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1、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求 醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù),也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。1、醫(yī)囑內(nèi)容:包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、濃度、用法等),各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士、核對(duì)者簽名等。2、醫(yī)囑分類:(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以上,醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。(2)臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi),一般僅執(zhí)行1次。有的臨時(shí)醫(yī)囑有限定執(zhí)行時(shí)間,如各項(xiàng)特殊檢查等,有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行。(3)備用醫(yī)囑:長(zhǎng)期備用醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以上,必要時(shí)用,醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑:有效時(shí)間12
2、小時(shí)以內(nèi),必要時(shí)用,過期如未執(zhí)行則失效。(4)停止醫(yī)囑:應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此項(xiàng)目注銷,簽全名并注明停止時(shí)間、日期;然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單,在醫(yī)囑本上打紅勾。(5)重整醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑超過三頁,需重整醫(yī)囑;轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑,重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。3、書寫要求:(1)醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑,必須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(2)除搶救病人外,護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,醫(yī)師表示無誤后,方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)
3、當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑,護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間并簽名。(3)臨時(shí)醫(yī)囑“護(hù)士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護(hù)士簽名,以示對(duì)醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。 (4)備血(抽血交叉)、輸血需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行,執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗(yàn),陰性用藍(lán)墨水筆在醫(yī)囑上書寫(),陽性用紅墨水筆書寫“(+)”,“+”用紅墨水筆標(biāo)注。同時(shí)在病歷夾、病人床頭等六處做醒目標(biāo)記。住院期間青霉素試驗(yàn)陽性,用鉛筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號(hào)。(5)某項(xiàng)醫(yī)囑開錯(cuò),或因故取消時(shí),由醫(yī)師用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第一行右側(cè)書寫"作廢"或“取消”,并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。護(hù)士對(duì)此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí),應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急,合理、及時(shí)地按排執(zhí)行順序。(7)需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑要交班,在劃勾欄中用鉛筆注“”;由下一班護(hù)士執(zhí)行后,擦去“”劃鉛筆“”并簽全名。(8)醫(yī)囑本的三勾位置固定,要求整齊劃一,從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍(lán)勾。藍(lán)勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上,紅勾表示長(zhǎng)期
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