重癥膿毒癥和膿毒癥休克治療指南詳細

1、重癥膿毒癥和膿毒癥休克治療指南詳細 200411個國際醫(yī)學組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個改進重癥膿毒癥和膿毒癥休克預后的指南。這些指南代表了拯救膿毒癥運動（SSC）的第階段，一個國際性努力來提高對重癥膿毒癥的認識和改善它的預后。聯(lián)合另外的一些組織，這個工作組在20062007年再次舉行會議，用新的循證方法論系統(tǒng)來評估證據(jù)的質(zhì)量和推薦力度，以更新該指南文件。這些建議的目的是用來指導臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當醫(yī)生面對具體病人獨特的臨床指標時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。 GRADE系統(tǒng) 1 (強力推薦:做或不做) 2 (弱度推薦:可能做

2、或可能不做)A (高質(zhì)量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B (中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究)C (完成良好、設對照的觀察性及隊列研究)D (病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究) A. A.初期復蘇初期復蘇 膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸乳酸4mmol/L，盡快轉(zhuǎn)入盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受病房接受治療治療 復蘇的最初復蘇的最初6小時目標小時目標 a)中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）：）：8-12 mmHg b)平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）65mmHg c)尿量尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度中心

3、靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 70%或混合動靜脈血氧飽和度或混合動靜脈血氧飽和度 65% （1C） e)CVP已經(jīng)達到目標，但是已經(jīng)達到目標，但是ScvO2仍舊不能達仍舊不能達70%或者或者SvO2 仍舊不能達到仍舊不能達到65%，那么輸注濃縮紅細胞懸液，那么輸注濃縮紅細胞懸液Hct30% 和和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達此目標（）以達此目標（2C）B.B.診斷診斷1.抗生素使用之前至少要獲得兩個血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標本，同時應盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可

4、能為感染源的其他體液(1C)。2.盡快實行影像學檢查以確認潛在的感染（1C) EC.C.抗生素治療抗生素治療1. 1. 推薦在確認膿毒性休克推薦在確認膿毒性休克(1B)(1B)或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克毒性休克(1D)(1D)時時, ,在在1 1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本在應用抗生素之前留取合適的標本, ,但不能為留取標本但不能為留取標本而延誤抗生素的使用而延誤抗生素的使用(1D)(1D)。2a.2a.推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物微生物

5、( (細菌和細菌和/ /或真菌或真菌) )的一種或多種藥物的一種或多種藥物, ,并且滲透到并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B) 1B) D2b.2b.推薦每天評價抗生素治療方案推薦每天評價抗生素治療方案, ,以達到理想的臨床治療以達到理想的臨床治療效果效果, ,防止細菌耐藥產(chǎn)生防止細菌耐藥產(chǎn)生, ,減少毒性及降低費用減少毒性及降低費用(1C)(1C)。C.C.抗生素治療抗生素治療2c.2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者, ,建議建議采取聯(lián)合治療采取聯(lián)合治療(2D)(2

6、D)2d.2d.建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)(2D)。2e.2e.對于嚴重膿毒癥患者在應用經(jīng)驗性治療時對于嚴重膿毒癥患者在應用經(jīng)驗性治療時, ,建議聯(lián)合治療不超過建議聯(lián)合治療不超過3-53-5天。一旦找到病原天。一旦找到病原, ,應選擇最恰當?shù)膯我恢委煈x擇最恰當?shù)膯我恢委?2D)(2D)。3. 3. 推薦療程一般為推薦療程一般為7-107-10天天, ,但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷全清除或免疫缺陷( (包括中性粒細胞減少癥包括中性粒細胞減少癥) )患者患者, ,

7、應適當延長療程應適當延長療程(1D)(1D)。 D D 感染源控制感染源控制1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)。1b.應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。D.D.感染源控制感染源控制2. 建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進行干預(2B)。new3. 在需要進行病原學治療時,推薦采

8、用對生理損傷最小的有效干預措施,例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其他血管通路后,應立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。 E.E.液體療法液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。 a.實驗表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。 b.使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)。 c.晶體和膠體復蘇效果沒有差異。 d.要達到同樣的治療目標,晶體液量明顯多于膠體液量。 e.晶體液更便宜。2.推薦液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12 mmHg),

9、之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。E.E.液體療法液體療法3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力 學(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開 始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml 膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須 給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒 有血流動力學改善時,應降低補液速度(1D)。 F.F.血管加壓類藥物血管加壓類藥物 推薦將MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量沒有得到糾正時,就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時

10、的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應逐漸加量直到MAP達到65 mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標時應考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應盡快給藥)(1C)。3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。 F.F.血管加壓類藥物血管加壓類藥物4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)

11、。 一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。5. 推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。 在休克時,動脈導管測血壓更準確,數(shù)據(jù)可重復分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。 G. 正性肌力藥物正性肌力藥物 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對使用增加心指數(shù)達超常水平的療法。 G. 正性肌力藥物正性肌力藥物當患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心

12、輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達到目標MAP和心輸出量。d. 兩項有關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。 H. 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。 2. 對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(2B)。 3. 如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞

13、米松(2B)。4. 如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。 H. 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 5. 當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。 6. 針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當量(1A)。7. 對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證(1D)。 I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)對膿毒癥導致器官功能不全、經(jīng)臨床評估

14、為高死亡危險(大多數(shù)APACHE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。 B2. 對嚴重膿毒癥、低死亡危險(大多數(shù)APACHE20或單個器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。 J. J. 血液制品使用血液制品使用 推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 2. 不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可用(1B)。3. 在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時

15、,不建 議用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)。 J. J. 血液制品使用血液制品使用 4. 在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時,不推薦抗凝血酶(1B)。5.嚴重膿毒癥患者,當血小板計數(shù)5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5. 在有經(jīng)驗的單位,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風險,應考慮使其采取俯臥位(2C)。 有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ ARDS患者死亡率。 A 機械通氣 6A. 如無禁忌證,推薦機械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎(VAP

16、)(1B)。6B. 建議床頭抬高30-45度(2C)。7. 僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。 避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明,成功施行的NIV可改善患者預后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。 A 機械通氣 8. 推薦制定一套適當?shù)拿摍C計劃,為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒,血

17、流動力學穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒有新的潛在嚴重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,5 cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。9. 推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導管應用作為常規(guī)(1A)。10. 對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補液策略,以減少機械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。 B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥 機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,應進行麻醉記錄并制定麻醉目標(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機械通氣時間和住ICU天數(shù)。如果機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預定鎮(zhèn)靜終點,且每

18、天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點滴藥物(1B)。研究表明連續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜增加患者機械通氣和住ICU的時間。鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者避免應用肌松藥(NMBA)。如果必須應用,應間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護阻滯深度(1B) 但一項隨機對照試驗表明,應用NBMA并未改善嚴重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。因此,在無明顯指征如恰當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時,不建議應用NBMA。 C 血糖控制對進入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。推薦

19、所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)。用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應謹慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。 一項在心臟外科ICU進行的大型隨機單中心研究顯示,采用強化靜脈胰島素治療(Leuven 方案),將血糖控制在80110 mg/dl,可降低ICU死亡率。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時間。但患者發(fā)生低血糖的風險增加約3倍。 兩項研究提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145180 mg/dl。 一項大樣本觀察性研究(7049例

20、)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。 D 腎臟替代治療 1. 對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2. 對血流動力學不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。 兩項薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。 兩項研究顯示持續(xù)療法更有利于實現(xiàn)維持液體平衡的目標。 總之,目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結(jié)論。 E 碳酸氫鹽治療 對于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用(1B)。 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌

21、注導致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH7.15的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。 F 預防深靜脈血栓形成對嚴重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。2. 對有肝素禁忌證者,推薦使用器

22、械預防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。3. 對非常高危的患者如嚴重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機械預防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。4. 鑒于已在其他高危患者中證明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。 G 預防應激性潰瘍 推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預防應激性潰瘍導致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風險。 Cook等一項納入1200例患者的試驗和一項薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項研究支持H2受

23、體阻滯劑與PPI等效。 H 選擇性腸道凈化 專家對選擇性腸道凈化 (SDD)問題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。 經(jīng)驗顯示,預防性使用SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風險。 對兩項前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(nèi)(二級)感染,并可降低其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預防繼發(fā)性感染。 SDD主要作用為預防VAP,因此有必要對SDD與非抗菌VAP干預手段如呼吸機干預體系進行比較。盡管包

24、括腸內(nèi)萬古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染的可能。 I. 支持限度的考慮 推薦與患者及家屬討論進一步診療計劃,包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實的治療目標(1D)。關(guān)鍵的建議關(guān)鍵的建議(1)膿毒癥患者在診斷后的最初膿毒癥患者在診斷后的最初6 6小時早期目標性復蘇（小時早期目標性復蘇（1C1C）應迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（應迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（1C1C）在膿毒癥診斷后的在膿毒癥診斷后的1 1小時內(nèi)使用廣譜抗生素治療（小時內(nèi)使用廣譜抗生素治療（1B1B）應結(jié)合臨床與細菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便應結(jié)合臨床與細菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（采用合適的窄譜抗生素（1C