肺癌患者同步放化療醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析

1、肺癌患者同步放化療醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析    【摘要】  目的:探討肺癌患者同步放化療醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。方法:回顧性調(diào)查分析252例我院住院行同步放化療的252例住院局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者，其中58例發(fā)生醫(yī)院感染(占23.02%)；對(duì)其年齡、住院天數(shù)、照射體積、KPS評(píng)分、放射性肺炎、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并其他疾病、醫(yī)院感染部位、病原菌進(jìn)行評(píng)估和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果:局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者醫(yī)院感染發(fā)生率較高，感染因素與年齡、住院天數(shù)、合并其他疾病及抗菌藥物的使用呈正相關(guān)，與白細(xì)胞數(shù)呈負(fù)相關(guān)；感染部位以呼吸道為主，病原體多分布于痰液和血液。結(jié)

2、論:局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者是院內(nèi)感染的高發(fā)人群，應(yīng)重點(diǎn)予以關(guān)注。 【關(guān)鍵詞】  非小細(xì)胞肺癌 醫(yī)院感染 同步放化療 預(yù)防措施   惡性腫瘤是感染的易患因素，隨著工業(yè)化進(jìn)程，肺癌的發(fā)病率和死亡率在世界上許多國(guó)家都急劇增長(zhǎng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展使肺癌的治療不斷優(yōu)化，目前同步放化療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一，但在增加患者療效的同時(shí)，也增加了放化療的毒副反應(yīng)，同時(shí)醫(yī)院感染的可能性也隨之增加。為了解肺癌患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并對(duì)其年齡、住院天數(shù)、照射體積、KPS評(píng)分、放射性肺炎、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并其他疾病、醫(yī)院感染部位、病原菌進(jìn)行評(píng)估，分析致病菌和藥敏檢測(cè)的結(jié)果以

3、指導(dǎo)臨床正確應(yīng)用抗生素,我們總結(jié)以同步放化療為主治療局部晚期肺癌患者252例病例資料，對(duì)發(fā)生院內(nèi)感染58例進(jìn)行分析，報(bào)告如下。    1  資料和方法    1.1  病例選擇  隨機(jī)選取2001年8月至2007年8月我院行同步放化療為主治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者252例，其中男性168例，女性84例；年齡3879歲，中位年齡53歲；平均住院（42±6）d。對(duì)其中58例（占23.02%）合并醫(yī)院感染者,按全國(guó)醫(yī)院監(jiān)控系統(tǒng)的醫(yī)院感染登記表填寫(xiě)并加以總結(jié)分析。   

4、1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)  本組局部晚期非小細(xì)胞肺癌診斷按國(guó)際肺癌AJCC分期，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控小組制定的醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：患者入院時(shí)不存在感染，入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；醫(yī)院感染發(fā)病率為某一時(shí)段受各病原體感染發(fā)病的腫瘤患者例數(shù)與經(jīng)核查的全部出院腫瘤患者例數(shù)之比；醫(yī)院感染發(fā)病漏報(bào)率為某一時(shí)段醫(yī)院感染發(fā)病漏報(bào)例數(shù)與全部發(fā)生感染的腫瘤患者例數(shù)之比。    1.3  研究?jī)?nèi)容  研究對(duì)象的年齡、住院天數(shù)、照射體積、KPS評(píng)分、放射性肺炎、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并其他疾病、醫(yī)院感染部位、病原菌、預(yù)后等

5、均詳細(xì)了解并記錄。醫(yī)院感染部位、病原菌檢查。    1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法  采用x2檢驗(yàn)。    2  結(jié)果    2.1  同步放化療肺癌醫(yī)院感染發(fā)生率  我院2001年8月至2007年8月以同步放化療為主治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者252例，其中58例合并醫(yī)院感染者（占23.02%），明顯高于同期我院醫(yī)院感染率（6.58%）（見(jiàn)表1）。    2.2  同步放化療肺癌治療時(shí)間與醫(yī)院感染發(fā)生的關(guān)系 

6、患者同步放化療開(kāi)始的第1、2、3、4周發(fā)生醫(yī)院感染占總感染患者的比例分別為3.4%、5.2%、12.1%、8.6%，第5、6周分別為10.3%、13.8%，住院大于7周為22.4%，大于9周則高達(dá)24.1%。說(shuō)明患者住院時(shí)間長(zhǎng)短與醫(yī)院感染的發(fā)生存在密切關(guān)系。    2.3  院內(nèi)感染的發(fā)生部位  感染部位主要發(fā)生在呼吸道、胃腸道口咽部、泌尿道、胃腸道等，以呼吸道最多，占（30/58）51.7%；胃腸道次之，占（6/58）10.3%；泌尿道、口咽部、皮膚軟組織均占（5/58）8.6%；而敗血癥伴帶狀皰疹占（2/58）3.4%；部位不明占（3/58

7、）5.1%。    2.4  非小細(xì)胞肺癌醫(yī)院感染的病原菌分布  58例醫(yī)院感染的局部晚期非小細(xì)胞肺癌中，51例病原菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，革蘭陽(yáng)性菌為18株，占35.3%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主；革蘭陰性菌20株，占39.2%，以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、綠膿假單胞菌為主；真菌13株，25.4%，以白色念珠菌為主。     2.5  臨床分期與醫(yī)院肺部感染間的關(guān)系  臨床分期按TNM分期，252例肺癌中，b期19例，1例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為5.3%；a期114例，21例出現(xiàn)醫(yī)院感染，感染率

8、為18.4%；b期99例，28例出現(xiàn)醫(yī)院感染，感染率為28.3%；期20例，8例出現(xiàn)醫(yī)院感染，感染率為40%。    3  討論    3.1  感染率  本組患者感染率為23.02%，明顯高于我院統(tǒng)計(jì)期間全院醫(yī)院感染率的6.58%。非小細(xì)胞肺癌行同步放化療患者容易發(fā)生醫(yī)院感染，年齡、照射體積、KPS評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等均與之密切相關(guān)1，2。    3.2  醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素  年齡: 肺癌患者發(fā)生醫(yī)院感染與年齡密切相關(guān)，本組肺癌患者年齡70歲患者醫(yī)院感染率

9、為34.6%，明顯高于70歲肺癌患者。肺癌患者年齡大多分布在60歲上下，故我們把高齡放在70歲以上老年人，隨著年齡的增長(zhǎng),患者自我管理能力也逐步降低，主要依賴護(hù)士和家屬，而且患者骨髓造血和免疫功能均自然衰退。在較強(qiáng)的抗腫瘤措施中，副反應(yīng)加大的同時(shí)，醫(yī)院感染機(jī)會(huì)也隨之增加。醫(yī)院感染發(fā)生率與白細(xì)胞總數(shù)降低程度有關(guān)。本組白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于2.0×109/L，醫(yī)院感染的發(fā)生率達(dá)50%，與白細(xì)胞正常時(shí)比較差異顯著。提示肺癌患者同步放化療致骨髓造血功能低下，放化療造成骨髓急慢性損傷，加重骨髓抑制程度，使院內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加，而粒細(xì)胞缺乏者幾乎均發(fā)生醫(yī)院感染3。醫(yī)院感染與照射體積：照射體積與腫瘤大小、設(shè)野

10、范圍、設(shè)野的數(shù)目有密切相關(guān)，適形放射治療往往對(duì)肺部正常組織有不同程度的照射，對(duì)正常組織造成了損害，這種損害可使機(jī)體對(duì)細(xì)菌的抵抗力減弱，而同步放化療更增加了呼吸道黏膜的損害，從而增加了院內(nèi)感染的發(fā)生，尤其以呼吸道感染為主。本組患者院內(nèi)感染率在照射體積較小時(shí)明顯低于照射體積較大時(shí)，故在設(shè)野時(shí)應(yīng)盡量減少正常組織的照射4。故對(duì)放化療患者適量減少放化療劑量，減輕呼吸道、消化道黏膜損傷；適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，提高抗病能力，有利于減少院內(nèi)感染的發(fā)生率5。患者的一般情況與醫(yī)院感染發(fā)生率：患者的KPS評(píng)分低于70分，患者一般情況較差，長(zhǎng)期臥床，戶外活動(dòng)較少，體質(zhì)較弱，發(fā)生墜積性肺炎的可能性較大，從而增加了院內(nèi)感染

11、的機(jī)會(huì)。而在住院天數(shù)和是否合并其他疾病方面筆者未得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，是否應(yīng)該增加樣本量和延長(zhǎng)觀察時(shí)間是以后臨床上值得研究的課題。    3.3  局部晚期非小細(xì)胞肺癌的治療與醫(yī)院感染發(fā)生的時(shí)間分析  從本組資料看，患者發(fā)生院內(nèi)感染的時(shí)間多在住院的3周以后，而超過(guò)7周，發(fā)生幾率達(dá)到46.5%，說(shuō)明患者發(fā)生院內(nèi)感染與住院時(shí)間有密切關(guān)系?？赡苡幸韵略颍夯颊叱霈F(xiàn)第3周，可能與患者放化療后血液學(xué)毒性，白細(xì)胞下降有關(guān)。患者在6周后為第二個(gè)同步放化療后血液學(xué)毒性的最高點(diǎn)，加上放療劑量的累及，肺部損傷較大，從而增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。住院時(shí)間延長(zhǎng)至7周以上，往往是

12、患者治療過(guò)程中不能耐受階段，或產(chǎn)生化療反應(yīng)，故也增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。    3.4  感染部位和病原菌分布  感染部位以呼吸系統(tǒng)所占比例最大，共30例(為51.7%)；其次為胃腸道，共6例（為10.3%）。由于呼吸系統(tǒng)的解剖位置特點(diǎn)和醫(yī)院致病菌比較多，容易發(fā)生呼吸道院內(nèi)感染。胃腸道感染與化療反應(yīng)、血液學(xué)毒性有關(guān)。值得臨床關(guān)注的是院內(nèi)感染中真菌感染比例高，占25.4%，發(fā)生部位以呼吸道最多見(jiàn)，占53.8%，均與文獻(xiàn)報(bào)道接近6。真菌致病力強(qiáng)，發(fā)展迅速，兇險(xiǎn)，特別是惡性腫瘤患者免疫功能低下，感染后預(yù)后不佳，確診后應(yīng)早治療。另外由于肺部真菌感染隱匿，病死率較高，診斷較困難7，因此對(duì)應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素還不能控制的感染應(yīng)考慮應(yīng)用廣譜抗真菌藥