高血壓腦出血微創(chuàng)治療再出血并發(fā)癥的防治研究

1、高血壓腦出血微創(chuàng)治療再出血并發(fā)癥的防治研究    摘要：目的總結(jié)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)腦出血的治療經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)方法改進(jìn)，減少再出血的發(fā)生，進(jìn)一步提高高血壓腦出血的治療水平。方法將132例高血壓腦出血患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組63例，使用應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針；觀察組69例，使用改良步驟和改良工具，放置硅膠管，分別對(duì)患者進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫外引流治療，并對(duì)患者的進(jìn)步率、顯著進(jìn)步率、治愈率、死亡率和再出血發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果兩組患者的再出血發(fā)生率和總有效率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論步驟和工具的改良能減少再出血幾率是發(fā)生，治

2、療效果優(yōu)于傳統(tǒng)微創(chuàng)。關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；微創(chuàng)；穿刺；再出血中圖分類號(hào)：11743.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1672-4208(2011)20-0034-04人們對(duì)高血壓腦出血手術(shù)治療持消極態(tài)度，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫外引流術(shù)為高血壓腦出血治療開(kāi)辟了新途徑，因該手術(shù)能迅速解除腦組織受壓，降低顱內(nèi)壓，又有失血少，創(chuàng)傷小、快速、簡(jiǎn)便、節(jié)約人力物力等優(yōu)點(diǎn)，已越來(lái)越多的被臨床醫(yī)生接受而得到廣泛應(yīng)用，近年來(lái)臨床已取得良好療效，但該技術(shù)穿刺具有一定的盲目性，既不能直視血腫，也不能在直視下避開(kāi)血管，術(shù)者也無(wú)法在術(shù)中找到出血?jiǎng)用}進(jìn)行止血，技術(shù)操作還需要進(jìn)一步研究提高，以盡可能擬補(bǔ)這一手術(shù)本身的缺陷。再出血是影響該手術(shù)

3、預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，如何降低再出血的發(fā)生率，對(duì)腦出血微創(chuàng)手術(shù)來(lái)說(shuō)尤為重要。再出血概念是指一次高血壓腦出血患者出血完全停止后，由于微創(chuàng)穿刺所致或再一次血管破裂出血，是二次行為，以上從時(shí)間角度來(lái)定義，本文再出血也包括第一次出血停止前和停止后的手術(shù)操作導(dǎo)致的出血，也包括手術(shù)操作導(dǎo)致另一部位的出血，從空間和時(shí)間上進(jìn)一步完善了再出血的概念。本文從再出血角度深入分析手術(shù)操作，并給予改良，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料132例高血壓腦出血患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組：63例，男37例，女26例，年齡3488歲，平均62，6歲；觀察組：69例，男38例，女31例，年齡3876歲，平均57.9歲。

4、兩組患者的性別、年齡、出血量(按多田公式計(jì)算)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。病例選擇符合：(1)既往有高血壓病史；(2)顱腦CT證實(shí)有腦出血；(3)無(wú)凝血機(jī)制缺陷障礙，無(wú)口服腸溶阿司匹林史；(4)無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或者腦血管畸形證據(jù)或者非可疑患者；(5)基底節(jié)出血大于30ml，腦葉出血大于30ml，丘腦出血大于10ml，血腫量計(jì)算根據(jù)CT，按照多田公式計(jì)算。1.2方法依據(jù)頭顱CT片確定血腫中心在顱骨表面投影位置，避開(kāi)顱內(nèi)大血管和功能區(qū)，穿刺完成后用尿激酶溶解血腫，引流35d。腦膜后，是由手動(dòng)緩慢推進(jìn)入血腫腔，不但深度準(zhǔn)確可控，而且對(duì)腦組織和血管做到了最小的損害，不同于針鉆-體高速旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，對(duì)腦組織和血管破壞極大，直

5、接對(duì)血管造成毀滅性破壞甚至將血管卷入鉆頭抽離腦組織而斷裂出血。血管卷入鉆頭抽離腦組織而斷裂出血。所用手鉆快而省力，鉆通顱骨需要數(shù)秒至15S之間，輕松完成，不會(huì)使手腕、手指因受震動(dòng)或者用力過(guò)大時(shí)問(wèn)過(guò)長(zhǎng)而顫抖，使下一步的精細(xì)動(dòng)作受到影響。本實(shí)驗(yàn)一系列步驟和工具的組合，使手術(shù)完成順利、迅速，能為整個(gè)手術(shù)節(jié)約數(shù)分鐘甚至十分鐘以上的時(shí)間，時(shí)間的縮短，除了為患者爭(zhēng)取了降顱壓的寶貴時(shí)間外，能減少了手術(shù)對(duì)患者惡性刺激的時(shí)間，減少了意外情況發(fā)生，如血壓過(guò)高，患者突然不配合等，導(dǎo)致再出血的幾率的增加。1.3療效評(píng)價(jià)方法根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后30天神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果分為5級(jí)，1級(jí)為治愈：功能缺損評(píng)分減少911

6、00，病殘度O級(jí)；2級(jí)為顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少4690，病殘度13級(jí)；3級(jí)為進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少1845；4級(jí)為無(wú)進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少或增加在18以內(nèi)；5級(jí)為死亡以13級(jí)計(jì)算總有效率，并觀察2組再出血發(fā)生率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS15.0軟件實(shí)現(xiàn)。兩組患者治療效果比較，為有序分類變量，采用Mantel-Haenszel chi-square檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)指標(biāo)因此改變)，P<0.05其差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者總再出血發(fā)生率比較，采用采用x2檢驗(yàn)，結(jié)果P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果兩組患者經(jīng)治療1月，治愈率、顯著進(jìn)步率、進(jìn)步率、總有效率、死亡率、再出血發(fā)生率兩組均

7、有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1、2。3討論長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)高血壓腦出血的治療以挽救生命作為宗旨，通常是在內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)采用外科手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、失血多、需全麻，引起的損傷水腫反應(yīng)重，療效差，病死率居高不下。手術(shù)的創(chuàng)傷導(dǎo)致人為的造成患者病情加重，以往的文獻(xiàn)報(bào)道多認(rèn)為高血壓腦出血的內(nèi)科保守治療優(yōu)于外科手術(shù)治療，或者療效相似；故而人們對(duì)高血壓腦出血手術(shù)治療持消極態(tài)度。而近年來(lái)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在臨床的應(yīng)用為腦出血的治療開(kāi)辟了新的方法，其相關(guān)報(bào)道和文獻(xiàn)也層出不窮，普遍認(rèn)為該手術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，是一種安全迅速解除腦組織受壓，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，又有失血少、創(chuàng)傷小、快速、簡(jiǎn)便、節(jié)約人力物力、術(shù)

8、后患者意識(shí)恢復(fù)快、治療有效率高、病死率低等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被廣大臨床醫(yī)生所接受。筆者認(rèn)為，目前的手術(shù)方法還不夠成熟，需要進(jìn)一步研究改進(jìn)。3.1手術(shù)中再出血的病變基礎(chǔ)長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈損害，深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變性，以及動(dòng)脈粥樣硬化、血管彈性變差，這些改變首先侵及動(dòng)脈中層，逐漸形成小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤，導(dǎo)致破裂出血。由于微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血，只能暫時(shí)清除腦內(nèi)血腫腔的血液，未從根本上消除患者的發(fā)病基礎(chǔ)，容易導(dǎo)致新的出血，同時(shí)原破裂血管處形成血栓不牢，早期血腫壁尚未形成，以及血腫周?chē)X組織于血腫清除后快速?gòu)?fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管容易破裂所致二次出血

9、，血管病變基礎(chǔ)的存在，加上顱內(nèi)因出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓不均衡產(chǎn)生遞變內(nèi)應(yīng)力等因素的影響，致使手術(shù)操作過(guò)程中，血管極易受器械銳性、鈍性損傷出血，尤其鉆顱骨產(chǎn)生的震動(dòng)，對(duì)于存在壓力遞變內(nèi)應(yīng)力的腦組織、腦血管產(chǎn)生極大的破壞作用，也會(huì)因?yàn)槠茐难茉俪鲅?，患者的恐懼、煩躁患者的躁?dòng)和突然用力反抗致使顱內(nèi)壓、血壓的驟然變化，血腫排除后的壓力降低，血腫壓迫使病變血管出血自止的作用減弱或者消失，均是導(dǎo)致再出血的因素。3.2為防止再出血，對(duì)手術(shù)操作的要求穿刺原則上選擇血管稀少的區(qū)域、最短的途徑和非功能區(qū)，靶點(diǎn)應(yīng)該定為血腫中心偏外一些，具體可用假想血腫完全清除腦組織復(fù)位后的潛在血腫腔中點(diǎn)為最佳目標(biāo)，深度不可超越此點(diǎn)，刺入

10、過(guò)深，往往引起原出血點(diǎn)部位的致密血腫，使之活動(dòng)，導(dǎo)致原出血部位二次繼續(xù)出血，甚至直接損傷出血部位的血管引起出血。減少不必要的銳性損傷，比如骨渣進(jìn)入顱內(nèi)會(huì)對(duì)腦血管、腦組織產(chǎn)生銳器損傷。嚴(yán)禁硬腦膜剝離導(dǎo)致硬膜外滲血，嚴(yán)禁硬腦膜和引流管吻合無(wú)張力導(dǎo)致硬腦膜破碎邊緣出血、滲血。嚴(yán)禁使用平頭穿刺針或者穿刺管刺入顱內(nèi)，防止血管被推拉移位過(guò)度導(dǎo)致血管痙攣甚至斷裂出血。穿刺針或者管刺入顱內(nèi)的速度不宜過(guò)快，速度快，沖量大，對(duì)血管破壞重，造成出血幾率增加。穿刺針或者管刺入顱內(nèi)，嚴(yán)禁高速旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，其對(duì)接觸的血管會(huì)造成毀滅性打擊。操作手術(shù)時(shí)間要短，減少對(duì)患者刺激的時(shí)間，縮短刺激患者引起緊張導(dǎo)致血壓升高的時(shí)間，同時(shí)減少

11、患者煩躁突然出現(xiàn)不配合等意外情況的發(fā)生的幾率，從而減少再出血幾率。測(cè)量準(zhǔn)確，實(shí)際操作要嚴(yán)格無(wú)偏差與設(shè)計(jì)穿刺路線穿刺一次成功，盡可能不調(diào)管，即使調(diào)管，必須沿原方向拔出管后重新刺入，嚴(yán)禁顱內(nèi)直接調(diào)整方向。操作精細(xì)，準(zhǔn)確，穿刺點(diǎn)用兩種以上的方法定位，防止系統(tǒng)誤差，多次測(cè)量可以減少測(cè)量誤差，數(shù)據(jù)要求填表，并在手前手、術(shù)中反復(fù)校對(duì)。血腫抽吸一定量少，可在不同時(shí)間多次抽吸，以自行流出為主，抽吸用玻璃注射器或者用軟管本身的彈力，禁止用一次性塑料注射器，因?yàn)樗芰献⑸淦骰钊麨橄鹉z，靜止和滑動(dòng)摩擦系數(shù)變化大，導(dǎo)致內(nèi)部負(fù)壓手動(dòng)控制不穩(wěn)，易造成壓力驟然變化引起出血。要求一旦發(fā)生患者不可控的頭部突然擺動(dòng)，要做到器械和頭

12、部運(yùn)動(dòng)的同步，防止器械在顱內(nèi)發(fā)生擺動(dòng)。而傳統(tǒng)的鉆均是用兩只手操作，助手固定頭部，患者的頭部動(dòng)了后術(shù)者才發(fā)現(xiàn)，此時(shí)已經(jīng)發(fā)生了鉆體在顱內(nèi)的擺動(dòng)，助手給主刀傳遞信息根本沒(méi)有時(shí)間。器械數(shù)據(jù)讀數(shù)可信，在操作過(guò)程中無(wú)變化，例如受力拉長(zhǎng)硅膠管其刻度讀數(shù)偏小，容易造成置管過(guò)深引發(fā)新的出血；反復(fù)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的鉆體會(huì)引起固定旋鈕松動(dòng)，也會(huì)引起穿刺過(guò)深。術(shù)后保持引流管通暢是保證引流效果的關(guān)鍵引流管引流袋防煩躁設(shè)計(jì)固定，患者突然坐起或者站起，不會(huì)拔出引流管。3.3其他注意事項(xiàng)準(zhǔn)備工作，詢問(wèn)患者是否有口服阿司匹林等藥物；是否有血液??；急查血常規(guī)和凝血系統(tǒng)。對(duì)清醒的患者，術(shù)前要進(jìn)行心理干預(yù)，減少對(duì)患者的刺激，并取得患者的配合

13、；對(duì)于煩躁的患者，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜；穩(wěn)定患者血壓，收縮壓要不高于180mmHg(1mm Hg=0.133kPa)；根據(jù)患者情況給予止血藥；術(shù)前術(shù)后減少患者搬動(dòng)，如患者必需搬動(dòng)，則要保證正確的搬動(dòng)姿勢(shì)，原則上應(yīng)有34人同時(shí)進(jìn)行，動(dòng)作要一致，防止患者反射性用力。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，現(xiàn)一般認(rèn)為發(fā)病6h之內(nèi)部分出血尚未停止，出血后612 h進(jìn)行微創(chuàng)抽吸的時(shí)間是降低病死率，提高生存質(zhì)量的最佳時(shí)機(jī)，太早因出血尚未停止，微創(chuàng)術(shù)中和術(shù)后都可致再出血增加，病死率增加，而太遲則會(huì)導(dǎo)致血腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，腦細(xì)胞受壓，腦細(xì)胞壞死數(shù)目增加而導(dǎo)致病死率和致殘率上升。術(shù)后繼續(xù)心理干預(yù)，煩躁患者繼續(xù)鎮(zhèn)靜。營(yíng)養(yǎng)支持，患者顱內(nèi)出血，消化道出

14、血，均會(huì)消耗凝血因子，給予充分的能量、營(yíng)養(yǎng)和維生素，能保證機(jī)體需要。保持呼吸道通暢，減少患者咳嗽，必要時(shí)氣管切開(kāi)護(hù)理。保持大小便通暢，防止膀胱充盈引起煩躁和便秘引起的用力。惡心嘔吐的患者，給予止吐，進(jìn)食，必要時(shí)插胃管減壓。防止膀胱沖洗不當(dāng)、輸液反應(yīng)等醫(yī)源性誘因的發(fā)生。防止癲癇發(fā)作。對(duì)于頑固性呃逆患者，給予積極治療。3.4再出血的治療局部使用腎上腺素冰鹽水，靜脈應(yīng)用止血藥，一般效果較好，如效果差，則需要開(kāi)顱清除血腫并止血等。對(duì)于非高血壓腦出血(動(dòng)脈瘤、血管畸形或有凝血障礙者等)患者，應(yīng)考慮外科開(kāi)顱手術(shù)清除血腫并止血。綜上所述，微創(chuàng)治療高血壓腦出血，除了一般的注意事項(xiàng)外，應(yīng)重視手術(shù)操作步驟，為減少再出血這一并發(fā)癥，必須從頭皮、顱骨外板和板障、顱骨內(nèi)板、硬腦膜、皮層血管和腦組織分成不同的步驟并應(yīng)用相應(yīng)的工具嚴(yán)格操作，盡可能消除增加損傷血管的因素，減少術(shù)中頭皮、顱骨的出血，保護(hù)顱內(nèi)血管，減少顱內(nèi)血管的損傷幾率，防止出血?jiǎng)用}端血栓脫落，減少血腫腔內(nèi)血腫硬塊的活動(dòng)，從而減少顱內(nèi)再出血的幾率，防止這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 &#