神經(jīng)系統(tǒng)檢查（66頁）

1、神神 經(jīng)經(jīng) 系系 統(tǒng)統(tǒng) 查查 體體臨 床 場 景n當(dāng)你面對(duì)一位在街上突然暈倒的病人當(dāng)你面對(duì)一位在街上突然暈倒的病人他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？n當(dāng)你面對(duì)一位感到下肢麻木無力的病人當(dāng)你面對(duì)一位感到下肢麻木無力的病人他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾病？他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？n當(dāng)你面對(duì)一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人當(dāng)你面對(duì)一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人是應(yīng)該去看消化科？是應(yīng)該去看消化科？還是應(yīng)該做腦還是應(yīng)該做腦CT ?CT ? 還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？本堂課的目的講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。每一項(xiàng)檢查的臨床意義。每

2、一項(xiàng)檢查的臨床意義。需要的器具n叩診錘叩診錘n檢眼鏡檢眼鏡n棉簽棉簽n128 Hz 128 Hz 音叉音叉n筆式電筒筆式電筒n大頭針大頭針 等等等等神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)查體的格式 一一意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 二二顱神經(jīng)顱神經(jīng)三三運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 四四感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查 五五反射系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查一. 意識(shí)狀態(tài)檢查 一一清醒度和注意力清醒度和注意力二二定向力定向力三三記憶力記憶力 四四語言功能語言功能 五五計(jì)算力計(jì)算力1. 清醒度和注意力清醒度：清醒度：對(duì)刺激的反應(yīng)能力對(duì)刺激的反應(yīng)能力 注意力注意力: : 正數(shù)正數(shù)6 6位數(shù)位數(shù) 倒數(shù)

3、倒數(shù)4 4位數(shù)位數(shù) (538792)(538792)2. 定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力 紀(jì)錄方法紀(jì)錄方法: :人物人物: : “他是醫(yī)生他是醫(yī)生” 地點(diǎn)地點(diǎn): : “在醫(yī)院在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院但不知道在那家醫(yī)院時(shí)間時(shí)間: : “20042004年年” 但不知幾月幾日但不知幾月幾日 3. 記憶力 近記憶近記憶: : 首先告訴患者首先告訴患者3 3個(gè)東西，請(qǐng)其記住，個(gè)東西，請(qǐng)其記住，3535分鐘后分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）遠(yuǎn)記憶遠(yuǎn)記憶: : 詢問他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間詢問他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間 ( (如結(jié)婚如結(jié)婚時(shí)間、

4、大兒子出生日期時(shí)間、大兒子出生日期) )一一9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022二二10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:04:18 PM三三11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-22四四12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, Mar

5、ch 07, 2022五五13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022六六14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月7日星期一日星期一2022-3-72022-3-72022-3-7七七15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年年3月月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022八八16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-72022-3-7Ma

6、rch 7, 2022九九17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-74. 語言功能自發(fā)性語言自發(fā)性語言: : 注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語句的長短、速度和豐富程度。性、語句的長短、速度和豐富程度。理理 解解 力力: : 患者是否能理解簡單的問題和命令？患者是否能理解簡單的問題和命令？命名能力命名能力: : 讓患者叫出常見物體的名字讓患者叫出常見物體的名字復(fù)述能力復(fù)述能力: : 患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句Brocas 失語

7、失語 ( (運(yùn)動(dòng)性失語）運(yùn)動(dòng)性失語） 不能表達(dá)，可以理解不能表達(dá)，可以理解Wernickes 失語失語 ( (感覺性失語感覺性失語) ) 可以表達(dá)，不能理解可以表達(dá)，不能理解混合性失語混合性失語 不能表達(dá)，不能理解不能表達(dá)，不能理解失失 語語 癥癥 類類 型型Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? 5. 計(jì)算力神經(jīng)查體的格式 一一意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 二二顱神經(jīng)顱神經(jīng)三三運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 四四感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查 五五反射系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查二. 顱 神 經(jīng)I 嗅神經(jīng)讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別. . n 禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳?/p>

8、鼻孔內(nèi)三叉禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維神經(jīng)痛覺纖維 n 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)此神經(jīng)II 視神經(jīng)n 視力視力 n 視野視野n 眼底檢查眼底檢查III 動(dòng)眼神經(jīng)n觀察是否有上瞼下垂觀察是否有上瞼下垂 n眼球各向運(yùn)動(dòng)眼球各向運(yùn)動(dòng)n瞳孔光反射瞳孔光反射 ( (直接、間接光反射直接、間接光反射) )n瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射 IV 滑車神經(jīng)檢查眼外肌活檢查眼外肌活(向內(nèi)下運(yùn)動(dòng)向內(nèi)下運(yùn)動(dòng) )VI 外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(dòng)檢查眼外肌活動(dòng)( (向外運(yùn)動(dòng)向外運(yùn)動(dòng)) )V 三叉神經(jīng)n 檢查顳肌和咀嚼肌力量檢

9、查顳肌和咀嚼肌力量 n 檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺 n 檢查角膜檢查角膜 反射反射VII 面神經(jīng)n觀察是否存在口角歪斜觀察是否存在口角歪斜 n叫病人做下列動(dòng)作叫病人做下列動(dòng)作: :l皺眉、皺額皺眉、皺額 l抵抗阻力閉眼抵抗阻力閉眼 l鼓腮鼓腮 l示齒示齒u瞼裂以上的面部表情肌由瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配元支配u因此諸如腦卒中等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引因此諸如腦卒中等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。的肌肉不受影響。u而諸如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引而諸如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

10、元損害時(shí)引起整個(gè)對(duì)側(cè)表情肌麻痹。起整個(gè)對(duì)側(cè)表情肌麻痹。閉眼動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一閉眼動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一VIII 聽神經(jīng)n聽力檢查聽力檢查 n Weber 試驗(yàn)試驗(yàn)n Rinne 試驗(yàn)試驗(yàn)IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng)n患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？n讓患者作吞咽動(dòng)作讓患者作吞咽動(dòng)作n讓患者發(fā)讓患者發(fā)“啊啊”的音，并觀察軟顎上抬度。的音，并觀察軟顎上抬度。 n測咽反射測咽反射 XI 副神經(jīng)n抵抗阻力聳肩抵抗阻力聳肩n抵抗阻力轉(zhuǎn)頭抵抗阻力轉(zhuǎn)頭XII 舌下神經(jīng)n 觀察患者是否有構(gòu)音障礙觀察患者是否有構(gòu)音障礙n 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏

11、斜神經(jīng)查體的格式 一一意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 二二顱神經(jīng)顱神經(jīng)三三運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 四四感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查 五五反射系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查三. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查一觀察n不自主運(yùn)動(dòng)不自主運(yùn)動(dòng) n患者的姿勢(shì)患者的姿勢(shì)n是否有肌肉萎縮是否有肌肉萎縮 n步態(tài)步態(tài)2. 肌張力n囑患者放松囑患者放松 n伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) n伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié)伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié). . n正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枵１粍?dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力。力，為正常肌張力。n觀察是否存在觀察是否存在阻力增高（肌張阻力增高（肌張力高）、阻力降力高）、阻力降低（肌

12、張力低）。低（肌張力低）。肌張力增高 類型類型 病灶定位病灶定位折刀樣折刀樣 - - 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元( (錐體束系統(tǒng)錐體束系統(tǒng)) )鉛管樣鉛管樣 - - 基基 底底 節(jié)節(jié)( (錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)) )一肌 力n囑患者抵抗阻力活囑患者抵抗阻力活 動(dòng)肌肉，檢查肌力。動(dòng)肌肉，檢查肌力。 n檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。 n肌力分級(jí)從肌力分級(jí)從05級(jí)。級(jí)。 肌肌 力力 分分 級(jí)級(jí)分級(jí)描述0/5無肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活動(dòng)，無關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)， 但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上

13、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌無力是是是是肌萎縮否否是是肌束震顫肌束震顫否否是是腱反射亢進(jìn)亢進(jìn)減弱減弱肌張力增高增高下降下降癱瘓痙攣性痙攣性馳緩性馳緩性4. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)n 快速輪替運(yùn)動(dòng)快速輪替運(yùn)動(dòng)n 指鼻試驗(yàn)指鼻試驗(yàn)n 跟膝脛試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)n 昂昂 伯伯 氏氏 征征共濟(jì)失調(diào)類型 定位肢體共濟(jì)失調(diào)肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng)) 聯(lián)系通路聯(lián)系通路軀干共濟(jì)失調(diào)軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其小腦蚓部及其(昂伯氏征昂伯氏征) 聯(lián)系通路聯(lián)系通路神經(jīng)查體的格式 一一意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 二二顱神經(jīng)顱神經(jīng)三三運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 四四感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查 五五反射系統(tǒng)檢

14、查反射系統(tǒng)檢查四. 感覺系統(tǒng)檢查檢查原則n每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 n檢查過程中始終要求患者閉上眼睛檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 n 左右對(duì)比左右對(duì)比n肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比 n檢查感覺障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺障礙范圍檢查感覺障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺障礙范圍1. 淺感覺n 痛覺 n 溫度覺溫度覺n 輕觸覺 2. 位置覺n 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng)握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng).n 分別演示上、下的位置分別演示上、下的位置 n囑病人閉眼，再次上下活動(dòng)其大腳趾，讓囑病人閉眼，再次上下活動(dòng)其大腳趾，讓其判斷上或下。其判斷上或下。3

15、. 振動(dòng)覺n 將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。的關(guān)節(jié)處。n讓病人判斷是否有振動(dòng)感。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。 n 如果出現(xiàn)感覺突然變化的如果出現(xiàn)感覺突然變化的 感覺平面時(shí)特別注意時(shí)特別注意,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理?？赡苄枰o急處理。感覺平面神經(jīng)查體的格式 一一意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 二二顱神經(jīng)顱神經(jīng)三三運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 四四感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查 五五反射系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查五. 反射系統(tǒng)檢查檢查原則n檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。n腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力

16、量有關(guān)，因此敲擊腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。力量要適中。 n病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。利引出腱反射。 n紀(jì)錄時(shí)用紀(jì)錄時(shí)用0404個(gè)個(gè) + + 描述反射強(qiáng)度。描述反射強(qiáng)度。腱反射敲擊手法腱反射敲擊手法1. 深腱反射腱反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+ or +反射減弱2+ or +正常3+ or +反射增強(qiáng)，無陣攣4+ or +反射增強(qiáng)，有陣攣深腱反射的定位反射反射涉及的神經(jīng)根涉及的神經(jīng)根肱二頭肌肱二頭肌頸頸5,頸頸6橈骨膜橈骨膜頸頸6肱三

17、頭肌肱三頭肌 頸頸7膝反射膝反射腰腰4踝反射踝反射骶骶1深 腱 反 射肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射肱三頭肌反射橈橈 反反 射射膝膝 反反 射射跟腱反射跟腱反射跖反射 n 用棉簽從后向前輕劃足底用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣外側(cè)緣n注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常向足底屈曲向足底屈曲n異常時(shí)大腳趾背屈，伴其異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開他四指的散開（ 巴彬斯基征 Babinski sign)霍夫曼征 (Hoffmanns sign)n 握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)

18、收，即為陽性。即為陽性。巴彬斯基征 n 提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，錐體束損害 霍夫曼征n 提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，累及上肢 2. 淺反射n 腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。腹肌收縮。 n 提睪反射：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同提睪反射：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。側(cè)睪丸上提。3. 病 理 反 射BabinskiOppenheimGordon4. 腦膜刺激征n頸項(xiàng)強(qiáng)直頸項(xiàng)強(qiáng)直nKernig SignnBrudzinski Sign視力檢查視視 力力 表表數(shù)數(shù) 指指指指 動(dòng)動(dòng)光光 感感全全 盲盲無無對(duì)比法檢查視野 意識(shí)障礙分類n意識(shí)清醒n嗜睡n昏睡n昏迷68一一9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, Ma