《聚焦耐藥菌感染和抗生素管理》抗感染論壇

1、聚焦耐藥菌感染和抗生素管理抗感染論壇l2011 年年6 月月26 日，主題為日，主題為“聚焦耐藥菌感染和抗生素管理聚焦耐藥菌感染和抗生素管理”的抗感染的抗感染論壇在京舉行，來自我國北方地區(qū)的論壇在京舉行，來自我國北方地區(qū)的350 位呼吸科、感染科及重癥監(jiān)位呼吸科、感染科及重癥監(jiān)護(hù)病房（護(hù)病房（ICU）醫(yī)師參加了此次會(huì)議）醫(yī)師參加了此次會(huì)議l鐘南山院士在開幕致辭時(shí)說，在全球范圍內(nèi)，由于抗生素的不當(dāng)使用造鐘南山院士在開幕致辭時(shí)說，在全球范圍內(nèi)，由于抗生素的不當(dāng)使用造成細(xì)菌耐藥的形勢越來越嚴(yán)峻，同樣，關(guān)注耐藥菌感染和抗生素的合理成細(xì)菌耐藥的形勢越來越嚴(yán)峻，同樣，關(guān)注耐藥菌感染和抗生素的合理使用也是我

2、國衛(wèi)生主管部門關(guān)注的熱點(diǎn)，是節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)使用也是我國衛(wèi)生主管部門關(guān)注的熱點(diǎn)，是節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量的核心問題量的核心問題l(Kollef)ICU 抗生素耐藥的控制、細(xì)菌耐藥對抗生素治療的影響以及抗菌抗生素耐藥的控制、細(xì)菌耐藥對抗生素治療的影響以及抗菌藥物的臨床管理等不同角度就如何合理使用抗生素、控制細(xì)菌耐藥性增藥物的臨床管理等不同角度就如何合理使用抗生素、控制細(xì)菌耐藥性增加的問題進(jìn)行了講述加的問題進(jìn)行了講述uICU抗菌藥物耐藥的預(yù)防抗菌藥物耐藥的預(yù)防u院內(nèi)院內(nèi)G-菌耐藥現(xiàn)狀及對抗菌藥物治療的影響菌耐藥現(xiàn)狀及對抗菌藥物治療的影響u抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理眾所

3、周知，眾所周知，腸桿菌腸桿菌、肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌、金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和和屎腸屎腸球菌球菌是院內(nèi)感染的主要致病菌，而這些細(xì)菌又可有效地是院內(nèi)感染的主要致病菌，而這些細(xì)菌又可有效地“逃避逃避”抗菌藥物治療，耐藥形式嚴(yán)峻抗菌藥物治療，耐藥形式嚴(yán)峻Yen-Hsu Chen et al, Journal of Infection Feb 2011地區(qū)地區(qū)/國家國家菌株菌株數(shù)數(shù)敏感率敏感率%AMKASFEPCTXFOXCAZCROCIPEPMIMPLVXTZP亞太亞太合計(jì)合計(jì)3

4、19393.637.769.259.072.765.859.160.397.198.264.785.9亞洲亞洲中國中國48387.825.351.839.167.756.340.237.796.198.343.987.4香港香港17899.444.478.770.876.484.370.275.398.999.475.393.3印度印度58283.319.029.624.165.625.823.923.491.992.827.273.0馬來西亞馬來西亞14497.943.177.871.582.673.671.577.899.399.385.483.3菲律賓菲律賓19295.331.376.6

5、64.664.170.867.254.296.4100.064.183.3新加坡新加坡22798.756.482.473.679.777.573.073.199.699.678.091.2韓國韓國11094.640.980.060.960.971.860.065.592.798.270.974.6臺灣臺灣61097.146.993.079.873.484.479.283.399.299.785.492.1泰國泰國76100.039.561.847.476.354.050.063.298.7100.076.386.8越南越南20096.027.561.552.077.061.051.554.01

6、00.0100.060.086.5太平洋太平洋 新西南新西南28499.356.796.188.785.992.388.490.9100.0100.092.693.0澳大利亞澳大利亞107100.061.795.382.275.786.083.290.790.7100.093.588.8AMK,阿米卡星；阿米卡星；AS,阿莫西林阿莫西林/舒巴坦；舒巴坦；CAZ，頭孢他啶；，頭孢他啶；CIP,環(huán)丙沙星；環(huán)丙沙星；CRO,頭孢曲松；頭孢曲松；CTX,頭孢噻肟；頭孢噻肟；EPM,厄他培南；厄他培南；FEP,頭孢吡肟；頭孢吡肟；FOX,頭孢西?。活^孢西??；LVX,左氧氟沙星；左氧氟沙星；IPM,亞胺培

7、南；亞胺培南；TAP,拍哌拉西林他唑巴坦拍哌拉西林他唑巴坦總體和不同國家體外敏感性總體和不同國家體外敏感性環(huán)丙沙星耐藥菌株環(huán)丙沙星耐藥菌株 %氟喹諾酮使用量氟喹諾酮使用量, kg X 10305102025303590-931994199519961997199819992000050100150200250革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌使用氟喹諾酮類使用氟喹諾酮類15r = 0.976; P 0.001 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌r = 0.891; P = 0.007 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌Neuhauser et al. JAMA 2003;289:885888Live

8、rmore. J Antimicrob Chemother 2007;60:i59i61 1990201812840耐藥率耐藥率 (%)141062161991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005年份年份環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星頭孢菌素頭孢菌素英國數(shù)據(jù)顯示：多耐藥腸桿菌對環(huán)丙沙星及頭孢菌素耐藥率呈逐年增高趨勢英國數(shù)據(jù)顯示：多耐藥腸桿菌對環(huán)丙沙星及頭孢菌素耐藥率呈逐年增高趨勢頻率頻率 (%)403020100012336211162501224269Number of resistances死亡率死亡

9、率 (%)2015105001233631187867581012Number of resistances經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療充分率 (a) 和患者死亡率(b) 血培養(yǎng)分離的大腸埃希菌 多少抗生素不敏感有關(guān) 不充分抗生素治療 充分抗生素治療不充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是大腸埃希菌血流感染（菌血癥）死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Dead SurvivingPeralta et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:855886隨著耐藥隨著耐藥G-桿菌感染的增多，及其對桿菌感染的增多，及其對內(nèi)酰胺及喹諾酮內(nèi)酰胺及喹諾酮類等抗菌藥物耐藥性的增強(qiáng)，未來將更多依賴碳青霉類等抗菌藥物耐藥性

10、的增強(qiáng)，未來將更多依賴碳青霉烯類藥物烯類藥物 但但KPC等碳青霉烯酶的出現(xiàn)也影響了碳青霉烯類藥物的等碳青霉烯酶的出現(xiàn)也影響了碳青霉烯類藥物的有效性有效性多學(xué)科方法：多學(xué)科方法：感染學(xué)、藥劑學(xué)、微微生物學(xué)、流行病學(xué)感染學(xué)、藥劑學(xué)、微微生物學(xué)、流行病學(xué)2個(gè)核心策略個(gè)核心策略建立抗菌藥物管理小組，規(guī)范管理制度(A-)限制抗菌藥物處方及預(yù)先控制耐藥(B-)補(bǔ)充策略補(bǔ)充策略教育以當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)為指導(dǎo)建立臨床操作指南(A-)抗菌藥物循環(huán)使用，制定藥物使用順序(C-)限制抗菌藥物的治療時(shí)間(B-)，聯(lián)合治療(C-)降階梯治療(A-)優(yōu)化給藥劑量(A-)靜脈口服序貫治療(A-)Dellit TH, et al.

11、 CID 2007; 44: 159-77Apisarnthanarak A, et al. Clin Infect Dis. 2008;47(6):760-767.54.543.532.521.510.50病例數(shù)病例數(shù)/ 1000 患者日患者日1月月3月月5月月7月月9月月11月月1月月3月月五月五月7月月9月月11月月1月月三月三月5月月7月月9月月11月月1月月200520062007第第1周期周期第第2周期周期第第3周期周期使用去污劑使用去污劑,/石碳酸復(fù)合物替代石碳酸復(fù)合物替代次氯酸鈉溶液次氯酸鈉溶液開始干預(yù)開始干預(yù)多層面干預(yù)后，患者不動(dòng)桿菌感染人數(shù)顯著下降多層面干預(yù)后，患者不動(dòng)桿菌

12、感染人數(shù)顯著下降選擇正確的選擇正確的/最好的抗生素最好的抗生素考慮聯(lián)合治療考慮聯(lián)合治療正確的劑量和用藥間隔正確的劑量和用藥間隔監(jiān)測培養(yǎng)監(jiān)測培養(yǎng)/實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 憑微生物學(xué)報(bào)告收縮抗菌譜憑微生物學(xué)報(bào)告收縮抗菌譜 縮短治療時(shí)間縮短治療時(shí)間 監(jiān)視臨床終點(diǎn)監(jiān)視臨床終點(diǎn) 管理對診斷的評估管理對診斷的評估避免不必要的抗生素避免不必要的抗生素起始充分的抗生素治療起始充分的抗生素治療 在臨床工作中，常不能嚴(yán)格遵守抗菌藥物管理原則，在臨床工作中，常不能嚴(yán)格遵守抗菌藥物管理原則，如抗菌藥物使用過量、治療時(shí)間過長和未實(shí)現(xiàn)降階如抗菌藥物使用過量、治療時(shí)間過長和未實(shí)現(xiàn)降階梯治療等梯治療等 因此，要求醫(yī)師應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：因

13、此，要求醫(yī)師應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 減少不必要抗菌藥物的使用縮短抗菌藥物治療時(shí)間 采用更有效的治療，即聯(lián)合治療、延長某些時(shí)間依賴性抗菌藥物的輸注時(shí)間和使用新抗菌藥物等對需入住對需入住 ICU 的感染患者，的感染患者，不充分的抗菌藥物治療增加死亡率不充分的抗菌藥物治療增加死亡率ICU=重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)病房.感染部位包括：血液、肺、傷口、胃腸道、泌尿道、以及其他感染部位包括：血液、肺、傷口、胃腸道、泌尿道、以及其他(包括腹腔感染、腦膜炎、心內(nèi)膜炎和皮膚或筋膜感染包括腹腔感染、腦膜炎、心內(nèi)膜炎和皮膚或筋膜感染).Kollef MH. Chest. 1999;115:462-474.院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率

14、 (%)01020304060所有原因所有原因P.001感染相關(guān)性感染相關(guān)性PMIC24碳青霉烯類的濃度碳青霉烯類的濃度(mg/L)輸注時(shí)間輸注時(shí)間 (h)亞胺培南的亞胺培南的MIC=4 mg/L，可使用每日，可使用每日3次，每次次，每次1 g/2h內(nèi)靜脈輸注，使其血藥濃度內(nèi)靜脈輸注，使其血藥濃度超過超過MIC水平的時(shí)間延長水平的時(shí)間延長 Kuo LC, Lai CC, Liao CH, et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features, antimicrobial therapy

15、 and outcome. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):196198.N=5N=26N=10MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者使用不同抗菌藥物治療的病死率鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者使用不同抗菌藥物治療的病死率死亡率死亡率 (%)uICU抗菌藥物耐藥的預(yù)防抗菌藥物耐藥的預(yù)防u院內(nèi)院內(nèi)G-菌耐藥現(xiàn)狀及對抗菌藥物治療的影響菌耐藥現(xiàn)狀及對抗菌藥物治療的影響u抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理導(dǎo)致醫(yī)院感染性肺炎的常見耐藥菌為產(chǎn)導(dǎo)致醫(yī)院感染性肺炎的常見耐藥菌為產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性起始治

16、療是否充分決定了患者預(yù)后，而抗菌抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性起始治療是否充分決定了患者預(yù)后，而抗菌藥物的選擇則需要結(jié)合各地區(qū)、各醫(yī)院自己的流行病學(xué)和藥敏藥物的選擇則需要結(jié)合各地區(qū)、各醫(yī)院自己的流行病學(xué)和藥敏數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染的治療腸桿菌科細(xì)菌感染的治療 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的治療銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的治療13967株株5380株株431株株1733株株1623株株呼吸道呼吸道尿液尿液糞便糞便傷口傷口分泌物分泌物 血液血液 克雷伯菌屬克雷伯菌屬15.3%大腸埃希菌大腸埃希菌47.1%金葡菌金葡菌22.7%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌50.2%志賀菌屬志賀菌屬80.7%金葡菌金葡

17、菌14.7%腸球菌腸球菌21.0%大腸埃希菌大腸埃希菌16.7%大腸埃希菌大腸埃希菌11.5%不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌12.8%克雷伯菌克雷伯菌8.2%銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌9.5%金葡菌金葡菌7.7%銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌11.4%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌5.8%克雷伯菌克雷伯菌 8.9%克雷伯菌克雷伯菌5.7%汪復(fù)汪復(fù), 等等. 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 腸桿菌科是我國醫(yī)院各類標(biāo)本中主要致病菌腸桿菌科是我國醫(yī)院各類標(biāo)本中主要致病菌汪復(fù)汪復(fù), 等等. 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志. 2010;10:325-334. 大腸桿菌和肺炎克

18、雷伯菌的產(chǎn)大腸桿菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)ESBL率不斷上升率不斷上升產(chǎn)產(chǎn)ESBL菌株菌株 (%)Drugs 2010; 70: 313-33.類型一線用藥備選用藥社區(qū)感染厄他培南阿米卡星 (?)院內(nèi)感染亞胺培南/美羅培南阿米卡星(?)肺炎、菌血癥、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染肺炎、菌血癥、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染產(chǎn)ESBL細(xì)菌產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌藥物選擇腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌藥物選擇p=0.40p=0.24p=0.01p0.001患者患者(%)氨基糖苷類氨基糖苷類(n=20)-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制劑 (n=33)碳青霉烯類碳青霉烯類(n=28)環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星(n=16

19、)碳青霉烯類藥物可顯著降低產(chǎn)碳青霉烯類藥物可顯著降低產(chǎn)ESBL 肺炎克雷肺炎克雷伯菌菌血癥患者死亡率伯菌菌血癥患者死亡率186例例ESBL所致菌癥患者，所致菌癥患者，97例例ESBL菌血癥患者接受適當(dāng)治療菌血癥患者接受適當(dāng)治療Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1987-1994與氟喹諾酮類、頭孢菌素類或與氟喹諾酮類、頭孢菌素類或內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物相比，碳青霉烯類藥物可內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物相比，碳青霉烯類藥物可顯著降低產(chǎn)顯著降低產(chǎn)ESBL 肺炎克雷伯菌菌血癥所致肺炎克雷伯菌菌血癥所致14 天死亡率天死亡

20、率碳青霉素類碳青霉素類非非-碳青霉烯類碳青霉烯類非非-頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢菌素類NY Lee, WC Ko, PR Hsueh. Diagn Microbiol Infect Dis (accept)累積生存率累積生存率累積生存率累積生存率發(fā)生菌血癥后至死亡時(shí)間發(fā)生菌血癥后至死亡時(shí)間 (天天)發(fā)生菌血癥后至死亡時(shí)間發(fā)生菌血癥后至死亡時(shí)間 (天天)碳青霉烯類藥物可顯著提高產(chǎn)碳青霉烯類藥物可顯著提高產(chǎn)ESBL 大腸桿菌大腸桿菌和肺炎克雷伯菌感染患者生存率和肺炎克雷伯菌感染患者生存率與非碳青霉烯類、頭孢菌素類藥物相比，使用碳青霉烯類藥物可顯著提高產(chǎn)與非碳青霉烯類、頭孢菌素類藥物相比，使

21、用碳青霉烯類藥物可顯著提高產(chǎn)ESBL 大腸桿大腸桿菌和肺炎克雷伯菌所致菌血癥患者的菌和肺炎克雷伯菌所致菌血癥患者的30天累積生存率天累積生存率 產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染的治療腸桿菌科細(xì)菌感染的治療 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的治療銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的治療導(dǎo)致醫(yī)院感染性肺炎的常見耐藥菌為產(chǎn)導(dǎo)致醫(yī)院感染性肺炎的常見耐藥菌為產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性起始治療是否充分決定了患者預(yù)后，而抗菌抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性起始治療是否充分決定了患者預(yù)后，而抗菌藥物的選擇則需要結(jié)合各地區(qū)、各醫(yī)院自己的流行病學(xué)和藥敏藥物的選擇則需要

22、結(jié)合各地區(qū)、各醫(yī)院自己的流行病學(xué)和藥敏數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 聯(lián)合聯(lián)合2種敏感抗菌藥物種敏感抗菌藥物 單用或聯(lián)合使用粘菌素治療單用或聯(lián)合使用粘菌素治療( PDR )鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌 一種碳青霉烯類一種碳青霉烯類(亞胺培南亞胺培南)+ 舒巴坦舒巴坦 聯(lián)合粘菌素聯(lián)合粘菌素(亞胺培南亞胺培南) 聯(lián)合替加環(huán)素聯(lián)合替加環(huán)素 (亞胺培南亞胺培南)Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:332339二線用藥二線用藥

23、病死率病死率 (%)OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類含碳青霉烯類含氨芐西林含氨芐西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯類碳青霉烯類 +氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17)3.Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.一項(xiàng)對一項(xiàng)對2003-2005年年55例例MDR不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治

24、療，舒巴坦聯(lián)合治療， MDR鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降uICU抗菌藥物耐藥的預(yù)防抗菌藥物耐藥的預(yù)防u院內(nèi)院內(nèi)G-菌耐藥現(xiàn)狀及對抗菌藥物治療的影響菌耐藥現(xiàn)狀及對抗菌藥物治療的影響u抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理面對細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)、治療選擇的窘境，以及為執(zhí)行衛(wèi)生部辦公面對細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)、治療選擇的窘境，以及為執(zhí)行衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于廳關(guān)于2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，臨床醫(yī)年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，臨床醫(yī)師應(yīng)該怎么做？師應(yīng)該怎么做？合理控制合理控制3代頭孢菌素的使用代頭孢菌素的使用厄他培南在中重度社區(qū)獲得性呼吸

25、道感染中的應(yīng)用厄他培南在中重度社區(qū)獲得性呼吸道感染中的應(yīng)用厄他培南在腹腔感染中的應(yīng)用厄他培南在腹腔感染中的應(yīng)用厄他培南可改善院內(nèi)微生物環(huán)境降低耐藥發(fā)生厄他培南可改善院內(nèi)微生物環(huán)境降低耐藥發(fā)生我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行的我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行的G-桿菌桿菌G -71%n=31002G +29%n=12668大腸桿菌大腸桿菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬銅綠假銅綠假單孢菌單孢菌不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌腸桿菌腸桿菌汪復(fù)汪復(fù), 等等. 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 前前4位為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌位為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌 4

26、9120-3.3%1.7%45560-11.1%1.8%41630-42.2%17.8%菌株數(shù)菌株數(shù)檢出率范圍檢出率范圍總檢出率總檢出率銅綠銅綠假單胞菌假單胞菌鮑曼鮑曼不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌克雷伯克雷伯菌屬菌屬2009年泛耐藥菌株的檢出率年泛耐藥菌株的檢出率泛耐藥菌株指的是對第三、四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類泛耐藥菌株指的是對第三、四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類均耐藥的菌株。但對多粘菌素敏感和氨基糖苷類均耐藥的菌株。但對多粘菌素敏感汪復(fù)汪復(fù), 等等. 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 研究者認(rèn)

27、為，慎用三代頭孢菌素有助于預(yù)防產(chǎn)研究者認(rèn)為，慎用三代頭孢菌素有助于預(yù)防產(chǎn)ESBL腸桿菌感染腸桿菌感染藥物治療史藥物治療史ESBL(+)n=23ESBL(-)n=62P值值既往使用抗菌藥物既往使用抗菌藥物19(82.6%)42(67.7%)0.176既往使用頭孢菌素既往使用頭孢菌素13(56.5%)17(27.4%)0.013既往使用三代頭孢既往使用三代頭孢12(52.2%)13(21.0%)0.005 既往使用頭孢菌素尤其是三代頭孢治療的患者，產(chǎn)既往使用頭孢菌素尤其是三代頭孢治療的患者，產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加腸桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)增加 多變量回歸分析顯示，既往使用多變量回歸分析顯示，既往使用

28、 三代頭孢菌素治療是導(dǎo)致患者產(chǎn)三代頭孢菌素治療是導(dǎo)致患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素腸桿菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比=4.146, 95% CI 1.44811.875, P=0.008 一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究，評估產(chǎn)一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究，評估產(chǎn)ESBL大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌屬感染的風(fēng)險(xiǎn)因素及其對患者臨床預(yù)后的影響大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌屬感染的風(fēng)險(xiǎn)因素及其對患者臨床預(yù)后的影響28.B. Du et al. Intensive Care Med.2002; 28:17181723 普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為大多數(shù)手術(shù)科室預(yù)普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為大多數(shù)手術(shù)科室預(yù)防用藥主要選擇防用藥主要選擇

29、 普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為多數(shù)手術(shù)科室感普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為多數(shù)手術(shù)科室感染患者的重要治療選擇染患者的重要治療選擇與內(nèi)科相比，外科中耐藥與內(nèi)科相比，外科中耐藥G-桿菌更多桿菌更多3R正確的時(shí)機(jī)、選用正確的時(shí)機(jī)、選用正確的抗菌藥物種類正確的抗菌藥物種類用于正確的患者用于正確的患者2D合適的劑量合適的劑量治療時(shí)間治療時(shí)間2M最大化的臨床效果最大化的臨床效果最小的耐藥菌出現(xiàn)最小的耐藥菌出現(xiàn)+不合理抗菌藥物使用會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)、不合理抗菌藥物使用會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)、誘發(fā)耐藥并導(dǎo)致治療失敗誘發(fā)耐藥并導(dǎo)致治療失敗Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Curren

30、t Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31應(yīng)對策略應(yīng)對策略抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用面對細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)、治療選擇的窘境，以及為執(zhí)行衛(wèi)生部辦公面對細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)、治療選擇的窘境，以及為執(zhí)行衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于廳關(guān)于2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，臨床醫(yī)年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，臨床醫(yī)師應(yīng)該怎么做？師應(yīng)該怎么做？合理控制合理控制3代頭孢菌素的使用代頭孢菌素的使用厄他培南在中重度社區(qū)獲得性呼吸道感染中的應(yīng)用厄他培南在中重度社區(qū)獲得性呼吸道感染中的應(yīng)用厄他培南在腹腔感染中的應(yīng)用厄他培南在腹腔感

31、染中的應(yīng)用厄他培南可改善院內(nèi)微生物環(huán)境降低耐藥發(fā)生厄他培南可改善院內(nèi)微生物環(huán)境降低耐藥發(fā)生厄他培南被證實(shí)為對肺炎鏈球菌活性最高的抗菌藥物之一。厄他培南被證實(shí)為對肺炎鏈球菌活性最高的抗菌藥物之一。 其其MIC90 值在值在0.03-1g/ml 范圍內(nèi)，平均值范圍內(nèi)，平均值 0.25g/ml呼吸道分離株呼吸道分離株 (數(shù)量數(shù)量)頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢噻肟阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸美羅培南美羅培南厄他培南厄他培南總計(jì)總計(jì)(5054)10.250.250.120.25青霉素敏感型青霉素敏感型(3987)0.250.060.030.060.03青霉素中介耐藥型青霉素中介耐藥型(691)20

32、.510.250.25青霉素耐藥型青霉素耐藥型(354)8120.51大環(huán)內(nèi)酯類耐藥型大環(huán)內(nèi)酯類耐藥型(445)4120.50.5環(huán)丙沙星耐藥型環(huán)丙沙星耐藥型(89)40.510.250.5Hoban DJ et al. The 43rd ICAAC, Chicago, IL, USA, September 1417, 2003 (Poster E-2009).2007年美國年美國IDSA/ATC成人成人CAP管理指南管理指南首選抗菌藥物首選抗菌藥物替代抗菌藥物替代抗菌藥物腸桿菌屬腸桿菌屬第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-/-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑酶抑制劑碳青霉烯類：亞胺培南、美

33、羅培南、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、厄他培南厄他培南氟喹諾酮類藥物氟喹諾酮類藥物 2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)CAP診斷和治療指南診斷和治療指南需入住需入住ICU的的重癥患者重癥患者常見病原體常見病原體經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議A 組組:無銅綠假單無銅綠假單孢菌感染危孢菌感染危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌色葡萄球菌頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；酯類；靜脈注射呼吸喹諾

34、酮類聯(lián)合氨基糖靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；靜脈注射苷類；靜脈注射-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑酶抑制劑(如阿莫西林如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；厄他聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。 Lionel et al Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772；中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2007. Vol.5 ,No.4: 270面對細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)、治療選擇的窘境，以及

35、為執(zhí)行衛(wèi)生部辦公面對細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)、治療選擇的窘境，以及為執(zhí)行衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于廳關(guān)于2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，臨床醫(yī)年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，臨床醫(yī)師應(yīng)該怎么做？師應(yīng)該怎么做？合理控制合理控制3代頭孢菌素的使用代頭孢菌素的使用厄他培南在中重度社區(qū)獲得性呼吸道感染中的應(yīng)用厄他培南在中重度社區(qū)獲得性呼吸道感染中的應(yīng)用厄他培南在腹腔感染中的應(yīng)用厄他培南在腹腔感染中的應(yīng)用厄他培南可改善院內(nèi)微生物環(huán)境降低耐藥發(fā)生厄他培南可改善院內(nèi)微生物環(huán)境降低耐藥發(fā)生腸桿菌科細(xì)菌以大腸桿菌最常見，占腸桿菌科細(xì)菌以大腸桿菌最常見，占49.2%2009年美國年美國SIS/IDSA成人及兒

36、童復(fù)雜性腹腔感染診治指南成人及兒童復(fù)雜性腹腔感染診治指南 復(fù)雜性腹腔感染診治指南推薦：起始經(jīng)驗(yàn)治療方案及藥物復(fù)雜性腹腔感染診治指南推薦：起始經(jīng)驗(yàn)治療方案及藥物藥物方案藥物方案社區(qū)獲得性感染（兒童）社區(qū)獲得性感染（兒童）社區(qū)獲得性感染（成人）社區(qū)獲得性感染（成人）輕到中度：輕到中度：闌尾穿孔或膿腫及其他闌尾穿孔或膿腫及其他輕到中度感染輕到中度感染高風(fēng)險(xiǎn)或重度：高風(fēng)險(xiǎn)或重度：嚴(yán)重生理紊亂、高齡嚴(yán)重生理紊亂、高齡或免疫抑制狀態(tài)或免疫抑制狀態(tài)單獨(dú)用藥單獨(dú)用藥厄他培南、美羅培南、亞胺培厄他培南、美羅培南、亞胺培南南/ /西司他丁、哌拉西林西司他丁、哌拉西林/ /他唑他唑巴坦等巴坦等頭孢西丁、厄他培南、頭

37、孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加環(huán)素等莫西沙星、替加環(huán)素等亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁、西司他丁、美羅培南、多尼培南美羅培南、多尼培南聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥頭孢曲松頭孢曲松/ /甲硝唑；慶大霉素甲硝唑；慶大霉素或妥布霉素或妥布霉素/ /甲硝唑或克林霉甲硝唑或克林霉素；有素；有/ /無氨芐西林無氨芐西林頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢曲松、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星環(huán)丙沙星或左氧氟沙星/ /甲硝唑甲硝唑頭孢吡肟、環(huán)丙沙星頭孢吡肟、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星等或左氧氟沙星等/ /甲硝甲硝唑唑Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164厄他培南指南推薦厄他培南指南推薦(1)2006年亞洲國際化療協(xié)會(huì)復(fù)雜性腹腔感染經(jīng)驗(yàn)治療指南年亞洲國際化療協(xié)會(huì)復(fù)雜性腹腔感染經(jīng)驗(yàn)治療指南 輕到中度感染輕到中度感染重度感染重度感染單藥治療方案單藥治療方案厄他培南厄他培南哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦亞胺培南亞胺培南頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦美羅培南美羅培南聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素+ +甲硝唑甲硝唑氨基糖苷類氨基糖苷類氨曲南氨曲南+ +甲硝唑甲硝唑Hsueh et al. Int J Antimicrob Age