醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求

1、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求 醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。1、醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士、核對者簽名等。2、醫(yī)囑分類：（1）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。（2）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。(3)備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。臨時備用醫(yī)囑：有效時間12

2、小時以內(nèi)，必要時用，過期如未執(zhí)行則失效。（4）停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。3、書寫要求：(1)醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(2)除搶救病人外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)

3、當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時間并簽名。(3)臨時醫(yī)囑“護(hù)士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以示對醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。 (4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗，陰性用藍(lán)墨水筆在醫(yī)囑上書寫（），陽性用紅墨水筆書寫“（+）”，“+”用紅墨水筆標(biāo)注。同時在病歷夾、病人床頭等六處做醒目標(biāo)記。住院期間青霉素試驗陽性，用鉛筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號。(5)某項醫(yī)囑開錯，或因故取消時，由醫(yī)師用紅筆在該項醫(yī)囑的第一行右側(cè)書寫"作廢"或“取消”，并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。護(hù)士對此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排執(zhí)行順序。(7)需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“”；由下一班護(hù)士執(zhí)行后，擦去“”劃鉛筆“”并簽全名。（8）醫(yī)囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍(lán)勾。藍(lán)勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長期