸?查體： T36，R30次/分，BP120/70mmHg。意識(shí)模糊，球結(jié)膜充血、水腫。胸廓呈桶狀，叩診呈過(guò)清音，聽診雙下肺細(xì)濕羅音。心無(wú)異常。腹軟，肝肋下 2 厘米，肝頸回流征陽(yáng) 性 。 雙 踝 凹 陷 性 水 腫 。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ： 血WBC5.110/L,N75%。動(dòng)脈

2、血?dú)猓篜H7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO3 30mmol/L問(wèn)題：1、診斷及診斷依據(jù)2、鑒別診斷3、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目4、治療原則無(wú)病例病例 1 答案：答案：1.診斷及診斷依據(jù)（1）診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期慢性阻塞性肺病慢性肺源性心臟病II 型呼吸衰竭 肺性腦病心功能不全（2）診斷依據(jù)：1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有膿痰。2、有肺氣腫癥狀及體征3、有大循環(huán)淤血表現(xiàn)，且不能用其他病解釋。4、動(dòng)脈血?dú)馓崾荆篒I 型呼吸衰竭5、有精神癥狀2.鑒別診斷腦血管意外：基礎(chǔ)病及血?dú)鈾z查均不支持，且無(wú)定位體征。電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯血癥3.進(jìn)一步檢查（1） 、胸片無(wú)

3、（2） 、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（3） 、血電解質(zhì)（4） 、心電圖4.治療原則（1） 、控制感染（2） 、保證呼吸道通暢：去痰、擴(kuò)張支氣管。必要時(shí)氣管插管。（3） 、氧療（4） 、糾正水鹽電解質(zhì)失衡5、必要時(shí)行 CT 檢查無(wú)病例病例 2 2：患者男性，53 歲，公務(wù)員。因勞累后心前區(qū)悶痛1 周，持續(xù)性上腹疼痛伴嘔吐 6 小時(shí)入院?；颊呓恢軄?lái)無(wú)明顯誘因在勞累時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，每天發(fā)作 13 次，每次持續(xù) 35 分鐘不等，休息后可緩解，未就醫(yī)。6 小時(shí)前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，胸部緊束感，持續(xù)不緩解，且向背部放射，伴大汗、胸悶、心悸、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物2 次。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診， 查心電圖

4、“正?！?， 尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治療無(wú)明顯緩解而轉(zhuǎn)入我院。既往史：吸煙史 20 多年，每日 20 支。發(fā)現(xiàn)高血壓兩年，無(wú)規(guī)律治療，血壓波動(dòng)很大，糖尿病史 8 年。體格檢查：T 36.8 oCP 98 次/分 R 22 次/分Bp 100/70mmHg 體型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮膚無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)不大。鞏膜無(wú)黃染，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征（） 。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，心率 98 次/分，節(jié)律整齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy 征（） ，肝脾不大， 雙腎區(qū)無(wú)叩

5、痛， 移動(dòng)性濁音 （） 。 雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。無(wú)輔助檢查：血常規(guī)：Hb 130g/L, RBC 4.21012/L, WBC 9.6109/L, N 0.82, PLT 230109/L。尿常規(guī)：淡黃色、清亮，比重 1.017, 尿蛋白、尿糖、紅細(xì)胞、白細(xì)胞均陰性。腎功能：BUN 6.0 mmol/L. Cr 79umol/L,K 4.9mmol/L,Na 142mmol/L,Cl 99mmol/L,Ga 2.7mmol/L。血糖：15.1mmol/L。血淀粉酶：120U，尿淀粉酶：420U。心電圖：、AVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高0.20.4mV，弓背向上抬高，與 T 波連成單向

6、曲線，V46 導(dǎo)聯(lián) T 波低平。胸腹平片未見異常。問(wèn)題：1診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷？2下一步還需做那些檢查？治療原則是什么，應(yīng)注意那些事項(xiàng)？無(wú)病例病例 2 答案：答案：1根據(jù)患者病史特點(diǎn)考慮診斷為：急性冠脈綜合癥，急性下壁心肌梗塞。高血壓病，糖尿病。診斷依據(jù)：53 歲老年患者，有 20 年吸煙史，高血壓及糖尿病病史，肥胖等多種冠心病易患因素；1 周來(lái)心前區(qū)疼痛病史，發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)和緩解因素均支持心絞痛；入院前 6 小時(shí)突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)劇烈疼痛，且伴有胸悶、心悸、大汗等表現(xiàn)。其疼痛的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間符合急性心肌梗塞， 但疼痛部位不典型， 在上腹部，且伴有嘔吐，但無(wú)上腹部體征。心

7、電圖提示、 、 AVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0.20.4mV，弓背向上抬高，與 T 波連成單向曲線，V46 導(dǎo)聯(lián) T波低平。為急性心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)。鑒別診斷：心絞痛、急腹癥，包括消化性潰瘍穿孔，急性胰腺炎，膽結(jié)石等；急性心包炎；肺梗塞；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。2下一步的檢查：動(dòng)態(tài)觀察血清心肌酶譜、EKG，并加作右胸前導(dǎo)聯(lián)和后壁導(dǎo)聯(lián)的心電圖，以觀察是否有合并右室梗塞。目前需臥床休息，不易搬動(dòng)。待病情穩(wěn)定后再行進(jìn)一步檢查，如心臟彩超、胸片、長(zhǎng)程心無(wú)電圖等，對(duì)心臟情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療原則及注意事項(xiàng)：臥床休息、吸氧、心電、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，進(jìn)食不宜過(guò)飽，保持大便通暢；盡快解除疼痛:度冷丁肌注或嗎啡皮下注

8、射；心肌再灌注治療： 在起病僅 6 小時(shí)， 患者仍感胸痛，心電圖還未見 Q 波形成，可采用尿激酶、rt-PA 溶解血栓療法或急診行冠狀動(dòng)脈造影加支架植入術(shù)；抗凝治療：無(wú)禁忌征時(shí)使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用 rt-PA 需同時(shí)使用肝素外，尿激酶等宜在 12 小時(shí)后使用肝素）等；其他治療：對(duì)癥治療，維持水電解質(zhì)平衡等。患者血壓較基礎(chǔ)水平偏低，應(yīng)警惕休克。下壁的心肌梗死時(shí)易合并右室梗塞，應(yīng)注意是否有右室梗塞的征象，如為右室梗塞應(yīng)快速補(bǔ)充血容量；慎用硝酸酯類、利尿劑和受體阻滯劑。溶栓過(guò)程中密切觀察是否有心律失常發(fā)生。無(wú)病例病例 3 3：患者，男性，38 歲，上腹痛 6 小時(shí) ， 患者中餐飲少量

9、白酒后出現(xiàn)上腹隱痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，彎腰時(shí)腹痛稍減輕,不向其他部位放射.腹脹，嘔吐膽汁樣液體 2 次，無(wú)發(fā)熱、胸痛、胸悶、呼吸困難、腹瀉和便血。起病后，大小便無(wú)異常，精神欠佳。有十二指腸球部潰瘍病史 10 年。 體檢： T 37.8 R 24次/分，P100 次/分 BP 100/60mmHg，神志清楚，急性病容， 皮膚鞏膜無(wú)黃染， 雙肺呼吸音清， 心率 100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，劍突下壓痛，反跳痛（） ，肝脾肋下未觸及，Murphy 征(-),移動(dòng)性濁音 （-） ， 腸鳴音 3 次/分， 雙下肢無(wú)水腫。外周血象 WBC 12109 N 81% L 17% Hb

10、11g/L PLT157109血生化 ALT 26U/L AST 17U/L T-BIL 15mol/L D-BIL 12.3mol/LBUN 5.1mmol/L GLU 4.3mmol/L 血淀粉酶 1654U/L 尿淀粉酶 105U/L 心電圖正常范圍。問(wèn)題：1 該患者的診斷和診斷依據(jù)是什么?2 進(jìn)一步做哪些檢查？無(wú)3 應(yīng)與哪些疾病鑒別?無(wú)病例病例 3 答案：答案：該患者診斷是急性胰腺炎。依據(jù)如下：有明顯誘因-飲酒;臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛特點(diǎn)為持續(xù)性上腹隱痛, 陣發(fā)性加劇,彎腰時(shí)腹痛稍減輕（典型胰腺炎腹痛特點(diǎn)）,無(wú)胸痛、胸悶和便血。體征 T 37.8（低熱）心肺無(wú)異常，腹軟，劍突下壓痛，反跳

11、痛（） ，Murphy 征(-)，肝脾肋下未觸及，,移動(dòng)性濁音（-） 。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血象及中性比例增高 （WBC 12109 N81%）血淀粉酶增高（1654U/L） ， 血尿素氮（BUN）和血糖（GLU）均正常，心電圖正常。進(jìn)一步檢查：腹部 B 超、CT 等急性胰腺炎應(yīng)該與以下疾病鑒別：十二指腸球部潰瘍急性穿孔雖然該患者有十二指腸球部潰瘍病史 10 年， 但潰瘍急性穿孔急性穿孔腹痛常表現(xiàn)為腹痛突然加劇，腹肌緊張和反跳痛，肝濁音界消失。與該病人表現(xiàn)不符。急性心肌梗死常有冠心病史。少數(shù)可表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐等，血、尿淀粉酶正常，心電圖有心無(wú)肌梗死表現(xiàn)，該患者心電圖正常，可排除。急性膽囊炎和

12、膽石癥常有膽絞痛病史，表現(xiàn)為右上腹疼痛，Murphy 征(+)。B 超可予以進(jìn)一步排除。腸梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，腹脹、嘔吐，無(wú)排氣，腹部 X 線平片可見液氣平。無(wú)病例病例 4 4：患者 女，20 歲，學(xué)生因“怕熱、多汗、心悸、消瘦兩月余”而收入院患者兩月前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)怕熱， 多汗， 多食，消瘦，兩月來(lái)體重減輕約 20 余斤，易怒，失眠，思想不集中，記憶力減退，伴心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，為進(jìn)一步診治，來(lái)我院門診，門診以“心悸、消瘦原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、體力差，多食，消瘦，睡眠差，大便次數(shù)增多，一天三次，為不成形糊狀便，小便正常，近兩月未來(lái)月經(jīng)。既往史：否認(rèn)有肝炎、結(jié)

13、核病史體檢：T 38.3 P 110 次/分，R 20 次/分，BP 140/60mmHg,神清，精神差，皮膚鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)眼球輕度突出，雙眼有神，雙側(cè)甲狀腺 II 度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音， 雙肺呼吸音清， 未聞及明顯羅音， HR 110次/分， 律齊， 心音有力， 未聞及明顯雜音， 心界不大，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。入院后檢查：Blood-Rt:WBC3.5109/L N 56% L 44% Hb 8.0g/LPLT 120109/L無(wú)Urine-Rt: 正常Stool-Rt:大便稀、軟，OB 陰性肝功能： 正常ECG: 竇性心動(dòng)過(guò)速胸片： 心

14、肺正常問(wèn)題：1、請(qǐng)給出診斷及鑒別診斷2、請(qǐng)給出進(jìn)一步檢查內(nèi)容3、請(qǐng)給出治療原則無(wú)病例病例 4 答案：答案：1、診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥白細(xì)胞減少癥鑒別診斷：1、心臟疾病如：心肌病，心臟瓣膜病，風(fēng)心病，先心病等鑒別2、感染、消耗性疾病如：結(jié)核、腫瘤、糖尿病等鑒別3、血液性疾病如：再障，白血病等鑒別4、腹瀉應(yīng)與慢性結(jié)腸炎等鑒別5、神經(jīng)癥鑒別2 進(jìn)一步檢查包括：血 T3、T4、TSH；甲狀腺 B 超，ECT 掃描3 治療原則包括：（1）一般治療：休息，補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)（2）升白細(xì)胞治療（3）抗甲狀腺藥物治療：肝功能正常，白細(xì)胞升高可在嚴(yán)密觀察下使用。（4）受體阻滯劑使用。無(wú)病例病例 5：男性，56 歲。右側(cè)肢體麻木 1 個(gè)月，不能活動(dòng)伴嗜睡 2 小時(shí)。患者呈嗜睡狀態(tài)，叫醒后能正確回答問(wèn)題。無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，不發(fā)熱，二便正常。既往無(wú)藥物過(guò)敏史，有高血壓史 10 余年。無(wú)心臟病史。查體：T 36.8，P 80 次/分，R 20 次/分，BP200/100mmHg。嗜睡，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大2mm，光反應(yīng)正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，心率80 次/分，律齊，無(wú)異常雜音。右側(cè)上下肢肌力 0 級(jí)，右側(cè)腱反射低，右側(cè)巴氏征(+ )。化驗(yàn)：血象正常，空腹血糖 8.6mmol/L，腦 CT：左顳、頂葉大片低密度病