檢驗科核心制度1111

1、精選文檔檢驗科查對制度一、采取標本時，查對姓名、性別、年齡、檢驗目的、科別、床號。二、收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質量。三、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。四、檢驗后，查對目的、結果。五、發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核，有無雙簽字。臨床檢驗“危急值”管理制度檢驗科報告審核制度一、目的對檢驗報告的格式、內容、編制、審核、簽發(fā)及修改等全過程實施質量控制，確保向患者提供準確、可靠、有效的檢驗報告。二、范圍適用于檢驗科出具的各科檢驗報告。三、檢驗報告內容檢驗報告至少應包括下列信息。(一) 醫(yī)院名稱與報告標題。(二) 被檢者姓名、性別、年齡、門診病室、床號

2、、病歷號。(三) 送檢樣品號(唯一識別號)，送檢日期、時間，送檢醫(yī)師，樣品性質，對不符合要求樣品的狀態(tài)描述。(四) 檢驗項目名稱(英文縮寫名、中文名)，檢驗結果、結果單位、參考值。(五) 報告日期、時間，報告人，審核人。(六) 僅對被檢樣品所檢項目負責的聲明。四、檢驗報告的格式(一) 檢驗科主任設計各類檢驗報告格式。(二) 根據(jù)各專業(yè)技術特點編制檢驗報告。(三) 各類檢驗報告需滿足第3條要求。五、檢驗報告的審核、簽發(fā)和存檔(一) 檢測人員必須根據(jù)室內質量控制數(shù)據(jù)確認所檢項目結果受控。(二) 檢測人員必須認真核對檢驗樣品與檢驗報告一一對應的唯一性。(三) 檢查的基本內容有：臨床醫(yī)師所申請的檢驗項

3、目是否已全部檢驗，有無漏項；檢驗結果的填寫是否清楚、正確；檢驗報告單上所有內容是否全部填寫完整；有無非常異常的、難以解釋的結果；有無書寫錯誤；是否有需要復查的結果等。(四) 檢測人員必須認真核查異常結果，判斷其技術誤差的可接受性，核查后在報告人欄簽名。有疑問時進行復檢。復檢包括：核查樣品性狀是否符合要求，樣品與樣品號是否對應，重作檢測。(五) 復檢后仍有疑問需報告審核人處理。如有疑問，報告專業(yè)組主管。主管組織復檢。必要時及時聯(lián)系臨床科室查尋異常原因，確認復檢結果，發(fā)出報告。(六) 檢驗報告單發(fā)出前，除主要操作人員簽字外，還應有另一有資格的檢驗人員核查并簽字，最好由本實驗室負責人或高年資有經驗的

4、檢驗人員核查簽名；但在危急情況下或單獨一人值班時除外，值班人員必須有資格認定。(七) 審核人必須核查整批檢驗結果的質控數(shù)據(jù)，判斷是否在控及誤差的可接受性。(八) 審核人員必須認真核查異常結果。分析可疑結果原因，確定復檢方案，督促復檢。(九) 審核合格，審核人簽名，發(fā)出報告。(十) 特殊項目的檢驗結果及一些關系重大的檢驗結果：如抗HIV初篩陽性的檢驗結果；初次診斷為白血病及惡性腫瘤的檢驗結果；發(fā)現(xiàn)罕見病原體的檢驗結果；發(fā)現(xiàn)高致病性病原微生物等，需有實驗室組長復核無誤簽名后，方可發(fā)出。(十一) 檢驗科報告的電子版由信息科輸入微機，簽名貯存。其它人員不能改動。(十二) 診斷性的檢驗報告單必須有具有執(zhí)

5、業(yè)醫(yī)師資格的檢驗人員發(fā)。(十三)實習學員不得單獨簽發(fā)檢驗結果報告單。六、異常結果、危重患者、疑難患者等的檢驗結果復核或復查制度。此處所謂異常結果并非單純指高于參考區(qū)間上限或低于參考區(qū)間下限的那些檢驗結果，而且還包括以下情況的檢驗結果。(一) 檢驗結果異常偏高或偏低。(二) 與臨床診斷不符的檢驗結果。(三) 與以往結果相差過大的檢驗結果。(四) 與相關試驗結果不符的檢驗結果。(五) 有爭議的結果。遇到上述情況之一，反復查送檢標本情況，并考慮是否用原送檢標本復查，還是需要另行采集標本復檢，或與臨床醫(yī)師聯(lián)系；必要時查閱病歷、查詢患者情況。當然還應檢查當天檢測系統(tǒng)的可靠性。當檢測結果有爭議而不能決定時

6、，如某些特殊細菌的鑒定、寄生蟲及細胞的識別，也包括某些難以解釋的結果，除上述處理方法，尚可采用外送會診方法處理。七、檢驗報告的更改已簽發(fā)的檢驗報告需要作補充或修改時，根據(jù)不同情況采用不同方式。(一) 對不影響原有檢測結果的補充，由報告人、審核人簽發(fā)新報告，收回原報告歸檔備查。(二) 對檢測結果的準確性發(fā)出疑問時，立即報告實驗室負責人。負責人立即聯(lián)系臨床相關科室暫停該報告的流轉與應用，探討導致疑問因素。若能排除疑問則啟用原報告。若不能排除疑問，組織復檢，復檢結果與原報告相符則啟用原報告，與原報告不相符則負責人簽發(fā)新報告，將原報告收回、注銷、存檔。八、檢驗報告的發(fā)送 (一) 設檢驗報告管理人員負責

7、檢驗報告的收集、分類、整理、核對、發(fā)送、保管。(二) 個人門診檢驗憑就診卡自助取報告。(三) 集體檢驗報告由管理員交門診辦公室。(四) 病房檢驗報告由管理員交病房。(五) 報告管理員需做到管理有序無疏漏，報告整潔無遺失，患者領取報告滿意。九、責任與事故處理(一) 檢測人員必須科學、嚴謹?shù)爻鼍邫z驗報告。(二) 檢測人必須對檢測結果負全責，審核人必須負審核責任，科主任必須負管理、督查責任。(三) 發(fā)現(xiàn)有疑問報告，但未發(fā)出檢驗科，復檢，排除檢驗科外因素，屬科內業(yè)務質量問題則采取糾正措施，分清責任，科內進行處罰。(四) 有疑問報告已發(fā)到臨床，作為檢驗科事故處理。科主任組織調查、復檢，排除檢驗科外因素后

8、屬科內質量問題則采取糾正措施，分清責任，上報醫(yī)院領導進行處罰。(五) 屬檢驗科業(yè)務流程、檢測技術、出具報告全過程各環(huán)節(jié)發(fā)生的質量差錯，責任人及糾正措施必須記錄存檔作為業(yè)務考核依據(jù)。檢驗科不合格標本的拒檢制度患兒標本的正確采集是保證檢驗質量的前提，也是開展全面質量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗質量，特制訂不合格標本的拒檢制度。一、符合拒檢的不合格患兒標本的范圍。(一) 未正確使用抗凝劑的標本。(二) 嚴重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴重脂血并影響檢測結果的血標本。(三) 血量不足于檢驗需要量的標本，若需檢驗某一項目，需醫(yī)師更換化驗申請單。(四) 需要空腹抽血而未空腹的標本。(五) 需要特殊處理而沒有做到的血標

9、本。(六) 需防腐處理而未加防腐劑的尿標本。(七) 未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標本。(八) 經查對標本的患兒姓名、年齡、性別、住院號、床號及檢驗號聯(lián)等不相符者。(九) 采集的標本將嚴重影響檢驗結果者。(十) 厭養(yǎng)培養(yǎng)標本未滿足厭養(yǎng)要求。二、拒檢程序(一) 對拒檢的不合格標本應登記在不合格標本處置記錄本上。(二) 不合格的樣本應退回，并寫明原因。(三) 必要時電話告知相關科室醫(yī)生或護士。檢驗科復檢制度為確保醫(yī)療安全，提高檢驗質量，保證檢驗結果準確無誤，制定檢驗結果復檢制度。一、出現(xiàn)如下情況均應進行復檢(一) 結果出現(xiàn)明顯錯誤。(二) 檢驗結果出現(xiàn)危急值。(三) 檢驗結果與患者臨床表現(xiàn)矛盾，臨床醫(yī)生

10、對檢驗結果提出異議。(四) 檢驗結果與上次檢驗結果相差懸殊。(五) RH血型陰性，HIV抗體、甲肝、丙肝、梅毒抗體陽性。(六) 手工檢驗項目與上次檢驗結果不符。二、樣本復檢(一) 首先，判斷結果異常的性質，如結果異常且無法用醫(yī)學知識解釋，應考慮是否為檢驗前環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題。如短期內患者乙肝病毒血清學檢驗結果前后不符；患者檢驗項目出現(xiàn)異常高的危急值；此時應立即與臨床溝通。(二) 其次，確定編號是否正確或放錯檢驗位置、離心是否徹底、室內質控是否在控，試劑質量是否存在問題、儀器是否正常運行、操作是否準確，確認無誤后方可進行復檢。(三) 如能確定原因，復檢后可發(fā)放檢驗報告；若未確定原因或結果仍無法解釋，應

11、報告實驗室負責人，重新取樣復檢，評估結果的準確性，與臨床溝通后，發(fā)出報告。實驗室廢棄物、廢水處理辦法一、按照規(guī)定，廢棄物按要求存放，統(tǒng)一銷毀。二、為加強環(huán)境保護，防止有毒有害廢棄物的流散而污染環(huán)境。根據(jù)我室具體情況，特制定本辦法：（一）實驗室醫(yī)學廢物的處理要嚴格遵守國家有關法律法規(guī)和標準，在設計和執(zhí)行關于生物危害性廢棄物處理、運輸和廢棄的規(guī)劃之前，必須參考最新版的相關文件。（二）廢棄物處理的首要原則是所有感染性材料必須在實驗室內清除污染、高壓滅菌或焚燒。（三）本室明確專人負責實驗室廢棄物的登記、收集和處理，在各室配套污物收集桶。廢水：直接排入下水道，醫(yī)院有污水處理系統(tǒng)，統(tǒng)一無害化處理。廢物：廢

12、注射器、玻片、加樣頭等固體廢物放利器盒統(tǒng)一無害處理。（四）凡劇毒廢棄物和性質不明的藥品，實行嚴格登記制度，兩人以上負責處理，不能在本室處理的，封裝后及時交院感科統(tǒng)一按環(huán)保規(guī)定處理。（我科無劇毒和性質不明藥品）（五）培養(yǎng)基、組織、體液及其他具有潛在危險性的廢棄物須放在防漏的容器儲存、運輸及經壓力蒸汽滅菌處理后按醫(yī)療廢物處理。（六）高壓蒸汽滅菌是清除污染時的首選方法。需要清除污染并丟棄的物品應裝在容器中如根據(jù)內容物是否需要進行高壓滅菌和(或)焚燒而采用不同顏色標記的可以高壓滅菌的塑料袋。也可采用其他可以除去和(或)殺滅微生物的替代方法。（八）廢棄物處理辦法：1、液體廢棄標本：胸水、腹水、腦脊液、膿、血、及其他液體標本，高壓滅菌后統(tǒng)一回收處理。對廢酸、廢堿等廢液采用中和法、稀釋法后，PH值為中性時直接排入下水道。2、固體廢棄物標本：帶有血凝塊等的廢棄樣品管，在加蓋后應當放在適當?shù)姆缆┤萜鲀雀邏簻缇?或)焚燒。皮下注射針頭用過后不應再重復使用，包括不能從注射器上取下、回套針頭護套、截斷等，應將其完整地置于盛放銳器的