電子病歷書寫要點(diǎn)

1、Company LOGO 電子病歷書寫要點(diǎn)電子病歷書寫要點(diǎn) 湖南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部湖南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 張悅紅張悅紅 主任醫(yī)生主任醫(yī)生 Company LOGO “產(chǎn)婦的額頭有豆大的汗珠產(chǎn)婦的額頭有豆大的汗珠” -這是在協(xié)和醫(yī)院廣為流傳的這是在協(xié)和醫(yī)院廣為流傳的 “林巧稚林巧稚” 教授批改病歷的故事教授批改病歷的故事首先，跟大家分享一個(gè)小故事：首先，跟大家分享一個(gè)小故事： Company LOGO 林巧稚要求實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生每人完成初產(chǎn)婦分娩全過程的觀察記林巧稚要求實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生每人完成初產(chǎn)婦分娩全過程的觀察記錄。錄。然而結(jié)果卻出人意料，然而結(jié)果卻出人意料，最終，林巧稚只在一個(gè)學(xué)生的觀察記錄最終，林巧稚只

2、在一個(gè)學(xué)生的觀察記錄上批了上批了“GoodGood”，其余全部被退回重寫。，其余全部被退回重寫。 學(xué)生們百思不得其解，硬著頭皮請(qǐng)教林教授，林巧稚嚴(yán)肅地說學(xué)生們百思不得其解，硬著頭皮請(qǐng)教林教授，林巧稚嚴(yán)肅地說“你們的記錄沒有錯(cuò)誤，但卻不完整，漏掉了非常重要的東西你們的記錄沒有錯(cuò)誤，但卻不完整，漏掉了非常重要的東西 。 “漏掉了重要東西？那到底是什么呢？漏掉了重要東西？那到底是什么呢？”學(xué)生們又仔細(xì)查看自己學(xué)生們又仔細(xì)查看自己的病歷，覺得記錄已經(jīng)挺全面了呀，實(shí)在想不出漏掉了什么，可又的病歷，覺得記錄已經(jīng)挺全面了呀，實(shí)在想不出漏掉了什么，可又不敢多問，于是偷偷地去看那份不敢多問，于是偷偷地去看那份批

3、了批了“GoodGood”的記錄的記錄，對(duì)照之下發(fā)對(duì)照之下發(fā)現(xiàn)現(xiàn)各項(xiàng)記錄都沒有區(qū)別，只是各項(xiàng)記錄都沒有區(qū)別，只是那位同學(xué)的病案記錄上，只比他們多那位同學(xué)的病案記錄上，只比他們多寫了一句寫了一句：“產(chǎn)婦的額頭有豆大的汗珠產(chǎn)婦的額頭有豆大的汗珠” 由此體現(xiàn)的是這位從醫(yī)數(shù)十載，桃李滿天下的醫(yī)學(xué)泰斗級(jí)大師對(duì)由此體現(xiàn)的是這位從醫(yī)數(shù)十載，桃李滿天下的醫(yī)學(xué)泰斗級(jí)大師對(duì)醫(yī)學(xué)生教育和培養(yǎng)的嚴(yán)厲近乎苛刻：仔細(xì)觀察、真實(shí)客觀地完整記醫(yī)學(xué)生教育和培養(yǎng)的嚴(yán)厲近乎苛刻：仔細(xì)觀察、真實(shí)客觀地完整記錄醫(yī)療文書，是作為職業(yè)醫(yī)生必須具備的基本素質(zhì)；而更多的是錄醫(yī)療文書，是作為職業(yè)醫(yī)生必須具備的基本素質(zhì)；而更多的是讓我們領(lǐng)悟到林巧

4、稚教授字里行間滲透著對(duì)待病人的愛心、細(xì)心、讓我們領(lǐng)悟到林巧稚教授字里行間滲透著對(duì)待病人的愛心、細(xì)心、責(zé)任心和對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的虔誠(chéng)責(zé)任心和對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的虔誠(chéng).Company LOGO蘊(yùn)含在病歷記錄中的蘊(yùn)含在病歷記錄中的 醫(yī)道仁心醫(yī)道仁心 ! ! 病歷的重要性病歷的重要性 醫(yī)學(xué)價(jià)值：醫(yī)學(xué)價(jià)值：病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依 據(jù)，是醫(yī)學(xué)臨床科研和臨床教學(xué)的重要資料。據(jù)，是醫(yī)學(xué)臨床科研和臨床教學(xué)的重要資料。 法律價(jià)值：法律價(jià)值：病歷是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟、傷殘鑒定等的重要依據(jù)。病歷是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟、傷殘鑒定等的重要依據(jù)。 管理價(jià)值：管理

5、價(jià)值：病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量重要文字體現(xiàn)。病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量重要文字體現(xiàn)。 制度價(jià)值：制度價(jià)值：通過病歷評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況：首診制度、通過病歷評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況：首診制度、 三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危急值制度、疑難病例討論制三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危急值制度、疑難病例討論制 度等等，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全度等等，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 - - 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容。 所以，病歷書寫從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療、科所以，病歷書寫從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)質(zhì)量及管理水平，它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信

6、的證據(jù)之一，研、教學(xué)質(zhì)量及管理水平，它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信的證據(jù)之一，具有極其重要的作用。具有極其重要的作用。認(rèn)真書寫病歷，提高病歷書寫質(zhì)量，既維護(hù)了患者利認(rèn)真書寫病歷，提高病歷書寫質(zhì)量，既維護(hù)了患者利益，又保護(hù)了醫(yī)生的合法權(quán)益益，又保護(hù)了醫(yī)生的合法權(quán)益。 評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn) 就在于就在于評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)病歷醫(yī)療質(zhì)量病歷醫(yī)療質(zhì)量 病歷醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院和醫(yī)生醫(yī)療行為的真實(shí)記載，是衡病歷醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院和醫(yī)生醫(yī)療行為的真實(shí)記載，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的客觀指標(biāo)。所以，無論是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院或是評(píng)量醫(yī)療質(zhì)量的客觀指標(biāo)。所以，無論是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院或是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)生，都是以每一份病歷作為主要載體和

7、重要依據(jù)。價(jià)一個(gè)醫(yī)生，都是以每一份病歷作為主要載體和重要依據(jù)。 突顯病歷質(zhì)量工作的重要性突顯病歷質(zhì)量工作的重要性 無論怎樣強(qiáng)調(diào)都不過分無論怎樣強(qiáng)調(diào)都不過分！三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 病歷書寫原則病歷書寫原則 客觀客觀 真實(shí)真實(shí) 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 及時(shí)及時(shí) 完整完整 規(guī)范規(guī)范v 客觀：客觀：客觀存在、不主觀杜撰客觀存在、不主觀杜撰 v 真實(shí)：真實(shí)：內(nèi)容真實(shí)，失真的記錄毫無價(jià)值內(nèi)容真實(shí)，失真的記錄毫無價(jià)值 v 準(zhǔn)確：準(zhǔn)確：描述準(zhǔn)確、精煉，用詞嚴(yán)謹(jǐn)、描述準(zhǔn)確、精煉，用詞嚴(yán)謹(jǐn)、表達(dá)充分、表達(dá)充分、恰當(dāng)恰當(dāng)v 及時(shí)：及時(shí)：嚴(yán)格的時(shí)限性，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面嚴(yán)格的時(shí)限性，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面書寫相

8、關(guān)文書書寫相關(guān)文書 v 完整：完整：項(xiàng)目完整、各項(xiàng)資料記錄完整項(xiàng)目完整、各項(xiàng)資料記錄完整v 規(guī)范：規(guī)范：格式規(guī)范，格式規(guī)范，符合法律、法規(guī)、規(guī)章符合法律、法規(guī)、規(guī)章v 注意注意版面整潔、字跡清晰，版面整潔、字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)準(zhǔn)確標(biāo)點(diǎn)符號(hào)準(zhǔn)確 病歷書寫應(yīng)按照病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式、規(guī)定的格式、 規(guī)定的內(nèi)容、規(guī)定的內(nèi)容、 規(guī)定的時(shí)限、規(guī)定的時(shí)限、 由由符合資質(zhì)符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫 實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生所書寫的病歷資料必須經(jīng)實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生所書寫的病歷資料必須經(jīng)過本院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師審核簽名才具備法律效力的。過本院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師審核簽名才具備法律效力的

9、。 如何寫好病歷如何寫好病歷 書寫病歷是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，醫(yī)生的培養(yǎng)和訓(xùn)練是從書寫病書寫病歷是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，醫(yī)生的培養(yǎng)和訓(xùn)練是從書寫病歷開始，而不是開刀，歷開始，而不是開刀，更不是開藥更不是開藥。 1 1、“三基三基”、“三嚴(yán)三嚴(yán)”和和縝密的醫(yī)學(xué)思維是寫好病歷的基礎(chǔ)。縝密的醫(yī)學(xué)思維是寫好病歷的基礎(chǔ)。 2 2、基本的文學(xué)功底和淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)是寫好病歷的前提。、基本的文學(xué)功底和淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)是寫好病歷的前提。 3 3、嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度和良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守是寫好病歷的關(guān)鍵。、嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度和良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守是寫好病歷的關(guān)鍵。 4 4、深刻認(rèn)識(shí)病歷的法律價(jià)值，規(guī)

10、范日常醫(yī)療行為，使病歷成為自我保護(hù)、深刻認(rèn)識(shí)病歷的法律價(jià)值，規(guī)范日常醫(yī)療行為，使病歷成為自我保護(hù)的直接依據(jù)和有力證據(jù)。的直接依據(jù)和有力證據(jù)。 只有深刻認(rèn)識(shí)病歷的重要性和其所具有的法律價(jià)值，才可能書寫出高質(zhì)只有深刻認(rèn)識(shí)病歷的重要性和其所具有的法律價(jià)值，才可能書寫出高質(zhì)量的病歷。量的病歷。 規(guī)范病歷書寫，就是規(guī)范醫(yī)療行為。規(guī)范病歷書寫，就是規(guī)范醫(yī)療行為。 養(yǎng)成良好的書寫習(xí)慣，將終身受益。養(yǎng)成良好的書寫習(xí)慣，將終身受益。寫好病歷的關(guān)鍵寫好病歷的關(guān)鍵-“-“自律自律” “自律自律” - 遵循法度遵循法度 自加約束自加約束 在醫(yī)療活動(dòng)過程中，臨床醫(yī)生的個(gè)人行為具有較大的在醫(yī)療活動(dòng)過程中，臨床醫(yī)生的個(gè)人行

11、為具有較大的獨(dú)立性，而書寫病歷又是貫穿每位臨床醫(yī)生職業(yè)生涯的最獨(dú)立性，而書寫病歷又是貫穿每位臨床醫(yī)生職業(yè)生涯的最基本工作職責(zé)，臨床醫(yī)生的個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療技基本工作職責(zé)，臨床醫(yī)生的個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療技術(shù)水平等對(duì)病例質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的影響較大，更是醫(yī)院醫(yī)術(shù)水平等對(duì)病例質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的影響較大，更是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，所以，也是病例醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，所以，也是病例醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全控制的療安全控制的根本點(diǎn)根本點(diǎn)。 強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)務(wù)人員用強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)務(wù)人員用“規(guī)范規(guī)范”和和“制度制度”來約束并管來約束并管理好自己的所有醫(yī)療行為，確保個(gè)人職業(yè)生涯足夠完美。理好自己的所有

12、醫(yī)療行為，確保個(gè)人職業(yè)生涯足夠完美。 嚴(yán)謹(jǐn)嚴(yán)謹(jǐn)+ +認(rèn)真：認(rèn)真：“如臨深淵，如履薄冰如臨深淵，如履薄冰” 電子病歷管理規(guī)定電子病歷管理規(guī)定 1 1、電子病歷、電子病歷寫滿一頁后，必須及時(shí)打印寫滿一頁后，必須及時(shí)打印出來歸入病歷夾內(nèi)，便于上級(jí)出來歸入病歷夾內(nèi)，便于上級(jí)醫(yī)師審閱。醫(yī)師審閱。* *沒有沒有及時(shí)打印的病歷等于沒寫。及時(shí)打印的病歷等于沒寫。 2 2、電子病歷打印后，由住院醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆在電子病歷簽名處、電子病歷打印后，由住院醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆在電子病歷簽名處再次再次親筆簽名，以示具有的相關(guān)法律效應(yīng)。親筆簽名，以示具有的相關(guān)法律效應(yīng)。 3 3、電子病歷中凡需中、高級(jí)職稱醫(yī)師親筆簽名處必須由

13、、電子病歷中凡需中、高級(jí)職稱醫(yī)師親筆簽名處必須由本人親筆簽本人親筆簽名，名，嚴(yán)禁他人代簽名嚴(yán)禁他人代簽名 。 4 4、醫(yī)師書寫電子病歷時(shí)可有限度的拷貝專科模板病歷或同種病歷需要、醫(yī)師書寫電子病歷時(shí)可有限度的拷貝?？颇０宀v或同種病歷需要的部分，絕不允許對(duì)病歷模板不進(jìn)行任何修改或選擇地全盤拷貝。對(duì)不需的部分，絕不允許對(duì)病歷模板不進(jìn)行任何修改或選擇地全盤拷貝。對(duì)不需要的部分必須及時(shí)刪除，同時(shí)補(bǔ)充新的臨床資料要的部分必須及時(shí)刪除，同時(shí)補(bǔ)充新的臨床資料, , 避免無關(guān)內(nèi)容的錯(cuò)誤引避免無關(guān)內(nèi)容的錯(cuò)誤引用。（用。（避免出現(xiàn)邏輯性錯(cuò)誤避免出現(xiàn)邏輯性錯(cuò)誤） 5 5、對(duì)已完成的電子病歷不可以再修改。對(duì)已完成的電

14、子病歷不可以再修改。 （如有修改應(yīng)重新打?。ㄈ缬行薷膽?yīng)重新打印-要求在電子版上修改，會(huì)有修改留痕）要求在電子版上修改，會(huì)有修改留痕） 6 6、科室應(yīng)、科室應(yīng)及時(shí)更換打印機(jī)墨盒或色帶及時(shí)更換打印機(jī)墨盒或色帶，保證打印紙質(zhì)文書的字跡清晰，保證打印紙質(zhì)文書的字跡清晰可辨，便于可辨，便于病歷的復(fù)印病歷的復(fù)印 和病歷長(zhǎng)期保存。和病歷長(zhǎng)期保存。電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)：環(huán)節(jié)適時(shí)監(jiān)控電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)：環(huán)節(jié)適時(shí)監(jiān)控+ +出院病歷缺陷評(píng)級(jí)統(tǒng)計(jì)。出院病歷缺陷評(píng)級(jí)統(tǒng)計(jì)。 電子病歷書寫時(shí)限規(guī)定電子病歷書寫時(shí)限規(guī)定 （一） v診療處理后診療處理后即時(shí)即時(shí)完成的記錄：完成的記錄： 有創(chuàng)診療操作記錄、介入診治記錄、麻醉記錄、手術(shù)安

15、全核查記錄、手術(shù)有創(chuàng)診療操作記錄、介入診治記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、交班記錄、轉(zhuǎn)科記清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、交班記錄、轉(zhuǎn)科記錄，其他錄，其他需即時(shí)記錄的病志，各類討論記錄等需即時(shí)記錄的病志，各類討論記錄等v6 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成的記錄：內(nèi)完成的記錄：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄者，因搶救急危患者未能及時(shí)書寫搶救記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后應(yīng)在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充并加以說明。小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充并加以說明。8 8v* * 8 8小時(shí)內(nèi)完成的記錄：小時(shí)內(nèi)完成的記錄：首次病程記錄首次病程記錄v1212小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完

16、成的記錄完成的記錄：D D型病例型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 電子病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控系統(tǒng)將嚴(yán)格控制書寫時(shí)限！電子病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控系統(tǒng)將嚴(yán)格控制書寫時(shí)限！ 電子病歷書寫時(shí)限規(guī)定電子病歷書寫時(shí)限規(guī)定 （二） v 2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成的記錄：內(nèi)完成的記錄：入院記錄、再入院記錄、入院記錄、再入院記錄、2424小時(shí)內(nèi)入出院小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄、接班記錄、接收記錄、（死亡）記錄、接班記錄、接收記錄、手術(shù)記錄手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡記錄v 4848小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成的記錄內(nèi)完成的記錄（前）：（前）：非重?；颊叻侵匚；颊咧髦吾t(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄v 7272小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成的記錄

17、內(nèi)完成的記錄（后）（后）：非重?；颊叻侵匚；颊吒呒?jí)高級(jí)醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房記錄v 日常病程記錄日常病程記錄 病危：病危：每天至少每天至少1 1次次（時(shí)間具體到分鐘時(shí)間具體到分鐘） 病重：病重：每每2 2天至少天至少1 1次次 病情穩(wěn)定：病情穩(wěn)定：每每3 3天至少天至少1 1次次 手術(shù)后：手術(shù)后：3 3天天連續(xù)記錄連續(xù)記錄v 1 1周內(nèi)完成的記錄：周內(nèi)完成的記錄：死亡討論記錄死亡討論記錄v 每月一次：每月一次：階段小結(jié)階段小結(jié)提示：提示： 每周二次主治查房記錄；每周二次主治查房記錄； 每周一次高級(jí)查房記錄。每周一次高級(jí)查房記錄。病歷重點(diǎn)項(xiàng)目完整性規(guī)定病歷重點(diǎn)項(xiàng)目完整性規(guī)定v 入院記錄入院記錄v

18、首次病程記錄首次病程記錄v 出院或死亡記錄出院或死亡記錄v 手術(shù)記錄手術(shù)記錄v 死亡前的搶救記錄死亡前的搶救記錄v 三級(jí)醫(yī)師查房記錄三級(jí)醫(yī)師查房記錄v 輸血記錄及輸血前的四項(xiàng)檢查輸血記錄及輸血前的四項(xiàng)檢查v 傳染病漏報(bào)（肝炎、肺結(jié)核、菌痢等）傳染病漏報(bào)（肝炎、肺結(jié)核、菌痢等）v 等等等等 以上項(xiàng)目以上項(xiàng)目不可或缺。不可或缺。其缺陷直接影響臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整性，使之不其缺陷直接影響臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整性，使之不能客觀地反映疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療的全過程，可能給病人造成不能客觀地反映疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療的全過程，可能給病人造成不同程度的影響（治療效果差、住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高等），甚至嚴(yán)重

19、影同程度的影響（治療效果差、住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高等），甚至嚴(yán)重影響醫(yī)院的聲譽(yù)，并由此造成的響醫(yī)院的聲譽(yù)，并由此造成的醫(yī)療糾紛，責(zé)任人將醫(yī)療糾紛，責(zé)任人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。病例組成的各個(gè)部分必須完整，任何病例組成的各個(gè)部分必須完整，任何的缺失評(píng)判為的缺失評(píng)判為丙級(jí)病歷，檢查時(shí)一票丙級(jí)病歷，檢查時(shí)一票否決。否決。電子病歷常用模板電子病歷常用模板v 病案首頁病案首頁v 出院記錄出院記錄v 入院記錄入院記錄v 首次病程記錄首次病程記錄v 日常病程記錄（包括臨床操作記錄、特殊病程記錄等）日常病程記錄（包括臨床操作記錄、特殊病程記錄等）v 各種知情、告知同意書各種知情、告知同意書v

20、 手術(shù)麻醉相關(guān)記錄單手術(shù)麻醉相關(guān)記錄單v 會(huì)診記錄會(huì)診記錄v 各種化驗(yàn)結(jié)果黏貼單各種化驗(yàn)結(jié)果黏貼單 等等等等 因?yàn)橐延须娮幽０?，病歷書寫的格式和規(guī)范有了基本保因?yàn)橐延须娮幽０?，病歷書寫的格式和規(guī)范有了基本保證，所以病歷書寫缺陷則更多的表現(xiàn)在證，所以病歷書寫缺陷則更多的表現(xiàn)在病歷的完整性、病歷病歷的完整性、病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量、以及書寫的內(nèi)涵質(zhì)量、以及一目了然的書寫錯(cuò)誤一目了然的書寫錯(cuò)誤。 注重細(xì)節(jié)注重細(xì)節(jié) 細(xì)節(jié)決定成敗細(xì)節(jié)決定成敗 不犯低級(jí)錯(cuò)誤不犯低級(jí)錯(cuò)誤病歷質(zhì)控要點(diǎn)和檢查方法病歷質(zhì)控要點(diǎn)和檢查方法要點(diǎn)：要點(diǎn)： 1 1、信息準(zhǔn)確、信息準(zhǔn)確（一般信息、診療信息）（一般信息、診療信息） 2 2、書寫

21、規(guī)范、書寫規(guī)范（語言、格式、內(nèi)容）（語言、格式、內(nèi)容） 3 3、制度落實(shí)、制度落實(shí)（醫(yī)療核心制度由形式（醫(yī)療核心制度由形式內(nèi)涵質(zhì)量）內(nèi)涵質(zhì)量） 4 4、責(zé)任分明、責(zé)任分明（診療、醫(yī)囑、知情同意、簽名等等）（診療、醫(yī)囑、知情同意、簽名等等）方法：方法： 1 1、新信息、新信息：確保病歷的完整性：確保病歷的完整性：病歷數(shù)碼前病歷數(shù)碼前。 提示：提示：通知發(fā)出通知發(fā)出2 2日內(nèi)及時(shí)補(bǔ)充日內(nèi)及時(shí)補(bǔ)充-不扣分。不扣分。 2 2、終末病歷（電子）質(zhì)控、終末病歷（電子）質(zhì)控：標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)客觀標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)客觀-內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。 3 3、終末病歷（手工）質(zhì)控：、終末病歷（手工）質(zhì)控：每月隨機(jī)抽查每月隨機(jī)

22、抽查2 2份份/ /科出院病歷科出院病歷 -內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。 4 4、在架病歷的適時(shí)監(jiān)控、在架病歷的適時(shí)監(jiān)控: :病歷質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)）（衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)）病歷缺陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病歷缺陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 級(jí)：級(jí)： 0-5個(gè)輕度缺陷個(gè)輕度缺陷 （優(yōu)）（優(yōu)） 級(jí)：級(jí)： 1個(gè)中度缺陷個(gè)中度缺陷 （良）（良） 級(jí)：級(jí)： 2-3個(gè)中度缺陷個(gè)中度缺陷 （中）（中） 級(jí)：級(jí)： 4個(gè)中度缺陷個(gè)中度缺陷 （低）（低） 級(jí)：級(jí)： 1個(gè)重度缺陷個(gè)重度缺陷 （劣）（劣） 注：注：6個(gè)以上（含個(gè)以上（含6個(gè)）輕度缺陷相當(dāng)于個(gè)）輕度缺陷相當(dāng)于1個(gè)中度缺陷。個(gè)中度缺陷。病案首頁病案首頁 出院24小時(shí)內(nèi)完成 病

23、案首頁每一項(xiàng)設(shè)計(jì)在整體病歷都是不同信息資源的標(biāo)志，具有病案首頁每一項(xiàng)設(shè)計(jì)在整體病歷都是不同信息資源的標(biāo)志，具有一定的作用。是醫(yī)院管理、統(tǒng)計(jì)、評(píng)審的重要資料。任何信息的缺一定的作用。是醫(yī)院管理、統(tǒng)計(jì)、評(píng)審的重要資料。任何信息的缺失都是不允許的。失都是不允許的。強(qiáng)調(diào)病案首頁的重要性：強(qiáng)調(diào)病案首頁的重要性：v醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：首頁資料的完善性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性直接與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表質(zhì)量首頁資料的完善性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性直接與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表質(zhì)量 相關(guān)。相關(guān)。v醫(yī)院管理醫(yī)院管理：是醫(yī)院是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審重要依據(jù)：醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審重要依據(jù)：等級(jí)評(píng)審、抗生素管理等。等級(jí)評(píng)審、抗生素管理等。v科研隨訪科研隨訪：為：為臨床

24、科研、隨訪、病學(xué)調(diào)查等多項(xiàng)工作提供信息支持。臨床科研、隨訪、病學(xué)調(diào)查等多項(xiàng)工作提供信息支持。 提示：提示： 1、 2、有項(xiàng)必填，重點(diǎn)內(nèi)容不得錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)：、有項(xiàng)必填，重點(diǎn)內(nèi)容不得錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)： 準(zhǔn)確、真實(shí)、完整地記錄病例所有信息（患者信息準(zhǔn)確、真實(shí)、完整地記錄病例所有信息（患者信息+診療信息）診療信息） 3、三級(jí)醫(yī)師簽名（、三級(jí)醫(yī)師簽名（清晰可辨的手寫簽名清晰可辨的手寫簽名） 4、病人可復(fù)印，不負(fù)責(zé)任的隨意填寫，有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。、病人可復(fù)印，不負(fù)責(zé)任的隨意填寫，有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。 有項(xiàng)必填！有項(xiàng)必填！主要診斷主要診斷 （與手術(shù)一致）（與手術(shù)一致）并發(fā)癥并發(fā)癥其它合并癥其它合并癥1.已明確；2

25、.未確診；3.情況不明（高血脂）；4.新出現(xiàn)的病案首頁書寫要點(diǎn)病案首頁書寫要點(diǎn)*尸檢尸檢有：術(shù)后并發(fā)癥涵蓋所有對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作；涵蓋所有對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作；病案首頁書寫要點(diǎn)病案首頁書寫要點(diǎn)*注意準(zhǔn)確選擇注意準(zhǔn)確選擇離院方式。離院方式。病案首頁（腫瘤）病案首頁（腫瘤）主要診斷主要診斷 填寫要點(diǎn)填寫要點(diǎn) 1 1、惡性腫瘤與良性腫瘤同時(shí)存在時(shí)，出院時(shí)選惡性腫瘤為主要診斷，良性腫惡性腫瘤與良性腫瘤同時(shí)存在時(shí)，出院時(shí)選惡性腫瘤為主要診斷，良性腫瘤為其他診斷。瘤為其他診斷。 2 2、首次住院已明確的惡性腫瘤為主要診斷。、首次住院已明確的惡性腫瘤為主要診斷。 3 3、繼發(fā)腫

26、瘤首次住院，入院后找到原發(fā)腫瘤，主要診斷選寫原發(fā)腫瘤。、繼發(fā)腫瘤首次住院，入院后找到原發(fā)腫瘤，主要診斷選寫原發(fā)腫瘤。 4 4、繼發(fā)腫瘤首次住院（轉(zhuǎn)移癌），入院后未確定原發(fā)病灶，主要診斷選寫繼、繼發(fā)腫瘤首次住院（轉(zhuǎn)移癌），入院后未確定原發(fā)病灶，主要診斷選寫繼發(fā)腫瘤。發(fā)腫瘤。 5 5、非首次住院的繼發(fā)腫瘤，原發(fā)腫瘤已切除的，主要診斷選寫繼發(fā)腫瘤。、非首次住院的繼發(fā)腫瘤，原發(fā)腫瘤已切除的，主要診斷選寫繼發(fā)腫瘤。 6 6、惡性腫瘤復(fù)發(fā)再入院治療，主要診斷選寫原診斷。、惡性腫瘤復(fù)發(fā)再入院治療，主要診斷選寫原診斷。 7 7、惡性腫瘤手術(shù)或其他治療后病情平穩(wěn)，無復(fù)發(fā)何轉(zhuǎn)移，而以并發(fā)良性疾病、惡性腫瘤手術(shù)或其

27、他治療后病情平穩(wěn)，無復(fù)發(fā)何轉(zhuǎn)移，而以并發(fā)良性疾病入院治療，主要診斷選寫良性疾病。入院治療，主要診斷選寫良性疾病。 8 8、惡性腫瘤再住院化療、放療期間或腫瘤晚期無其他病因死亡的，主要診斷、惡性腫瘤再住院化療、放療期間或腫瘤晚期無其他病因死亡的，主要診斷選寫原發(fā)腫瘤。選寫原發(fā)腫瘤。 9 9、惡性腫瘤原發(fā)灶以切除再次住院放化療等治療，主要診斷選寫原發(fā)腫瘤放、惡性腫瘤原發(fā)灶以切除再次住院放化療等治療，主要診斷選寫原發(fā)腫瘤放療或化療療或化療 10 10、惡性治療已無法手術(shù)切除，再次住院治療，主要診斷選寫同上。、惡性治療已無法手術(shù)切除，再次住院治療，主要診斷選寫同上。 1111、主要診斷是惡性腫瘤，、主

28、要診斷是惡性腫瘤，必須記錄必須記錄：部位、病理、分期、分級(jí)部位、病理、分期、分級(jí) 病案首頁病案首頁其他診斷其他診斷書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容其他診斷其他診斷包括住院時(shí)包括住院時(shí)并存并存的（合并癥）、住院的（合并癥）、住院后發(fā)生后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和響所接受的治療和/ /或住院時(shí)間的疾病（由于刪除了或住院時(shí)間的疾?。ㄓ捎趧h除了“醫(yī)院感染名稱醫(yī)院感染名稱”，一，一般應(yīng)該把般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷）填在其他診斷） 并發(fā)癥并發(fā)癥：是指在診療護(hù)理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這是指在診療護(hù)理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一

29、種或幾種疾?。ㄈ纾合詽兛赡苡杏拈T梗阻、胃穿孔種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病（如：消化性潰瘍可能有幽門梗阻、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥）（或大出血等并發(fā)癥）（有因果關(guān)系有因果關(guān)系-填寫在左邊欄）填寫在左邊欄） 合并癥合并癥：是指在特殊的生理狀況下或者一種疾病在發(fā)展過程中，合并是指在特殊的生理狀況下或者一種疾病在發(fā)展過程中，合并發(fā)生了另外一種或幾種疾病，后一種疾病不是特殊的生理狀況或前一種疾發(fā)生了另外一種或幾種疾病，后一種疾病不是特殊的生理狀況或前一種疾病引起的（如：妊娠合并原發(fā)性高血壓、糖尿病合并乙型肝炎等）病引起的（如：妊娠合并原發(fā)性高血壓、糖尿病合并乙型肝炎等）（無因（無因果關(guān)系果關(guān)系填寫在

30、右邊欄）填寫在右邊欄）要求：要求：完整、準(zhǔn)確完整、準(zhǔn)確提示：提示： 各種檢查，如各種檢查，如CTCT、MRMR、同位素、檢驗(yàn)、超聲、心電圖、同位素、檢驗(yàn)、超聲、心電圖、腦電圖、介入檢查、各種內(nèi)鏡等等檢查的陽性結(jié)果，臨床腦電圖、介入檢查、各種內(nèi)鏡等等檢查的陽性結(jié)果，臨床醫(yī)生不能否認(rèn)的均應(yīng)歸于醫(yī)生不能否認(rèn)的均應(yīng)歸于“其他診斷其他診斷”-首頁必須填寫，首頁必須填寫，不得遺漏不得遺漏其他診斷名稱。其他診斷名稱。例如：超聲報(bào)告的例如：超聲報(bào)告的“肝囊腫肝囊腫”、“脂肪肝脂肪肝”等。等。 醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的“成舊性腦梗成舊性腦?！薄罢嘉恍圆∽冋嘉恍圆∽儭钡?。等。 纖維腸鏡報(bào)告的纖維腸鏡報(bào)告的“腸

31、息肉腸息肉”等。等。 檢驗(yàn)報(bào)告的檢驗(yàn)報(bào)告的“血脂增高血脂增高”、“血尿酸增高血尿酸增高”等。等。 心電圖報(bào)告的心電圖報(bào)告的“陳舊性心肌梗塞陳舊性心肌梗塞”等。等。 等等等等. .病案首頁病案首頁其他診斷其他診斷書寫要點(diǎn)書寫要點(diǎn)病案首頁病案首頁入院病情入院病情填寫說明填寫說明病案首頁病案首頁損傷中毒因素?fù)p傷中毒因素填寫要求填寫要求內(nèi)科與外科醫(yī)療并發(fā)癥：內(nèi)科與外科醫(yī)療并發(fā)癥： 包括：包括： 醫(yī)療裝置引起的并發(fā)癥醫(yī)療裝置引起的并發(fā)癥 正確用藥的副作用正確用藥的副作用 手術(shù)中的意外事故手術(shù)中的意外事故. 不包括：不包括：藥物過量、給錯(cuò)和意外服用藥物的情況藥物過量、給錯(cuò)和意外服用藥物的情況例例1 1：患

32、者本次是以術(shù)后傷口感染住院，其主要診斷：患者本次是以術(shù)后傷口感染住院，其主要診斷“傷口傷口感染感染”，其原因應(yīng)具體為，其原因應(yīng)具體為“* * * * *手術(shù)手術(shù)”。例例2 2：患者本次是以化療后嚴(yán)重骨髓抑制住院，其主要診斷：患者本次是以化療后嚴(yán)重骨髓抑制住院，其主要診斷“粒細(xì)胞減少后血小板減少粒細(xì)胞減少后血小板減少”，其，其損傷、中毒原因損傷、中毒原因應(yīng)具體應(yīng)具體為為“* * * * *化療化療”。病案首頁病案首頁手術(shù)及操作手術(shù)及操作項(xiàng)目書寫要點(diǎn)項(xiàng)目書寫要點(diǎn)手術(shù)及操作手術(shù)及操作: : 手術(shù)操作（狹義）：手術(shù)操作（狹義）： 傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)+ +內(nèi)科診斷性醫(yī)療操作內(nèi)科診斷性醫(yī)

33、療操作2 2、手術(shù)及操作（廣義）：、手術(shù)及操作（廣義）： 涵蓋所有對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作涵蓋所有對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作 外科手術(shù)：外科手術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)操作、傳統(tǒng)手術(shù)操作、 內(nèi)窺鏡手術(shù)、介入治療等等內(nèi)窺鏡手術(shù)、介入治療等等 內(nèi)科診斷、治療性醫(yī)療操作：內(nèi)科診斷、治療性醫(yī)療操作：胸穿、骨、腹穿、活檢、會(huì)診（院內(nèi)、院胸穿、骨、腹穿、活檢、會(huì)診（院內(nèi)、院 外）、外）、 射頻消融治療射頻消融治療. 各種診斷性或治療性操作：各種診斷性或治療性操作： X X線、線、CTCT、B B超、超、MRMR、PET-CTPET-CT造影（造影（部位部位） 肺功能測(cè)定、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、肺功能測(cè)定、

34、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、24h24h動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、 24h24h血壓監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（ICUICU）、內(nèi)窺鏡檢查、核醫(yī)學(xué)的、內(nèi)窺鏡檢查、核醫(yī)學(xué)的 所有檢查及治療、放射治療（直加、調(diào)強(qiáng)、含所有檢查及治療、放射治療（直加、調(diào)強(qiáng)、含X X刀、陀螺刀等等）、刀、陀螺刀等等）、 熱療、化療、中醫(yī)針灸熱療、化療、中醫(yī)針灸 . 提示：提示：根據(jù)不同科別住院診斷、治療的重要性選擇性填寫根據(jù)不同科別住院診斷、治療的重要性選擇性填寫 手術(shù)室的外科操作仍然是醫(yī)院管理者關(guān)注的重要數(shù)據(jù)病案首頁病案首頁手術(shù)操作手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求項(xiàng)目填寫要求主要手術(shù)及操作選擇原則：主要手術(shù)及操作選擇原則

35、： 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的三三“最最”： 風(fēng)險(xiǎn)最大風(fēng)險(xiǎn)最大 難度最高難度最高 花費(fèi)最多的手術(shù)和操作花費(fèi)最多的手術(shù)和操作提示：提示： 當(dāng)主要手術(shù)或操作不是與主要疾病相關(guān)時(shí)，在醫(yī)療付款當(dāng)主要手術(shù)或操作不是與主要疾病相關(guān)時(shí)，在醫(yī)療付款中可能會(huì)被認(rèn)為不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，即有可中可能會(huì)被認(rèn)為不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，即有可能不能獲得更多的賠償。能不能獲得更多的賠償。病案首頁病案首頁手術(shù)操作手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求項(xiàng)目填寫要求手

36、術(shù)及操作的手術(shù)及操作的填寫順序：填寫順序： 填寫手術(shù)和操作時(shí)，填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。（操作）。 住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋簞t的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫仁紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 對(duì)于僅有操作的選擇原則：對(duì)于僅有操作的選擇原則： 患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順

37、患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：序是：治療性操作優(yōu)先治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）。是有創(chuàng)的治療性操作）。 依日期順序逐一填寫其它的依日期順序逐一填寫其它的治療性治療性操作。操作。 依日期順序逐一填寫依日期順序逐一填寫診斷性診斷性操作。操作。 如果僅有診斷性操作，盡量選如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫。斷性操）作優(yōu)先填寫。 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 病案首頁病案首頁手術(shù)操

38、作手術(shù)操作項(xiàng)目填寫說明項(xiàng)目填寫說明完整填寫手術(shù)及操作名稱的意義：完整填寫手術(shù)及操作名稱的意義： 1 1、醫(yī)療質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量管理：手術(shù)分級(jí)管理、準(zhǔn)入制度、臨床路徑手術(shù)分級(jí)管理、準(zhǔn)入制度、臨床路徑等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。 2 2、醫(yī)療付費(fèi)制度：醫(yī)療付費(fèi)制度：手術(shù)及操作所提供的手術(shù)及操作所提供的工作量工作量是今后做是今后做DRGsDRGs收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。 3 3、便于便于臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)等相關(guān)資料的臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)等相關(guān)資料的檢索和統(tǒng)計(jì)檢索和統(tǒng)計(jì)（編碼）。（編碼）。 醫(yī)生的責(zé)任！醫(yī)生的責(zé)任！“其他其他”：病案首頁病案

39、首頁手術(shù)切口愈合等級(jí)手術(shù)切口愈合等級(jí)填寫要求填寫要求 未拆線未拆線-準(zhǔn)確填寫準(zhǔn)確填寫“其他其他”病案首頁病案首頁離院方式離院方式填寫要求填寫要求 6、治愈好轉(zhuǎn)未愈好轉(zhuǎn)極特殊極特殊病案首頁（電子版費(fèi)用清單）病案首頁（電子版費(fèi)用清單）必須打?。”仨毚蛴?！抗生素費(fèi)用抗生素費(fèi)用病案首頁病案首頁衛(wèi)生廳補(bǔ)充項(xiàng)目衛(wèi)生廳補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說明填寫說明病例分型病例分型實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)單病種管理單病種管理臨床路徑臨床路徑抗生素使用抗生素使用+標(biāo)本送檢標(biāo)本送檢法定傳染病報(bào)告制度法定傳染病報(bào)告制度使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)新生兒評(píng)分新生兒評(píng)分意義：意義： 醫(yī)療行政部門對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療行政部門對(duì)醫(yī)院管理、

40、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)評(píng)估、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析的重要量評(píng)評(píng)估、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。評(píng)價(jià)指標(biāo)。 特別是特別是臨床路徑管理臨床路徑管理和和抗生素管理抗生素管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。 在在“”填寫對(duì)應(yīng)數(shù)字填寫對(duì)應(yīng)數(shù)字病案首頁病案首頁傳染病管理項(xiàng)目傳染病管理項(xiàng)目填寫說明填寫說明法定傳染病的管理：法定傳染病的管理： 1 1、甲類、甲類：鼠疫、霍亂：鼠疫、霍亂 2 2、乙類、乙類：傳染性非典型肺炎、傳染性非典型肺炎、艾滋病（初篩艾滋?。ǔ鹾Y“+ +”者及時(shí)報(bào)院感科者及時(shí)報(bào)院感科- -省疾控中心認(rèn)定）、病毒性肝炎（丙肝；乙肝省疾控中心認(rèn)定）、病毒性肝炎（丙肝；乙肝- -肝功能異常

41、、）肝功能異常、）、炭疽、炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、行性乙型腦炎、登革熱、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、肺結(jié)核肺結(jié)核、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病淋病、淋病、梅毒（雙陽性：非梅毒螺旋體抗體梅毒（雙陽性：非梅毒螺旋體抗體+ +，梅毒螺旋體抗體，梅毒螺旋體抗體+ + ）、鉤端、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾

42、3 3、丙類、丙類：流行性感冒流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病 * *傳染病報(bào)告制度：傳染病報(bào)告制度：要求及時(shí)上報(bào)相關(guān)管理部門要求及時(shí)上報(bào)相關(guān)管理部門 履行告知義務(wù)履行告知義務(wù) 防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)告知義務(wù)：告知是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)，隨著患方維權(quán)意識(shí)、告知是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)，隨著

43、患方維權(quán)意識(shí)、法律意識(shí)的提高，涉及醫(yī)方告知義務(wù)與患方知情同意權(quán)的糾紛會(huì)逐漸法律意識(shí)的提高，涉及醫(yī)方告知義務(wù)與患方知情同意權(quán)的糾紛會(huì)逐漸增長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要加強(qiáng)法律意識(shí)，按照醫(yī)療程序謹(jǐn)慎履增長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要加強(qiáng)法律意識(shí)，按照醫(yī)療程序謹(jǐn)慎履行告知義務(wù)，以減少醫(yī)療糾紛行告知義務(wù)，以減少醫(yī)療糾紛 。告知內(nèi)容：告知內(nèi)容：1.1.單純的病情告知單純的病情告知 2.2.需要患者選擇的告知需要患者選擇的告知 3.3.入院病情入院病情告知告知 4.4.病情變化、改變治療方案病情變化、改變治療方案 5.5.術(shù)前、術(shù)后告知術(shù)前、術(shù)后告知 6. 6. 特殊檢查、特殊檢查、特殊治療特殊治療自費(fèi)藥品告知

44、、自費(fèi)藥品告知、7.7.醫(yī)用材料告知醫(yī)用材料告知 8.8.出院轉(zhuǎn)院告知出院轉(zhuǎn)院告知 9.9.病情病情危（重）告知危（重）告知 10.10.拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)告知拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)告知 11.11.擅自離院風(fēng)險(xiǎn)告擅自離院風(fēng)險(xiǎn)告知知 12.12.對(duì)可疑藥品、器械、血制品封存告知對(duì)可疑藥品、器械、血制品封存告知 12.12.死亡尸檢告知死亡尸檢告知 告知注意事項(xiàng)告知注意事項(xiàng)：1.1.明確告知目的明確告知目的 2.2.全面、重點(diǎn)突出全面、重點(diǎn)突出 3.3.個(gè)性化告?zhèn)€性化告知：知：針對(duì)不同患者要有不同的特點(diǎn)和針對(duì)性針對(duì)不同患者要有不同的特點(diǎn)和針對(duì)性，不能千篇一律，不能千篇一律 4.4.不要不要盲目抬高患

45、者的期望值盲目抬高患者的期望值 （介于的醫(yī)學(xué)局限性及患者個(gè)體的差異性，其（介于的醫(yī)學(xué)局限性及患者個(gè)體的差異性，其結(jié)果千差萬別，所以，千萬不要把話說滿）結(jié)果千差萬別，所以，千萬不要把話說滿） 5.5.對(duì)某些與治療及看護(hù)對(duì)某些與治療及看護(hù)有重要意義的事項(xiàng)有重要意義的事項(xiàng), ,應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知 6.6.注意態(tài)度注意態(tài)度 7.7.特別注意：簽字問題（自費(fèi)項(xiàng)目）特別注意：簽字問題（自費(fèi)項(xiàng)目）告知要點(diǎn)：告知要點(diǎn)：真誠(chéng)性真誠(chéng)性 主動(dòng)性主動(dòng)性 有效性有效性 “告知告知”并不代表可以免責(zé)并不代表可以免責(zé) 但但“不告知不告知”肯定構(gòu)成侵權(quán)！肯定構(gòu)成侵權(quán)！ 醫(yī)患雙簽名！醫(yī)

46、患雙簽名！“授權(quán)委托書授權(quán)委托書”的重要性的重要性 授權(quán)委托書屬于病歷資料授權(quán)委托書屬于病歷資料, ,是一種重要的醫(yī)療法律文件是一種重要的醫(yī)療法律文件, ,是知是知情同意的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。情同意的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 在就醫(yī)過程中在就醫(yī)過程中, ,患者享有知情同意權(quán)。知情同意權(quán)體現(xiàn)了對(duì)生命、健康和患者享有知情同意權(quán)。知情同意權(quán)體現(xiàn)了對(duì)生命、健康和病人的尊重。在患者具有民事行為能力的情況下病人的尊重。在患者具有民事行為能力的情況下, ,由患者本人行使此權(quán)利由患者本人行使此權(quán)利, ,但但在我國(guó)的醫(yī)療活動(dòng)中在我國(guó)的醫(yī)療活動(dòng)中, ,醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常是向患者家屬解釋病情（特別是腫瘤患者醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常是向患者家屬解釋病

47、情（特別是腫瘤患者）及診療手段的利與弊，此時(shí)家屬）及診療手段的利與弊，此時(shí)家屬替代替代患者行使了知情同意權(quán)患者行使了知情同意權(quán), ,在患者具有民在患者具有民事行為能力的情況下事行為能力的情況下, ,必須簽署必須簽署“授權(quán)委托書授權(quán)委托書”。 所以，授權(quán)委托書是當(dāng)事人把代理權(quán)授予代理人而制作的一種法律文書。所以，授權(quán)委托書是當(dāng)事人把代理權(quán)授予代理人而制作的一種法律文書。它是委托人實(shí)施授權(quán)行為的標(biāo)志它是委托人實(shí)施授權(quán)行為的標(biāo)志, ,是產(chǎn)生代理權(quán)的直接根據(jù)。是產(chǎn)生代理權(quán)的直接根據(jù)。 授權(quán)委托書的規(guī)范簽署授權(quán)委托書的規(guī)范簽署, ,可以在當(dāng)前日益增多的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的法可以在當(dāng)前日益增多的醫(yī)療糾紛、

48、醫(yī)療事故的法律訴訟過程中起到應(yīng)有的法律效力。律訴訟過程中起到應(yīng)有的法律效力。 授權(quán)委托書的簽署不僅嚴(yán)格執(zhí)行了患者知情權(quán)，同時(shí)，在保護(hù)患者利益前授權(quán)委托書的簽署不僅嚴(yán)格執(zhí)行了患者知情權(quán)，同時(shí)，在保護(hù)患者利益前提下也保護(hù)了醫(yī)生的權(quán)益。提下也保護(hù)了醫(yī)生的權(quán)益。醫(yī)患共同安全才是醫(yī)院最終目的。醫(yī)患共同安全才是醫(yī)院最終目的。提示：提示：1 1、非患者本人簽字的所有同意書必須有、非患者本人簽字的所有同意書必須有“授權(quán)委托書授權(quán)委托書”。 2 2、注意被授權(quán)者簽名的、注意被授權(quán)者簽名的一致性一致性。出院記錄重點(diǎn)出院記錄重點(diǎn) （出院（出院2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)）v 入院日期、出院日期、住院天數(shù)入院日期、出院日期、

49、住院天數(shù) 醫(yī)患溝通的重要文字體現(xiàn)！醫(yī)患溝通的重要文字體現(xiàn)！v 入院診斷入院診斷v 入院時(shí)病情摘要（不可以用主訴代之入院時(shí)病情摘要（不可以用主訴代之-記錄過簡(jiǎn)）記錄過簡(jiǎn)）v 住院期間病情變化及住院期間病情變化及診療經(jīng)過（術(shù)式詳細(xì)；化療方案用藥療效、毒副反應(yīng)；診療經(jīng)過（術(shù)式詳細(xì)；化療方案用藥療效、毒副反應(yīng)；放療方法、劑量等）放療方法、劑量等）v 出院診斷：臨床診斷詳細(xì)、病理診斷詳細(xì)出院診斷：臨床診斷詳細(xì)、病理診斷詳細(xì)v 出院時(shí)情況出院時(shí)情況（陽性癥狀、體征的前后對(duì)照、手術(shù)傷口情況、放化療不良（陽性癥狀、體征的前后對(duì)照、手術(shù)傷口情況、放化療不良 反應(yīng)等）反應(yīng)等）v 出院醫(yī)囑出院醫(yī)囑（要求具體）要求具

50、體） 出院帶藥（名稱、數(shù)量、劑量、用法）出院帶藥（名稱、數(shù)量、劑量、用法） 注意事項(xiàng)、建議復(fù)診時(shí)間、項(xiàng)目等注意事項(xiàng)、建議復(fù)診時(shí)間、項(xiàng)目等 結(jié)核病人出院管理結(jié)核病人出院管理 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名+ +工號(hào)工號(hào)+ +時(shí)間（分）時(shí)間（分）提示提示：病人可以復(fù)印。病人可以復(fù)印。特別注意出院時(shí)患者仍存的癥狀、體征特別注意出院時(shí)患者仍存的癥狀、體征和重要輔助檢查結(jié)果及出院時(shí)的醫(yī)囑記錄等應(yīng)具體和重要輔助檢查結(jié)果及出院時(shí)的醫(yī)囑記錄等應(yīng)具體規(guī)范書寫。規(guī)范書寫。入院記錄入院記錄 （一）（一） （2424小時(shí)內(nèi)完成）小時(shí)內(nèi)完成）v 一般資料：一般資料： （1111項(xiàng)）項(xiàng)） 姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)

51、、入院時(shí)間、姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、 記錄時(shí)間、病史陳述者、入院方式（中醫(yī)記錄時(shí)間、病史陳述者、入院方式（中醫(yī)+ +發(fā)病節(jié)氣）發(fā)病節(jié)氣）v 主訴：主訴：主要癥狀（體征）主要癥狀（體征）+ + 部位部位 + + 時(shí)間時(shí)間三要素！三要素！v 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1.1.起病情況：起病情況：起病日期、緩急起病日期、緩急 ，可能的原因及誘因，可能的原因及誘因2.2.主要主要癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn)描述：描述：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的 因素、有何伴隨癥狀因素、有何伴隨癥狀3.3.病情發(fā)展及演變：病情發(fā)展及演變：病后曾在何時(shí)、何

52、醫(yī)院就診？作何檢查？診斷及病后曾在何時(shí)、何醫(yī)院就診？作何檢查？診斷及 治療（藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)）。治療（藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)）。4.4.病后一般狀況：病后一般狀況：飲食、睡眠、大小便、精神、體力、體重飲食、睡眠、大小便、精神、體力、體重 （前三項(xiàng)已基本習(xí)慣，后三項(xiàng)經(jīng)常有缺漏）（前三項(xiàng)已基本習(xí)慣，后三項(xiàng)經(jīng)常有缺漏） 提示：提示：伴隨癥與病后一般狀況不可混淆。伴隨癥與病后一般狀況不可混淆。入院記錄入院記錄 （二）（二） （2424小時(shí)內(nèi)完成）小時(shí)內(nèi)完成）v 既往史：既往史：既往健康狀況、傳染病史及傳染病接觸史、預(yù)防接種史、外既往健康狀況、傳染病史及傳染病接觸史、預(yù)

53、防接種史、外 傷手術(shù)史、輸血史（傷手術(shù)史、輸血史（注意：有藥物過敏史的詳細(xì)記錄過敏情況注意：有藥物過敏史的詳細(xì)記錄過敏情況）。）。v 個(gè)人史：個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，居住環(huán)境，出生地，所到地方，職業(yè)，居住環(huán)境，煙酒等嗜好煙酒等嗜好，有無毒，有無毒 物接觸史，重大精神創(chuàng)傷、性病冶游史。物接觸史，重大精神創(chuàng)傷、性病冶游史。v 月經(jīng)生育史月經(jīng)生育史: :初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間 （或或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。v 婚育史婚育史: : 結(jié)婚年齡、有無子女、配偶健康狀況等。結(jié)婚年齡

54、、有無子女、配偶健康狀況等。 所謂所謂“已婚、適齡結(jié)婚已婚、適齡結(jié)婚”為為不規(guī)范記錄不規(guī)范記錄 v 家族史家族史: : 父母、兄弟、姐妹健康狀況父母、兄弟、姐妹健康狀況 有無腫瘤家族史有無腫瘤家族史 有無家族其他遺傳傾向的疾病有無家族其他遺傳傾向的疾病入院記錄入院記錄 （三）（三） （2424小時(shí)內(nèi)完成）小時(shí)內(nèi)完成）v 體格檢查：按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫：體格檢查：按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫： T T、 P P 、 R R 、 BpBp， WTWT、身高、體表面積、身高、體表面積、 PSPS評(píng)分評(píng)分 疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及五官，頸部（血管、氣一般情況，皮膚、粘膜，全身

55、淺表淋巴結(jié)，頭部及五官，頸部（血管、氣管、甲狀腺），胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），管、甲狀腺），胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。v ?？魄闆r：詳細(xì)描述主要陽性體征（原發(fā)病灶專科情況：詳細(xì)描述主要陽性體征（原發(fā)病灶+ +轉(zhuǎn)移病灶）轉(zhuǎn)移病灶） + + 有鑒別意義的陰性體征有鑒別意義的陰性體征 詳細(xì)描述區(qū)域淋巴結(jié)詳細(xì)描述區(qū)域淋巴結(jié) + + 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（陽、陰性陰）遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（陽、陰性陰）v 輔助檢查：輔助檢查： 外院資料應(yīng)記錄檢查的外院資料應(yīng)記錄檢查的時(shí)間時(shí)間 機(jī)構(gòu)機(jī)

56、構(gòu) 項(xiàng)目（項(xiàng)目（客觀）客觀）結(jié)果結(jié)果 檢查號(hào)檢查號(hào)v 入院診斷：入院診斷： 1.1.主要疾病主要疾病 2. 2.次要疾病次要疾病 3. 3.他科疾病他科疾病 （* *主次分明主次分明 排列有序，診斷名稱完整規(guī)范排列有序，診斷名稱完整規(guī)范）v 簽名簽時(shí)：簽名簽時(shí)： 上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師/ /書寫醫(yī)師書寫醫(yī)師（簽名（簽名+ +工號(hào)工號(hào)+ +具體時(shí)間）具體時(shí)間）v 修正診斷：修正診斷：簽名簽名+ +工號(hào)工號(hào)+ +具體時(shí)間具體時(shí)間 電子病歷必須有電子病歷必須有清晰可辨清晰可辨的手寫簽名。的手寫簽名。體格檢查記錄重點(diǎn)體格檢查記錄重點(diǎn)提示：提示： 體格檢查是臨床醫(yī)師的重要基本功之一。體格檢查是臨床醫(yī)師的重要基

57、本功之一。 要求以嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、仔細(xì)、要求以嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、仔細(xì)、客觀地體格檢查，應(yīng)按上下順序，客觀地體格檢查，應(yīng)按上下順序，視、聽、扣、觸視、聽、扣、觸四步驟四步驟有序進(jìn)行，有序進(jìn)行，陽性體征陽性體征記錄詳細(xì)，重要的對(duì)鑒別診斷有意義記錄詳細(xì)，重要的對(duì)鑒別診斷有意義的的陰性體征陰性體征絕對(duì)不能有遺漏。絕對(duì)不能有遺漏。腫瘤專科情況記錄要點(diǎn)腫瘤?？魄闆r記錄要點(diǎn)病灶所在系統(tǒng)（病灶所在系統(tǒng)（包括轉(zhuǎn)移病灶包括轉(zhuǎn)移病灶）的詳細(xì)記錄：）的詳細(xì)記錄： 1 1、體表可捫及的腫塊部位、大小、邊緣、質(zhì)地、觸痛、活動(dòng)度等。、體表可捫及的腫塊部位、大小、邊緣、質(zhì)地、觸痛、活動(dòng)度

58、等。 例：肝臟檢查應(yīng)包括肝上界、下界（肋下、劍突下）、邊緣、質(zhì)例：肝臟檢查應(yīng)包括肝上界、下界（肋下、劍突下）、邊緣、質(zhì)地、觸痛、有無肝血管雜音等。地、觸痛、有無肝血管雜音等。 2 2、特別注意區(qū)域淋巴結(jié)、特別注意區(qū)域淋巴結(jié)+ +遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的具體描述：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的具體描述：部位、部位、 數(shù)目、數(shù)目、大小、質(zhì)地、痛否、活動(dòng)度。大小、質(zhì)地、痛否、活動(dòng)度。最好用圖表示：最好用圖表示： 3 3、頭頸部腫瘤包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭頸部腫瘤包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查 -特別是特別是1212對(duì)顱神經(jīng)檢查結(jié)果對(duì)顱神經(jīng)檢查結(jié)果 再次或多次入院記錄要點(diǎn)再次或多次入院記錄要點(diǎn)（2424小時(shí)內(nèi)完成）小時(shí)內(nèi)完成） 對(duì)于多次抗腫瘤治療后

59、病人，對(duì)于多次抗腫瘤治療后病人，“現(xiàn)病史現(xiàn)病史”應(yīng)詳細(xì)記錄腫應(yīng)詳細(xì)記錄腫瘤診治經(jīng)過、療效評(píng)定、治療不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)時(shí)間和部位瘤診治經(jīng)過、療效評(píng)定、治療不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)時(shí)間和部位; ;近期病情變化、目前癥狀與程度。近期病情變化、目前癥狀與程度。 手術(shù)史：手術(shù)方式：根治性？姑息性？療效？手術(shù)史：手術(shù)方式：根治性？姑息性？療效？ 放療史：放射源、照射部位和每個(gè)部位的總劑量、療效放療史：放射源、照射部位和每個(gè)部位的總劑量、療效 ？ 化療史：時(shí)間、方案、藥名、給藥途徑、療效化療史：時(shí)間、方案、藥名、給藥途徑、療效提示：提示：再入院記錄再入院記錄” 的既往史、個(gè)人史的既往史、個(gè)人史等無明顯變化時(shí)等無明顯變化時(shí)不必每次均記錄。但是，間隔前次住院數(shù)年甚或十幾年的，不必每次均記錄。但是，間隔前次住院數(shù)年甚或十幾年的，不可以不可以“見第一次記錄見第一次記錄”以慨之。以慨之。附：腫瘤病人生存質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附：腫瘤病人生存質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PSPS） 體體 力力 狀狀 況況 分級(jí)分級(jí)正?；顒?dòng)正?；顒?dòng) 0 0癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動(dòng)癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動(dòng) 1 1能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過50% 50% 2 2癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過50%50%，能站立，部分生活自理，能站立，部分生活自理 3 3