骨盆骨折護(hù)理查房.總結(jié)

1、骨盆骨折護(hù)理查房患者一般資料：患者：53 床，劉 XX，男性， 54 歲，住院號(hào)： 00000，小學(xué)文化程度，職業(yè)農(nóng)民，家庭住址：XXXXXXXX.病史回顧：主訴：高空墜落傷致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限1 小時(shí)。現(xiàn)病史：入院前 1 小時(shí)，患者在堆木料時(shí)不幸從高約3 米木料堆上掉落，當(dāng)時(shí)即刻感到全身多處疼痛不適，以頭部、左側(cè)髖部及雙側(cè)下肢疼痛不適為主，伴有全身多處皮膚擦傷， 受傷后立即來(lái)我院就診，經(jīng)我院門診醫(yī)生以“骨盆骨折”于8 月 21 日 16:50 收入我科住院治療。既往史：既往健康，約20 多歲時(shí)因闌尾炎行手術(shù)治療。個(gè)人史：患者出生于XX，長(zhǎng)居 XX?；橛罚阂鸦?，育有2 子，配偶及子女體健。

2、家族史：否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史，各家庭成員均體健。入院診斷：1. 左側(cè)髂骨粉碎性 2. 全身多處軟組織損傷 3. 右足背皮膚裂傷。護(hù)理查體 ：患者左側(cè)髂部可見約 7cmX15cm大小的血腫，右足背可見約1cmX1cm大小裂口，左髖部活動(dòng)受限， 能捫及雙足背動(dòng)脈， 雙下肢肢端溫暖血供好。護(hù)理評(píng)估：患者平車推入我科， 神志清楚，入院前大小便均正常， 睡眠良好，無(wú)食物、藥物過敏史。測(cè)生命體征： T36.5 ， P73 次/ 分， R20 次/分，BP139/87mmHg，隨機(jī)指血糖 7.4mmol/L 。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為 35 分，屬中度危險(xiǎn)；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為 16 分，輕度風(fēng)險(xiǎn)，自理能力評(píng)估為 17

3、1分，部分自理。社會(huì)心理狀況：精神狀態(tài) : 性格開朗，情緒平穩(wěn)，表情自然，視、聽覺正常，語(yǔ)言流暢，對(duì)答切題。心理狀態(tài)：擔(dān)心預(yù)后情況，能積極配合治療。社會(huì)狀態(tài)：家庭關(guān)系和睦，本次住院費(fèi)用第三方支付。陽(yáng)性檢查檢驗(yàn)：血常規(guī)提示：白細(xì)胞：18.33 109/L ，（ 4-10 10X9/L ）中性粒細(xì)胞百分比： 85.5 % （45-77%）乙肝兩對(duì)半提示：乙肝表面抗原（陽(yáng)性 +）273.46 IU/ml. 慢性乙型病毒性肝炎。血常規(guī)提示：血紅蛋白98g/L.( 正常 110-160)陽(yáng)性檢查：CT 提示：左側(cè)髂骨粉碎性骨折。CT 提示：左側(cè)髂骨可見骨質(zhì)碎裂，周圍軟組織明顯腫脹。術(shù)前護(hù)理診斷及措施 ：

4、1. 護(hù)理診斷 : 潛在并發(fā)癥 出血與左側(cè)髂骨骨折有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生出血護(hù)理措施： 1. 將患者置于搶救室，盡量減少患者的搬動(dòng)。2.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。3.觀察患者神志、意識(shí)，皮膚黏膜、彈性、溫度、色澤。護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生出血。2. 護(hù)理診斷：疼痛 - 與全身多處擦傷何左髂骨骨折疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛緩解，不影響休息護(hù)理措施： 1. 鼓勵(lì)病人家屬陪護(hù)多與病人聊天以分散病人注意力。2. 加強(qiáng)觀察，評(píng)估疼痛的性質(zhì)，確定引起疼痛的不同原因。23. 進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、 準(zhǔn)確，以防引起或加重病人疼痛。4. 心理護(hù)理創(chuàng)造安靜溫馨的病室環(huán)境。5. 必要時(shí)遵醫(yī)

5、囑使用止痛藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛能忍，夜間睡眠可，疼痛評(píng)估輕度疼痛3. 護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥感染 與全身多處擦傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前不發(fā)生感染。護(hù)理措施： 1、予醫(yī)德保噴擦皮膚擦傷處，保持皮膚的清潔干燥。2.定時(shí)觀察體溫變化，各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)前未發(fā)生感染。4. 護(hù)理診斷：焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能說(shuō)出引起焦慮的原因，焦慮癥狀減輕或消失。護(hù)理措施 :1 、為患者介紹骨科技術(shù)力量，病室環(huán)境，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士。2 、介紹康復(fù)知識(shí)，消除其焦慮心理。3 、鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，了解其焦慮的原因。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能主動(dòng)配合治療，焦慮癥狀減輕。5. 護(hù)理診

6、斷：知識(shí)缺乏：與不了解術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)麻醉的知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能配合術(shù)前準(zhǔn)備，了解麻醉及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施： 1、向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及意義，加強(qiáng)與患者及家屬的交流、溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2 、向其介紹手術(shù)的方式、時(shí)間、麻醉方式。訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽，練習(xí)床上大小便。3、指導(dǎo)禁食 12 小時(shí)禁飲 6 小時(shí)。4、術(shù)前予手術(shù)區(qū)域皮膚清潔，頭孢拉定皮試（- ），交叉3合血，術(shù)前備用紅細(xì)胞懸液400ml, 血漿 200ml。術(shù)前予清潔灌腸，灌腸后排便一次。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)前準(zhǔn)備充分，等待手術(shù)。6. 護(hù)理診斷：有皮膚受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者受壓部位皮膚完整，無(wú)破損。護(hù)理措施： 1、按

7、照壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者，并采取相應(yīng)防范措施。2、給予患者臀下置涼水墊防壓瘡。3、協(xié)助患者每 2 小時(shí)抬臀，同時(shí)觀察受壓部位皮膚情況，嚴(yán)格床旁交接班。4、保持床單位平整、清潔、干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。7. 護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與患者出血體液丟失、 創(chuàng)傷后機(jī)體消耗、攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重未下降，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常護(hù)理措施： 1. 建立靜脈通路補(bǔ)充體液。2. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白，高維生素，富含粗纖維的清淡易消化飲食，保證機(jī)體的正常代謝。3.遵醫(yī)囑采血監(jiān)測(cè)肝功、血常規(guī)、生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)偏低。治療經(jīng)過：2014 年 9

8、 月 2 日 09:35 患者在硬腰聯(lián)合麻醉下行左側(cè)髂骨粉碎性骨折切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中失血約80ml, 術(shù)畢于 11：40 安全返回病房。神志清楚，左髂部切口包扎敷料干燥，能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常。傷口引流管固定好、通暢，引出液呈暗紅色。保留尿管通暢，引出尿液淡黃、清亮。醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、禁食 6 小時(shí)后進(jìn)普食，持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)、低流量氧氣吸入。4用藥情況：長(zhǎng)期藥物： 11-21 ：0.9%N.S 500ml+氫溴酸高烏鉀素8mg（止痛）靜滴， :0.9%N.S 100ml+注射用奧美拉唑40mg 靜滴，每日1 次; （抑酸劑，保護(hù)胃黏膜）0.9%N.S 250ml+

9、 骨瓜提取物 50mg 靜滴，每日 1 次; （促進(jìn)骨骼愈合）250 ml+還原型谷胱甘肽1.2g靜滴，每日 1 次；（保肝）0.9%N.S 100ml+頭孢拉定 1g( 每天 2 次) 靜滴，每日 2 次；（預(yù)防感染）臨時(shí)藥物 : 復(fù)方電解質(zhì) +10%KCL1g 500ml 靜滴 ，每日 1 次；（補(bǔ)充水分與維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡）低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml靜滴 ，每日 1 次；（用于治療兼有蛋白質(zhì)缺乏的血容量減少）術(shù)后評(píng)估 ：遵醫(yī)囑患者于 9-4 07 ：58，停床旁心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，停一級(jí)護(hù)理，改為二級(jí)護(hù)理。于 9-4 17:30 拔除傷口引流管，術(shù)后共引出暗紅色液體約 395m

10、l。于 9-4 10:30 拔除尿管，已自排小便。今為患者術(shù)后第 13 天，生命體征平穩(wěn)，普食，大小便正常，左側(cè)髂部包扎敷料清潔干燥，夜間休息可。術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為 60 分， 屬重度危險(xiǎn)；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為 17 分，低風(fēng)險(xiǎn)；自理能力評(píng)估為 17 分，部分自理。9-5CT提示：左髂骨術(shù)后3 天，位置可，可見小骨碎片分離，骨折線可見，內(nèi)固定器在位。術(shù)后護(hù)理診斷及措施：51. 護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)深靜脈血栓形成護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)行雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)和肌肉收縮鍛煉。2、每班觀察雙下肢有無(wú)腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚色澤、溫度有無(wú)胸悶、呼吸困難，并認(rèn)真聽取患者主訴。3.

11、 遵醫(yī)囑予空氣壓力波治療。4. 遵醫(yī)囑用藥 ( 低分子肝素鈣 0.4ml 皮下注射 )護(hù)理評(píng)價(jià)：患者到目前未發(fā)生深靜脈血栓。2. 護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：切口感染護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)切口感染發(fā)生。護(hù)理措施： 1 、術(shù)后 3 天，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，嚴(yán)密觀察切口有無(wú)紅腫、熱、痛等局部感染癥狀，保持傷口敷料的清潔干燥，避免被大小便污染。2、保持傷口引流管通暢，觀察引流液的顏色、性狀和量。3 、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無(wú)切口感染的發(fā)生。3 護(hù)理診斷：有皮膚受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者受壓部位皮膚完整，無(wú)破損。護(hù)理措施： 1、按照壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者，采取相應(yīng)防范措施。2、給予患者臀下置涼

12、水墊防壓瘡。3、協(xié)助患者每 2 小時(shí)抬臀，同時(shí)觀察受壓部位皮膚情況，嚴(yán)格床旁交接班。4、保持床單位平整、清潔、干燥。5、合理膳食、增加營(yíng)養(yǎng)。增強(qiáng)免疫力。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。4. 護(hù)理診斷：舒適度的改變與大便次數(shù)增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：增加病人的舒適度6護(hù)理措施： 1. 遵醫(yī)囑用藥，減少患者排便次數(shù)。2. 健康宣教，排便后應(yīng)及時(shí)溫水擦洗增加舒適感。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者舒適度增加。5. 護(hù)理診斷：睡眠紊亂 與長(zhǎng)時(shí)間住院、環(huán)境改變有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量改善，引起不適的癥狀消除。護(hù)理措施： 1、評(píng)估患者夜間睡眠情況及影響睡眠的因素。2 、創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境， 盡可能提供安靜而舒適的環(huán)境?；颊?/p>

13、休息時(shí)，減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。3、指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)， 如緩慢地深呼吸， 全身肌肉放松等。護(hù)理評(píng)價(jià)：采取措施后患者睡眠質(zhì)量有所改善。6. 護(hù)理診斷：軀體移動(dòng)障礙 與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者在允許的范圍內(nèi)移動(dòng)軀體或保持最大的活動(dòng)量。護(hù)理措施：1、協(xié)助患者活動(dòng)肢體時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕、準(zhǔn)、穩(wěn)，以免增加其痛苦。2、定時(shí)協(xié)助患者翻身、抬臀，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。3、病人在允許的活動(dòng)范圍內(nèi)保持最佳的活動(dòng)狀態(tài)，能按要求堅(jiān)持活動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在醫(yī)護(hù)人員的陪護(hù)下能在床上活動(dòng)。7. 護(hù)理診斷：生活自理能力下降 與活動(dòng)受限、手術(shù)有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間日常生活得到滿足。護(hù)理措施： 1、及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完

14、成病情允許下的部分自理活動(dòng)。2、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。3、指導(dǎo)和協(xié)助患者行傷肢主被動(dòng)功能鍛煉，循序漸進(jìn)，7適時(shí)鼓勵(lì)，增強(qiáng)病人的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間日常生活基本得到滿足。8. 護(hù)理診斷 : 知識(shí)缺乏 缺乏手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者能掌握術(shù)后鍛煉的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施： 1、予患者講解術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)知識(shí)。2 、鼓勵(lì)患者講出所掌握的知識(shí)，再針對(duì)性的為其講解相關(guān)知識(shí)。3 、予患者發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能部分掌握相關(guān)功能鍛煉知識(shí)健康指導(dǎo)1）體位指導(dǎo) 告知患者及家屬盡量減少大幅度搬動(dòng)患者，防止內(nèi)固定斷裂、脫落。2）飲食指導(dǎo) 飲

15、食以高熱量、高蛋白、高鈣、高維生素、富含纖維素的食物為宜，多飲水，以增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，防止便秘。3）并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)告知患者及家屬注意皮膚護(hù)理，每 2 小時(shí)翻身一次，翻身角度為 10°-30 °。骨盆骨折可由于骨折刺激腹膜造成自主神經(jīng)功能紊亂出現(xiàn)便秘，應(yīng)向患者說(shuō)名多飲水，多食新鮮蔬菜水果，以利排便。4）按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬；影響骨盆環(huán)完整的骨折傷后無(wú)合并癥者臥硬板床， 同時(shí)進(jìn)行上肢鍛煉；2 周后開始練習(xí)半臥位，并進(jìn)行下肢肌肉收縮的鍛煉，一保持肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬； 3 周后在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的鍛煉，由被動(dòng)鍛煉逐漸過渡到主動(dòng)鍛煉； 12 周后逐漸棄拐行走。出院指導(dǎo) ：81）遵醫(yī)囑繼續(xù)合理用藥；定期復(fù)診，不適隨診。2）合理安排飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高體質(zhì)，促進(jìn)骨折愈合。3 ）向患者講解功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。4 ）出院后 1 個(gè)月、 3 個(gè)月復(fù)查，檢查內(nèi)固定有無(wú)移位及骨折愈合等情況。書是我們時(shí)代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧書是人類進(jìn)步的階梯 高爾基書籍是人類知識(shí)的總統(tǒng)