高脂血癥診療和治療修正版

1、高脂血癥診療和治療修正版血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TGTG）和其他類脂如磷脂等）和其他類脂如磷脂等的總稱。的總稱。與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和TGTG。循環(huán)血液中的膽固醇和循環(huán)血液中的膽固醇和TGTG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)(apo)結合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝。結合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝。一、基本概念一、基本概念 1. 膽固醇、膽固醇酯膽固醇、膽固醇酯 2.2.甘油三酯甘油三酯 3.3.磷脂磷脂 4.4.載脂蛋白載脂蛋白脂蛋白的組成脂蛋白的形態(tài)結構

2、電泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒離心法：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、 中間密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血漿脂蛋白分類 脂蛋白代謝脂蛋白代謝、外源性代謝途徑、外源性代謝途徑 CM的合成與轉(zhuǎn)變的合成與轉(zhuǎn)變、內(nèi)源性代謝途徑、內(nèi)源性代謝途徑 VLDL的合成與轉(zhuǎn)變的合成與轉(zhuǎn)變 IDL代謝代謝 LDL代謝代謝、HDL代謝代謝-膽固醇逆轉(zhuǎn)運膽固醇逆轉(zhuǎn)運、外源性代謝途徑、外源性代謝途徑、內(nèi)源性代謝途徑、內(nèi)源性代謝途徑LDLLDL的代謝的代謝HDLHDL代謝代謝- -膽固醇逆轉(zhuǎn)運膽固醇逆轉(zhuǎn)運二、脂質(zhì)異常與動脈粥樣硬化二、脂質(zhì)異常與動脈粥樣硬化1.動脈粥樣斑塊中的膽固醇來自動脈粥樣斑塊

3、中的膽固醇來自LDL;LDL;2.LDL2.LDL增高是一個強效、連貫并呈增高是一個強效、連貫并呈 梯度和前瞻性的冠心病危險因素梯度和前瞻性的冠心病危險因素; ;3.3.降低降低LDLLDL可以預防冠心病可以預防冠心病; ;4.4.低低HDLHDL是一個強效、連貫、呈梯是一個強效、連貫、呈梯 度和前瞻性的冠心病危險因素度和前瞻性的冠心病危險因素; ;5.VLDL5.VLDL和殘體顆粒的作用尚未肯定。和殘體顆粒的作用尚未肯定。 LDL是致動脈粥樣硬化HDL抗動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化的復合病變動脈粥樣硬化的復合病變 動脈粥樣硬化斑塊的解剖結構動脈粥樣硬化斑塊的解剖結構 粥樣硬化動脈組織病理切片粥

4、樣硬化動脈組織病理切片 冠狀動脈中破裂斑塊冠狀動脈中破裂斑塊三、血脂異常分類 血脂異常通常指血漿中總膽固醇和血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/ /或甘油三酯或甘油三酯升高升高, ,俗稱高脂血癥俗稱高脂血癥(Hyperlipidemia) 。 實際上高脂血癥也泛指包括低實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-CHDL-C血癥在內(nèi)的各血癥在內(nèi)的各種血脂異常。種血脂異常。 分類較為繁雜分類較為繁雜, ,歸納起來有三種歸納起來有三種 原發(fā)與繼發(fā)、臨床分型、基因分型原發(fā)與繼發(fā)、臨床分型、基因分型血清血清TC 5.18mmol/L(TC 5.18mmol/L(200mg/dL)200mg/dL) 合適范圍合適范圍

5、 5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL) 5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL) 邊緣升高邊緣升高 6.19mmol/L(6.19mmol/L( 240mg/dL)240mg/dL) 升升 高高血清血清LDL-C 3.37mmol/L(LDL-C 3.37mmol/L(130mg/dL)130mg/dL) 合適范圍合適范圍 3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL) 3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL) 邊緣升高邊緣升高 4.14mmol/L(4.14mmol/L( 160mg/dL) 160mg/dL) 升升 高高

6、血清血清HDL-C 1.55mmol/L(HDL-C 1.55mmol/L( 60mg/dL)60mg/dL) 升升 高高 0.91mmol/L(0.91mmol/L(40mg/dL)40mg/dL) 減減 低低血清血清TG 1.70mmol/L(TG 1.70mmol/L(150mg/dL)150mg/dL) 合適范圍合適范圍 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL) 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL) 邊緣升高邊緣升高 2.26mmol/L(2.26mmol/L( 200mg/dL) 200mg/dL) 升升 高高（膽固醇（膽固醇1mmol/L=3

7、8.66mg/dl1mmol/L=38.66mg/dl）( (甘油三酯甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)1mmol/L=88.5mg/dl) 高脂血癥分類高脂血癥分類高脂蛋白血癥WHO分型分 型 血漿于4過夜后外觀 TC TG CM VLDL LDL 附 注 奶油上層，下層清 胰腺炎a 透明 冠心病b 透明 冠心病 奶油上層，下層混濁 冠心病 混濁 冠心病 奶油上層，下層混濁 胰腺炎注注: : 升高升高; ; 降低降低; ; 正常正常血脂異常的臨床分型血脂異常的臨床分型 家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥:LDL:LDL受體缺損受體缺損 家族性高膽固醇血癥診斷家族性高膽固醇血癥診斷

8、 分清原發(fā)與繼發(fā)高脂蛋白血癥；分清原發(fā)與繼發(fā)高脂蛋白血癥； 根據(jù)血脂水平及危險因素根據(jù)血脂水平及危險因素/動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 疾病對病人進行分層；疾病對病人進行分層； 根據(jù)分層決定開始治療的方法；根據(jù)分層決定開始治療的方法； 根據(jù)分層決定治療的血脂目標值；根據(jù)分層決定治療的血脂目標值； 長期觀察隨訪治療效果。長期觀察隨訪治療效果。 四、調(diào)脂治療(Modification of dyslipoproteinemia)心血管病綜合危險分層（心血管病綜合危險分層（20072007） 冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高血壓，或其他危險因素高血壓，或其他危險因素3 3高危高危高危高危高危高危中危中

9、危高血壓且其他危險因素高血壓且其他危險因素1 1中危中危低危低危低危低危低危低危無高血壓且其他危險因素無高血壓且其他危險因素3 3 TC6.19mmol/LTC6.19mmol/L 或或LDL-C 4.14mmol/LLDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/LTC5.18-6.19mmol/L 或或LDL-C3.37-4.14mmol/LLDL-C3.37-4.14mmol/L危險分層危險分層注注: :其他危險因素包括：年齡（男其他危險因素包括：年齡（男4545歲，女歲，女5555歲）、吸煙、低歲）、吸煙、低HDL-CHDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史、肥胖和早

10、發(fā)缺血性心管病家族史冠心病冠心病 ACSACS 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死 有客觀證據(jù)的心肌缺血有客觀證據(jù)的心肌缺血 冠脈介入及冠脈手術后冠脈介入及冠脈手術后患者患者冠心病等危癥冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化的動脈粥樣硬化糖尿病糖尿病多種危險因素其發(fā)生主要多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當冠狀動脈事件的危險相當于己確立的冠心病，心肌于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的梗死或冠心病死亡的1010年年危險危險2020。冠心病及其等危癥代謝綜合征具備以下的三項或更多即可作出診斷具備以下的三項或更多即可作出診斷 腹部

11、肥胖腹部肥胖: :腰圍男性腰圍男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm 血甘油三酯：血甘油三酯：1.7mmol/L1.7mmol/L（150mg/dL150mg/dL） 血血HDLHDLC C：l.04mmol/L l.04mmol/L （40mg/dl40mg/dl） 血壓：血壓：130/85mmHg130/85mmHg 空腹血糖空腹血糖6.lmmol/L6.lmmol/L（ll0mg/dlll0mg/dl）或糖負荷后）或糖負荷后2h2h血糖血糖7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）或有糖尿病史。）或有糖尿病史。極高危人群的定義極高危人群的定義中國血

12、脂指南定義中國血脂指南定義急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征缺血性心血管病缺血性心血管病合并合并糖糖尿病尿病美國美國NCEP ATP IIINCEP ATP III定義定義心血管病合并心血管病合并: : 多重危險因素多重危險因素( (特別是糖尿病特別是糖尿病) )嚴重及未得到很好控制的危險因嚴重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）素（特別是長期吸煙）代謝綜合癥的多重危險因素（特代謝綜合癥的多重危險因素（特別是甘油三酯別是甘油三酯 200mg/dL+200mg/dL+ 非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130mg/dL,伴有伴有HDL-C HDL-C 40mg/dL)40mg/dL

13、)急性冠脈綜合征病人急性冠脈綜合征病人中國指南(2007)：危險程度及治療目標值危險程度患者類型LDL-C目標值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血性腦卒中危險因素包括：吸煙、高血壓危險因素包括：吸煙、高血壓(BP140/

14、90mmHg(BP140/90mmHg或降壓藥治療或降壓藥治療) )、低、低HDL-C (40mg/dL)HDL-C (40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史、早發(fā)缺血性心血管病家族史( (男性一級直系親屬男性一級直系親屬5555歲，女性一級直系親屬歲，女性一級直系親屬6565歲歲) )、年齡、年齡( (男性男性4545歲，女性歲，女性5555歲歲) )、肥胖、肥胖(BMI 28Kg/m(BMI 28Kg/m2 2) ) 1. 1.改變飲食結構；改變飲食結構； 2.2.改變生活方式；改變生活方式； 3.3.藥物調(diào)脂治療；藥物調(diào)脂治療； 4.4.其它其它( (外科手術、血漿凈化外科手術、血漿

15、凈化) )高脂血癥的治療措施高脂血癥的治療措施血脂異常的治療原則血脂異常的治療原則 心血管危險因素心血管危險因素 血脂水平血脂水平危險評估危險評估決定決定治療治療確定目標值確定目標值達標達標 飲食治療飲食治療 保持合適體重保持合適體重 適當體力活動適當體力活動治療性改變生活方式（治療性改變生活方式（TLCTLC）治療性生活方式改變治療性生活方式改變(TLC)(TLC)的基本要素的基本要素包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200k熱量熱量體力活動體力活動調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預防體重增加調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預防體重增加總熱量總熱量1025克

16、克/日日可溶性纖維素可溶性纖維素2克克/日日植物固醇植物固醇增加能夠降低增加能夠降低LDL-C的膳食成分的膳食成分200mg/日日膳食膽固醇膳食膽固醇總熱量的總熱量的7飽和脂肪酸飽和脂肪酸*減少使減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素增加的營養(yǎng)素建議建議要素要素治療目標；治療目標；藥物降脂作用機制；藥物降脂作用機制；藥物的其他作用藥物的其他作用( (降脂外作用與毒副作用降脂外作用與毒副作用) )；聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。血脂異常的藥物治療血脂異常的藥物治療血脂異常患者開始治療標準值及治療目標值mg/dl(mmol/L)2007LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07

17、)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病心血管病合并糖尿病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等危癥，等危癥，或或10年危險性年危險性1015LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 200(5.18)TC 240（6.21）TC 200(5.18)中危中危：(10年危險性年

18、危險性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC 270(6.99)TC240(6.22)低危：低危：(10年危險性年危險性5%)治療目標值治療目標值藥物治療開始藥物治療開始TLC開始開始危險等級危險等級調(diào)脂藥物治療調(diào)脂藥物治療 他汀類他汀類 貝特類貝特類 煙酸類煙酸類 膽酸螯合劑膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑 其他其他: : 普羅布考普羅布考, , -3-3脂肪酸脂肪酸藥物治療他汀的基石地位聯(lián)合降脂治療血脂異常的藥物治療類別類別循證醫(yī)學證據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)降脂療效降脂療效安全性安全性他汀類他汀類冠心病

19、死亡率和致殘率明顯降低冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S(4S、CARECARE、LIPIDLIPID、WOSCOPSWOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低尤其是總死亡率顯著降低(AVERT(AVERT、MIRACLMIRACL、LIPSLIPS、HPSHPS、PROSPERPROSPER、ASCOTASCOT、PROVE-ITPROVE-IT、TNTTNT和和IDEAL)IDEAL) LDL-C LDL-C明顯明顯 HDL-CHDL-C TG TG耐受性良好耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病肌病貝特類貝特類可能延緩冠狀動

20、脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件( (臨床試臨床試驗包括驗包括HHSHHS、VA-HITVA-HIT、BIPBIP、DAISDAIS、FIELDFIELD等證實等證實) )TGTG明顯明顯肌病肌病( (吉非羅齊吉非羅齊) )煙酸煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率( (臨床試驗包括臨床試驗包括CDPCDP、CLASCLAS、FATSFATS、HATSHATS、ARBITER2ARBITER2等證實等證實) ) TG TG HDL-C HDL-C明顯明顯不良反應有：不良反應有：顏面潮紅顏面潮紅高血糖高血糖高

21、尿酸高尿酸上消化道不適上消化道不適 膽酸螯合劑膽酸螯合劑N/AN/A LDL-C LDL-C不良反應有不良反應有胃腸不適，便秘胃腸不適，便秘 膽固醇吸膽固醇吸 收抑制劑收抑制劑( (依折麥布依折麥布) )N/AN/A 與他汀合用，與他汀合用， LDL-CLDL-C明顯明顯 HDL-CHDL-C明顯明顯 TGTG明顯明顯良好良好其他調(diào)脂藥 普羅布考普羅布考 可使血漿可使血漿TCTC降低降低20%-25%, LDL-C20%-25%, LDL-C降低降低5%-15%, 5%-15%, 而而HDL-CHDL-C也明顯降低也明顯降低( (可達可達25%)25%)。主要適應于高膽固醇血癥尤其是純。主要適

22、應于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。該藥雖使合子型家族性高膽固醇血癥。該藥雖使HDL-CHDL-C降低降低, , 但可使黃色但可使黃色瘤減輕或消退瘤減輕或消退, ,動脈粥樣硬化病變減輕。常用劑量為動脈粥樣硬化病變減輕。常用劑量為0.5g, 20.5g, 2次次/d/d。-3-3脂肪酸（魚油）脂肪酸（魚油） 主要為二十碳戊烯酸主要為二十碳戊烯酸(EPA(EPA，) )和二十二碳和二十二碳已烯酸已烯酸(DHA)(DHA)，海魚油的主要成分，制劑為其乙酯。當用量為，海魚油的主要成分，制劑為其乙酯。當用量為2-4g/d2-4g/d時，可使時，可使TGTG下降下降25%-30%25%-30

23、%。主要用于高甘油三酯血癥；可以。主要用于高甘油三酯血癥；可以與貝特類合用治療嚴重高甘油三酯血癥，也可與他汀類合用治療與貝特類合用治療嚴重高甘油三酯血癥，也可與他汀類合用治療混合型高脂血癥混合型高脂血癥。特殊人群的血脂異常治療 住院后立即或小時內(nèi)進行血脂測定，并以此作為治療的參考值。住院后立即或小時內(nèi)進行血脂測定，并以此作為治療的參考值。無論患者的基線無論患者的基線TCTC和和LDL-CLDL-C值是多少，都應盡早給予他汀類治療。除非出值是多少，都應盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證?，F(xiàn)禁忌證。 可使可使LDL-CLDL-C降至降至1.8mmol/L(70mg1.8mmol/L(70mgdL)

24、,dL),或在原有基線上降低或在原有基線上降低50%50%。在住院期間開始藥物治療的益處：（）能調(diào)動病人堅持降脂治療的積極性；在住院期間開始藥物治療的益處：（）能調(diào)動病人堅持降脂治療的積極性；（）能使醫(yī)生和患者自己更重視出院后的長期降脂治療。（）能使醫(yī)生和患者自己更重視出院后的長期降脂治療。急性冠脈綜合征時的降脂治療糖尿病LDL-C LDL-C 作為首要治療目標：作為首要治療目標：治療目標為治療目標為 LDL-C100mg/dlLDL-C5.65mmol/L (500/dl)5.65mmol/L (500/dl)，可小，可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低 TG

25、TG。在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴重高甘油三酯血癥患者，通常在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。老年人血脂異常的治療老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應。謝動力學改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應。降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功能

26、和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物大，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量。用量。兒童血脂異常的治療目前推薦對兒童高膽固醇血癥首選膽酸螯合劑目前推薦對兒童高膽固醇血癥首選膽酸螯合劑( (考來考來烯胺或考來替泊烯胺或考來替泊) )，所用劑量應因人而異，一般主張，所用劑量應因人而異，一般主張從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，以到達理想的從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量，以到達理想的降低血漿膽固醇水平的效果。降低血漿膽固醇水平的效果。 他汀類如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比準用于兒他汀類如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比準用于兒童嚴重高膽固醇血癥的治療。童嚴重高膽固醇血癥的治療。1.1.開始藥物治療時開始藥物治療

27、時 血脂、安全性檢查血脂、安全性檢查( (肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等) )達標、安全達標、安全未達標未達標6-12月復查月復查調(diào)整劑量調(diào)整劑量 達標、安全達標、安全2. 482. 48周復查周復查 6-12 6-12月復查月復查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測降脂治療過程中的安全性監(jiān)測樹脂（膽酸螯合物）樹脂（膽酸螯合物）考來烯胺 地維烯胺煙酸煙酸 煙酸(Niacin) 阿西莫司(Acipimox)貝特類（纖維酸衍生物）貝特類（纖維酸衍生物）吉非羅齊、非諾 貝特(力平脂)他汀類（他汀類（HMG-CoA HMG-CoA 還原酶抑制劑）還原酶抑制劑） 洛伐他汀氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 西立伐

28、他汀其它類及中草藥其它類及中草藥: :潘特生、魚油、首烏潘特生、魚油、首烏常用的降脂藥物常用的降脂藥物 膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)/LDL/LDL受體增高受體增高樹脂（膽酸螯合物）樹脂（膽酸螯合物）的作用機制的作用機制.考來烯胺考來烯胺 用量用量:16-24 g日，分次服用。日，分次服用。 目標目標:LDL-C 15- 30 , HDL-C 3 -5, TG不變或不變或 適應癥適應癥:家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥 副反應副反應:便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少 禁忌癥禁忌癥:過高過高.地維烯胺地維烯胺 用量用量:6-12g日，分次服用。日，分次服用。 適應癥、副反應、禁忌癥適應癥、副反應、禁忌癥:同考來烯胺同考來烯胺