吞咽功能障礙評(píng)估指引(新表)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上吞咽功能障礙評(píng)估指引對(duì)于每一個(gè)疑似吞咽障礙的病人，根據(jù)吞咽功能障礙評(píng)估流程進(jìn)行評(píng)估，通過飲水/吞糊測(cè)試初步篩選存在吞咽困難的病人，應(yīng)遵循吞咽功能障礙患者飲食護(hù)理指引，護(hù)士應(yīng)密切觀察病人進(jìn)食情況，及早發(fā)現(xiàn)吞咽困難的癥狀，做好警示提示，避免誤吸，做好安全進(jìn)食/喂食宣教，根據(jù)病人存在的問題進(jìn)行吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。同時(shí)做好護(hù)理記錄及交班。 1、吞咽功能的評(píng)估必須根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。2、新入院疑似吞咽障礙的病人，先進(jìn)行飲水測(cè)試，如果測(cè)試失敗，再進(jìn)行吞糊測(cè)試。吞糊測(cè)試成功：需指導(dǎo)病人/家屬暫時(shí)進(jìn)食米糊及進(jìn)食技巧。 飲水測(cè)試失敗者：指導(dǎo)避免直接飲水。24h后再進(jìn)行飲水測(cè)試

2、，如果飲水測(cè)試仍失敗，則需指導(dǎo)病人飲水時(shí)加適量米粉或暫進(jìn)食稠狀液體。飲水/吞糊測(cè)試均失?。褐笇?dǎo)病人/家屬暫不能經(jīng)口進(jìn)食；并把測(cè)試結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑留置鼻飼管；做好記錄和交接班。（1）停留鼻飼管的病人拔管前：先進(jìn)行吞糊測(cè)試，測(cè)試成功后再進(jìn)行飲水測(cè)試，并觀察病人進(jìn)食過程是否出現(xiàn)吞咽障礙的癥狀，一旦出現(xiàn)，立即停止測(cè)試（必要時(shí)負(fù)壓吸痰），立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。3、對(duì)于以下病人應(yīng)轉(zhuǎn)介言語治療師進(jìn)行吞咽評(píng)估的功能促進(jìn)：（1）意識(shí)不清/昏迷的病人（2）氣管切開的病人（3）吞咽神經(jīng)功能障礙的病人（4）痰多需頻繁吸痰的病人吞咽功能障礙評(píng)估流程疑似吞咽障礙病人評(píng)估病情醫(yī)生開醫(yī)囑意識(shí)不清醒意識(shí)清醒鼻飼流質(zhì)正餐碎

3、餐軟飯米糊/糊飯第一次通過第一次不通過病人責(zé)任護(hù)士執(zhí)行飲水測(cè)試24h后第二次不通過病人安全進(jìn)食指導(dǎo)及吞咽訓(xùn)練24h后第二次通過吞糊測(cè)試通過吞糊測(cè)試失敗失敗障礙病人禁經(jīng)口進(jìn)食，留鼻飼管與家屬溝通吞咽功能訓(xùn)練（意識(shí)清醒）注解醫(yī)囑：飲水測(cè)試吞糊測(cè)試吞咽訓(xùn)練吞咽功能障礙評(píng)估：飲水測(cè)試表科室 床號(hào) 姓名 性別 年齡 登記號(hào) 飲水測(cè)試評(píng)估：有以下任何一種“是”的情形，均不能進(jìn)行飲水測(cè)試病人的病狀是否病人不合作（需報(bào)告醫(yī)生）意識(shí)不清（下次再評(píng)估）病人有吸入性肺炎的癥狀、痰多、呼吸困難有氣管切開的病人步驟：1、評(píng)估病人意識(shí)（清醒 合作 不合作），與家屬溝通。2、醫(yī)生開醫(yī)囑。3、向病人解釋測(cè)試的目的，配合方法，

4、取得合作。4、器具準(zhǔn)備：一杯50ml的溫開水，一個(gè)5ml的湯匙。5、病人取坐位，臥床患者抬高床頭30°，取半坐臥位。6、指導(dǎo)病人配合，飲水時(shí)不要講話，喝水時(shí)間無限制。7、前20ml水由護(hù)士用湯匙喂，每次5ml。8、剩余30ml溫水如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時(shí)間，記錄飲水情況，詳見洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果及判斷表9、觀察測(cè)試過程中是否出現(xiàn)吞咽困難/誤吸癥狀：嗆咳、咳嗽、聲音渾濁、清喉嚨、吞咽延遲、鼻返流及呼吸不適等。飲水測(cè)試過程評(píng)估：測(cè)試過程中如有任何一種“是”的情形，即提示有吞咽困難或誤吸，應(yīng)立即停止測(cè)試。吞咽困難的癥狀是否有過多的口水流出/溢出喝水有嗆咳/咳嗽吞咽后出

5、現(xiàn)聲音渾濁吞咽后出現(xiàn)清喉嚨出現(xiàn)鼻返流病人抱怨吞咽困難、乏力/吞咽延遲評(píng)價(jià)及記錄標(biāo)準(zhǔn)：洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果及判斷分級(jí) 判斷可1次喝完，無噎嗆分2次以上喝完，無噎嗆能一次喝完，但有噎嗆分2次以上喝完，且有噎嗆常常嗆住，難以全部喝完情況，若5s 內(nèi)喝完，為正常情況，超過5s喝完，為可疑有吞咽障礙情況、，則確定有吞咽障礙成功：洼田飲水試驗(yàn)級(jí)并上述答案全部是“否”，代表通過飲水測(cè)試。意義：可經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水。失?。和萏镲嬎囼?yàn)、，上述答案存在任何一項(xiàng)“是”，代表不通過飲水測(cè)試。宜執(zhí)行“吞糊測(cè)試”。結(jié)果記錄（請(qǐng)?jiān)诔晒蚴〉南鄳?yīng)空格內(nèi)打）測(cè)試日期成功失敗簽名吞咽功能障礙評(píng)估：吞糊測(cè)試表科室 床號(hào) 姓名 性別 年

6、齡 登記號(hào) 飲水測(cè)試評(píng)估：有以下任何一種“是”的情形，均不能進(jìn)行吞糊測(cè)試病人的病狀是否病人不合作（需報(bào)告醫(yī)生）意識(shí)不清（下次再評(píng)估）病人有吸入性肺炎的癥狀、痰多、呼吸困難有氣管切開的病人步驟：1、評(píng)估病人意識(shí)（清醒 合作 不合作），與家屬溝通。2、醫(yī)生開醫(yī)囑。3、向病人解釋測(cè)試的目的，配合方法，取得合作。4、器具準(zhǔn)備：一杯90ml的溫開水，一個(gè)5ml的湯匙、嬰兒米粉、血氧飽和度儀。5、病人取端座位，抬高床頭45-60°。6、加4凝固粉于90ml水中，調(diào)成糊狀。7、每次用5ml湯匙喂病人，在喂的過程中觀察病人是否出現(xiàn)吞咽困難。8、觀察測(cè)試過程中是否出現(xiàn)吞咽困難/誤吸癥狀：嗆咳、咳嗽、聲音渾濁、清喉嚨、吞咽延遲、鼻返流及呼吸不適等。9、在測(cè)試過程中及測(cè)試后2分鐘監(jiān)測(cè)病人的血氧飽和度。吞糊測(cè)試過程評(píng)估：測(cè)試過程中如有任何一種“是”的情形，即提示有吞咽困難或誤吸，應(yīng)立即停止測(cè)試吞咽困難的癥狀是否SP02降低4有過多的口水流出/溢出吞咽后出現(xiàn)嗆咳/咳嗽吞咽后出現(xiàn)聲音渾濁吞咽后出現(xiàn)清喉嚨病人主訴吞咽困難、乏力/吞咽延遲出現(xiàn)鼻返流食物殘留口腔進(jìn)食后呼吸不適評(píng)價(jià)及記錄標(biāo)準(zhǔn)：成功：上述答案全部是“否”，代表通過吞糊測(cè)試；意義：可進(jìn)食糊餐。失