第六章隊(duì)列研究

1、隊(duì)列：指具有共同經(jīng)歷或有共同狀態(tài)的一群人。出生隊(duì)列、暴露隊(duì)列。隊(duì)列研究：將特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分成N個(gè)組群或隊(duì)列，追蹤觀察一定時(shí)間，比較兩組或各組發(fā)病率或死亡率的差異，以檢驗(yàn)該因素與某疾病有無(wú)因果聯(lián)系及聯(lián)系強(qiáng)度大小的一種觀察性研究。 目標(biāo)人群 未患某研究 疾病代表性樣本yes NoYes No暴露組非暴露組時(shí)間順序 是否暴露某個(gè)危險(xiǎn)因子結(jié)局（疾病）隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖研究開(kāi)始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局研究開(kāi)始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪屬于觀察性研究設(shè)立對(duì)照組由因及果能計(jì)算發(fā)病率，確證暴露與疾病的因果聯(lián)系檢驗(yàn)病因假設(shè)：?jiǎn)我騿喂我蚨喙u(píng)價(jià)預(yù)防效果：戒煙減少吸煙者肺癌危險(xiǎn)研究

2、疾病自然史：接觸暴露因素、疾病發(fā)生、發(fā)展至結(jié)局。v前瞻性隊(duì)列研究v歷史性隊(duì)列研究v雙向性隊(duì)列研究時(shí)間順序 過(guò)去 現(xiàn)在 將來(lái) 歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列 歷史性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究 前瞻性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究 - - - - 暴露因素暴露因素 發(fā)病發(fā)病, ,死亡死亡 暴露因素暴露因素 發(fā)病發(fā)病, ,死亡死亡 現(xiàn)現(xiàn) 況況 研研 究究 病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究 - 暴露因素暴露因素 病例病例, ,對(duì)照對(duì)照 - - - 過(guò)去過(guò)去 現(xiàn)在現(xiàn)在 將來(lái)將來(lái)11暴露暴露非暴露非暴露暴露暴露非暴露非暴露 收集歷史資料收集歷史資料1970年2001年追蹤收集資料追蹤收集資料追蹤收集資料追蹤收集資料雙向性隊(duì)列

3、研究雙向性隊(duì)列研究2008年研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在(concurrent)根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在暴露分組根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來(lái)某時(shí)刻出現(xiàn)結(jié)局在將來(lái)某時(shí)刻出現(xiàn)時(shí)間順序增強(qiáng)病因推斷可信度時(shí)間順序增強(qiáng)病因推斷可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信能獲得發(fā)病率能獲得發(fā)病率缺點(diǎn)所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長(zhǎng)所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長(zhǎng)影響可行性影響可行性根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組在過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研

4、究開(kāi)始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)不需要隨訪，研究開(kāi)始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)短期內(nèi)完成資料的收集和分析短期內(nèi)完成資料的收集和分析時(shí)間順序仍是由因到果時(shí)間順序仍是由因到果省時(shí)、省力、出結(jié)果快省時(shí)、省力、出結(jié)果快缺點(diǎn)資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求未必符合要求需要足夠完整可靠的過(guò)去某段時(shí)間有關(guān)研需要足夠完整可靠的過(guò)去某段時(shí)間有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料 研究隊(duì)列的確定是過(guò)去研究隊(duì)列的確定是過(guò)去根據(jù)研究對(duì)象過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況分組根據(jù)研究對(duì)象過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況分組需要隨訪需要隨訪結(jié)局可能已出現(xiàn)結(jié)局可能已出現(xiàn)英國(guó)的Dol

5、l和Hill關(guān)于吸煙與肺癌的研究暴露因素：危險(xiǎn)因素、保護(hù)因素、疾病對(duì)暴露因素應(yīng)定量測(cè)定，考慮暴露劑量水平、暴露時(shí)間及是否為連續(xù)性暴露除了收集主要暴露因素外，可疑的混雜因素及研究對(duì)象的人口學(xué)特征也需要收集。結(jié)局：指研究者預(yù)期的結(jié)果事件。是隊(duì)列研究觀察的自然終點(diǎn)。結(jié)局不僅限于發(fā)病、死亡還可以是中間變量。暴露人群的選擇：特殊暴露人群一般人群有組織的人群團(tuán)體對(duì)照人群的選擇內(nèi)對(duì)照外對(duì)照人群對(duì)照多種對(duì)照選擇發(fā)病率較高或有特殊暴露的人群作為研究對(duì)象，容易獲得足夠的病例數(shù)，縮短觀察時(shí)間，省力。例如，研究石棉與肺癌的關(guān)系，選擇石棉作業(yè)工人；研究放射線與白血病關(guān)系，選擇原子彈爆炸的受害人群及接收過(guò)射線治療的人。即

6、某地區(qū)的全部人群，選擇其中暴露于欲研究因素的人做暴露組，其余為對(duì)照組?？赏瑫r(shí)觀察多種暴露與多種疾病間的關(guān)系。例如，選擇江蘇啟東縣全體居民作為研究對(duì)象，進(jìn)行10年前瞻性研究，研究的因素為飲用污染水、黃曲霉素?cái)z入量、肝炎等，觀察結(jié)局除腫瘤外，?？赏瑫r(shí)獲得其他疾病的結(jié)局。缺點(diǎn)是工作量大，難度高。為了便于有效的收集隨訪資料，往往選擇一個(gè)團(tuán)體，他有自己的組織系統(tǒng)，能夠協(xié)助我們工作，而且該組織內(nèi)成員的職業(yè)與經(jīng)歷往往是相同的，可使對(duì)照組與暴露組增加可比性。例如，Doll和Hill選擇登記注冊(cè)的醫(yī)生。缺點(diǎn)是對(duì)全人群的代表性較差，但能降低失訪率，提高調(diào)查結(jié)果的可靠性。內(nèi)對(duì)照：調(diào)查人群是一個(gè)整體人群，暴露與對(duì)照都

7、在該人群內(nèi)部產(chǎn)生外對(duì)照：另選擇一組非暴露人群作為對(duì)照。注意可比性。例如，選擇農(nóng)藥廠工人為暴露組，就不要選擇學(xué)校的學(xué)生為對(duì)照組，因?yàn)檫@兩組在年齡、性別、生活習(xí)慣和居住條件等方面缺乏可比性。人群對(duì)照：以某職業(yè)人群為暴露組，與此地區(qū)整個(gè)人群的發(fā)病或死亡率進(jìn)行比較。多種對(duì)照：為了增強(qiáng)判斷依據(jù)，可將上述方法綜合起來(lái)，設(shè)立多種對(duì)照，進(jìn)行多重比較。一般人群中所研究疾病的發(fā)病率水平p0；越接近0.5，所需樣本含量越少暴露人群的發(fā)病率p1和非暴露組的發(fā)病率，差越大，需樣本量越小顯著性水平a，要求越高，樣本量越大把握度1-，要求越高，樣本量越大兩組樣本量通常等量，考慮失訪因素收集資料的方法：組織調(diào)查人員對(duì)研究對(duì)象

8、定期隨訪、定期體檢利用常規(guī)登記和報(bào)告系統(tǒng)：病例，傳染病報(bào)告、醫(yī)院死亡證明、職工人事檔案等要求得到的資料是客觀的，暴露資料標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，做到定量、分級(jí)，結(jié)局資料要求診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，診斷明確詳細(xì)。如診斷為肺癌，說(shuō)明類型、部位、轉(zhuǎn)移情況等。暴露組與非暴露組收集標(biāo)準(zhǔn)一致。失訪偏倚：研究對(duì)象移居外地、死于非結(jié)局的其他疾病、意外死亡、外出或不合作等原因隨訪中斷的，包括研究者因種種原因未能隨訪的案例，都作為失訪。選擇偏倚：即將暴露人群錯(cuò)分入非暴露組，或反之測(cè)量偏倚：對(duì)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，測(cè)量手段粗糙，測(cè)量?jī)x器精確性差，調(diào)查員主觀偏倚。培訓(xùn)調(diào)查員制定相應(yīng)的規(guī)章制度盲法計(jì)算各組的發(fā)病或死亡率對(duì)組間率的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)

9、顯著性檢驗(yàn)對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的進(jìn)一步計(jì)算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度累計(jì)發(fā)病率：觀察人群比較穩(wěn)定發(fā)病密度：觀察期間人群人數(shù)產(chǎn)生了較大的變動(dòng)，須以人時(shí)數(shù)為單位計(jì)算率觀察開(kāi)始時(shí)的人口數(shù)）人數(shù)觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳鯟I 觀察人時(shí)）人數(shù)觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳鯥D 暴露組發(fā)病率暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對(duì)照組發(fā)病率對(duì)照組發(fā)病率=c/(c+d)如果二者差異顯著，并且如果二者差異顯著，并且無(wú)明顯偏倚，則暴露因無(wú)明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存素與疾病之間有可能存在因果關(guān)系在因果關(guān)系病例病例非病非病例例合計(jì)合計(jì)暴露暴露組組aba+b非暴非暴露組露組cdc+d合計(jì)合計(jì)a+cb+da+b+c+dIe：暴露組率Io：非暴露組率意

10、義意義暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍RR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大聯(lián)強(qiáng)度越大 010ncnaIIRRe意義意義 吸煙者因肺癌死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的吸煙者因肺癌死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的10.7倍倍 吸煙者因心血管疾病死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的吸煙者因心血管疾病死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的1.7倍倍吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR疾病疾病吸煙者吸煙者非吸煙者非吸煙者RR肺癌肺癌50.124.6910.7心血管疾病心血管疾病296.75170.321.7（1/10萬(wàn)人年）RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RR關(guān)聯(lián)強(qiáng)度關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

11、0.91.01.01.1 無(wú)無(wú)0.70.81.21.4弱弱0.40.61.52.9中中0.10.33.09.9強(qiáng)強(qiáng)0.110很強(qiáng)很強(qiáng) 意義意義暴露與非暴露人群比較，所增加的暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量疾病發(fā)生數(shù)量 AR值越大，暴露因素消除后所減少值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大的疾病數(shù)量越大 010ncnaIIARe1000RRIIIRRAR或 意義意義RR 吸煙對(duì)肺癌的病因?qū)W意義較大吸煙對(duì)肺癌的病因?qū)W意義較大AR 戒煙對(duì)心血管疾病的預(yù)防作用較大，戒煙對(duì)心血管疾病的預(yù)防作用較大， 即公共衛(wèi)生意義較大即公共衛(wèi)生意義較大 RR與AR的區(qū)別疾病疾病吸煙者吸煙者非吸煙者非吸煙者

12、RRAR肺癌肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病心血管疾病296.75170.321.7126.43（1/10萬(wàn)人年）表4-10 4059歲男子按初始血清膽固醇分組冠心病6年發(fā)生情況 血血清清膽膽固固醇醇 人人數(shù)數(shù) 病病例例數(shù)數(shù) 危危險(xiǎn)險(xiǎn)度度 平平均均年年發(fā)發(fā)病病率率 RR AR 245 424 51 0.1203 0.0200 3.39 0.0851 合合計(jì)計(jì) 1333 96 0.0720 0.0120 結(jié)果 隨著血清膽固醇水平的升高，其患冠心病的RR增大，說(shuō)明存在劑量效應(yīng)關(guān)系意義意義 暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡

13、百分比占全部發(fā)病或死亡百分比%100%0eeIIIAR 或%1001%RRRRAR（病因分值 EF） 意義意義PAR值越大，暴露因素消除后所減少的值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大疾病數(shù)量越大 PAR= ItI0 It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率 意義意義 人群中因暴露于某因素所致某病占人群中某病發(fā)人群中因暴露于某因素所致某病占人群中某病發(fā)病的百分比。病的百分比。%100%0ttIIIPAR%100111%RRPRRPPARee或 Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤ㄈ巳翰∫蚍种担┠酬?duì)列研究獲得了下列肺癌死亡率資料：吸煙者肺癌死亡率0.96 ；不吸煙者肺癌死亡率0.07 ；人群的肺癌死亡率0.56

14、；人群中吸煙者的比例55。求：吸煙者死于肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度RR和特異危險(xiǎn)度AR；因吸煙死于肺癌的人群歸因危險(xiǎn)度PAR和人群歸因危險(xiǎn)度百分比PAR。RRIe/I00.96/0.0713.7說(shuō)明吸煙者死于肺癌的危險(xiǎn)性為非吸煙者的13.7倍。AR0.96-0.070.89 說(shuō)明單純由吸煙所致的肺癌死亡率為0.89 PAR0.560.070.49 說(shuō)明人群中吸煙所致的肺癌死亡率為0.49 PAR%（0.56-0.07）/0.5610087.5說(shuō)明人群中死于肺癌的人有87.5是由吸煙引起的，其他原因占12.5。v直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率v直接估計(jì)危險(xiǎn)

15、度直接估計(jì)危險(xiǎn)度v符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因的能力較強(qiáng)符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因的能力較強(qiáng)v獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系v收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚v可研究疾病的自然史可研究疾病的自然史 v不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究 v易發(fā)生失訪偏倚易發(fā)生失訪偏倚 v耗時(shí)，耗人力、物力、財(cái)力耗時(shí)，耗人力、物力、財(cái)力 v設(shè)計(jì)要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大設(shè)計(jì)要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大 v隨訪過(guò)程中，已知變量的變化或未知變量的引隨訪過(guò)程中，已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度入增加分析難度優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

16、局限性局限性率比，率差，率比，率差，PAROR，PAR(在一在一定條件下定條件下)相對(duì)危險(xiǎn)度，歸因相對(duì)危險(xiǎn)度，歸因危險(xiǎn)度，危險(xiǎn)度，PAR暴露與疾病聯(lián)系指暴露與疾病聯(lián)系指標(biāo)標(biāo)現(xiàn)患率、暴露率現(xiàn)患率、暴露率暴露百分率暴露百分率發(fā)病發(fā)病(死亡死亡)率率率率暴露者的患病情況或暴露者的患病情況或患病者的暴露情況患病者的暴露情況病例與對(duì)照過(guò)去病例與對(duì)照過(guò)去的暴露情況的暴露情況暴露者與未暴露組暴露者與未暴露組發(fā)病或死亡情況發(fā)病或死亡情況比較內(nèi)容比較內(nèi)容現(xiàn)況現(xiàn)況回顧性回顧性(果果-因因)前瞻性前瞻性(因因-果果)時(shí)間順序時(shí)間順序前兩者之一前兩者之一患病未患病患病未患病暴露未暴露暴露未暴露分組標(biāo)準(zhǔn)分組標(biāo)準(zhǔn)暴露者、

17、現(xiàn)患者或存暴露者、現(xiàn)患者或存活者活者病例與對(duì)照病例與對(duì)照無(wú)病個(gè)體無(wú)病個(gè)體 樣本組成樣本組成現(xiàn)況研究現(xiàn)況研究病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究前瞻性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究方法學(xué)特點(diǎn)方法學(xué)特點(diǎn)在隊(duì)列研究中，隨訪資料與基線資料相比更著重收集A.暴露因素B.對(duì)象的個(gè)人生活習(xí)慣C.對(duì)象的家庭疾病史D.結(jié)局變量E.家庭環(huán)境下列敘述中，不屬于隊(duì)列研究特點(diǎn)的是A.能準(zhǔn)確計(jì)算發(fā)病率B.由因及果C.適用于暴露多，發(fā)病率低的疾病研究D.設(shè)立對(duì)照組E.能確證暴露因素與疾病的因果聯(lián)系及聯(lián)系強(qiáng)度對(duì)某病進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究時(shí)，最初選擇的研究對(duì)象應(yīng)該是A.發(fā)現(xiàn)患該病的人B.未患該病的人C.具有欲研究因素的人D.不具有欲研究因素的人E.具

18、有該病家族史的人隊(duì)列研究最大的優(yōu)點(diǎn)是A.對(duì)較多的人進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪B.發(fā)生偏倚的機(jī)會(huì)多C.直接的驗(yàn)證病因與疾病的因果關(guān)系D.控制混雜因子的作用易實(shí)現(xiàn)E.研究的結(jié)果常能代表全人群某研究者進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于脂肪攝入與男性前列腺癌關(guān)系的隊(duì)列研究，選擇高脂肪和低脂肪攝入者各100名，從65歲對(duì)他們隨訪10年。在隨訪期間，高脂肪攝入組中有10人、低脂肪攝入組中有5人被診斷患有前列腺癌。請(qǐng)問(wèn)患前列腺癌的危險(xiǎn)比是A.2.0B.0.75C.1.0D.1.5E.0.5下列指標(biāo)值最適合描述婦女激素替代療法后十年內(nèi)患乳腺癌的可能性的是A.患病率B.危險(xiǎn)度C.病死率D.發(fā)病率下列論述不正確的是A.隊(duì)列研究不易發(fā)生偏倚B

19、.隊(duì)列研究可直接計(jì)算發(fā)病率C.病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)是材料易于收集D.隊(duì)列研究常用于探索罕見(jiàn)疾病的各種因素E.病例對(duì)照研究可在較短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果隊(duì)列研究中最重要的偏倚是A.住院偏倚B.轉(zhuǎn)診偏倚C.回憶偏倚D.混雜偏倚E.失訪偏倚在一項(xiàng)隊(duì)列研究中，計(jì)算出某研究因素的RR值的95%可信區(qū)間為0.21.8，那么該研究因素可能為A.危險(xiǎn)因素B.保護(hù)因素C.有害因素D.無(wú)關(guān)因素E.有益因素有一個(gè)隊(duì)列研究得到了以下結(jié)果，全體男醫(yī)生的肺癌發(fā)病率為0.94，所有吸煙男醫(yī)生的發(fā)病率為1.30 ，非吸煙男醫(yī)生的發(fā)病率為0.07 。根據(jù)此資料，請(qǐng)計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度、歸因危險(xiǎn)度，對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋，并說(shuō)明二者有何不同。RR=18

20、.57AR=1.23吸煙的男醫(yī)生患肺癌的危險(xiǎn)性是不吸煙男醫(yī)生的18.57倍。由于吸煙可以使男醫(yī)生的肺癌發(fā)病率上升1.23 。某地從1977年1月1日到1986年6月30日對(duì)乙型肝炎表面抗原HBsAg陽(yáng)性和陰性兩組人群的肝癌發(fā)病情況進(jìn)行了近10年的隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性組發(fā)生肝癌41例，陰性組發(fā)生肝癌16例，兩組的觀察人年數(shù)見(jiàn)下表*：1986年6月30日截止，1986年的人年數(shù)=（A+B/2）/2年份年份HBsAg陽(yáng)性人群陽(yáng)性人群HBsAg陰性人群陰性人群年初人數(shù)不變?nèi)藬?shù)A退出人數(shù)B人年數(shù)（A+B/2）年初人數(shù)不變?nèi)藬?shù)A退出人數(shù)B人年數(shù)（A+B/2）19771195119321194.050775070719781196118851190.5507050591119791188118711187.5505950554198011871176111181.55055503718198111761166101171.05037503345035.0198211661153131159.550335012215022.01983115311351850124982304997.01984113511221349824949334965.519851122111394949492425