胸部外科病歷示例

1、胸部外科病歷示例入院記錄 趙樹(shù)森，男，58歲，已婚，漢族，河北保 定人，浙江省瑞安縣綜合加工廠(chǎng)工人，因刺激 性咳嗽3月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余，1992 年1月22日經(jīng)門(mén)診收容入院。當(dāng)天記錄，本人供史。 患者于3個(gè)月前出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，有少量 痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，發(fā)熱。當(dāng)時(shí)在本 廠(chǎng)醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服鎮(zhèn)咳藥”未有明顯效果。 7個(gè)月前出現(xiàn)間少量鮮紅色血絲。本月上旬開(kāi) 始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸悶、氣急、發(fā) 熱，體溫38 °C左右。在溫州市人民醫(yī)院攝胸片 示右上葉肺不張”用青、鏈霉素”肌內(nèi)注射 等治療，1周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、 咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中無(wú)夜間 盜汗、聲

2、音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。為 進(jìn)一步診治住院。平素身體健康，否認(rèn)有急、慢性傳染病史， 無(wú)外傷及藥物過(guò)敏史，無(wú)咳嗽、咯痰病史。生 于河北保定地區(qū)，1957年去浙江溫州地區(qū)工作 至今，吸煙30余年，每日1包，偶爾飲少量 白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體健康。父因 肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳 嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1人，均健康。體格檢查 體溫365C,脈搏96/min，呼 吸 20/min，血壓 16/10.7kpa(120/80mmHg ).。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題， 檢查合作。皮膚彈性好，無(wú)黃染、皮疹、肝掌 及血管蛛。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸 形，

3、五官對(duì)稱(chēng)，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大同圓， 對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼瞼無(wú)下垂，眼球活動(dòng)自如， 角膜正常，結(jié)膜無(wú)充血。咽部不充血，扁桃體 不腫大。頸軟，頸靜脈不怒張。甲狀腺正常， 氣管居中。胸部見(jiàn)胸科情況。腹平軟，無(wú)壓痛， 肝、脾未捫及，肝濁音上界第五肋間，無(wú)移動(dòng) 性濁音。外陰、肛門(mén)無(wú)異常。脊柱、四肢無(wú)畸 形，活動(dòng)好。各關(guān)節(jié)無(wú)紅、腫、壓痛。兩下肢 無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。胸科情況胸廓對(duì)稱(chēng)、無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸 運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，不受限，未見(jiàn)手術(shù)疤痕及胸壁靜脈 曲張。右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，肝上界在右鎖骨中 線(xiàn)第五肋間。右上胸叩診呈輕度濁音變，呼吸 音減低，可聞及管樣呼吸音。其他部位未聞及 干、濕羅音。心尖搏動(dòng)在左

4、第五肋間鎖骨中線(xiàn) 內(nèi)1cm處，不彌散，無(wú)震顫，心界不大，心率 96/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P2> A2。檢驗(yàn) 血像：血紅蛋白140g/L，白細(xì)胞計(jì) 數(shù)7.8 >109/L，中性70%,淋巴28%，單核1%， 嗜酸1%。尿常規(guī)及糞常規(guī)陰性。痰液找癌細(xì) 胞一次陰性。X線(xiàn)胸部正側(cè)位+體層片(1992-1-15)發(fā) 現(xiàn)右上肺密度普遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度 高低不均陰影，其下緣呈S狀。體層片發(fā)現(xiàn)右 上葉支氣管根部阻塞。CT掃描：右上葉有大 片實(shí)質(zhì)陰影，縱隔無(wú)腫大淋巴結(jié)。最后診斷(1992-2-5)初步診斷 1支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0 U期1支氣管肺癌，

5、原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0 II 期2 肺不張，右上葉 2 肺不張，右上葉入院病歷 姓名趙樹(shù)森工作單位職別瑞安綜合加工廠(chǎng) 工人 性別男住 址浙江省瑞安縣打繩巷23號(hào) 年齡58歲 入院日期1992-1-22 婚否 已 病史采取日期1992-1-22 籍貫 河北保定 病史記錄日期1992-1-22 民族漢病史陳述者本人 主訴刺激性咳嗽3個(gè)月余，痰中帶血伴 發(fā)熱1月余?，F(xiàn)病史患者于3個(gè)月前無(wú)誘因而發(fā)生功 發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感， 無(wú)發(fā)熱。當(dāng)時(shí)在本廠(chǎng)醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服鎮(zhèn)咳藥"未有明顯效果。1個(gè)月發(fā)現(xiàn)痰中間斷帶少量 鮮紅色血絲。本月上旬開(kāi)始咳嗽加重，痰量增 加，伴有胸悶、

6、氣急、發(fā)熱，體溫38 C左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示右上肺葉不張”， 用青、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后體溫降 至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰 中帶血。病程中，無(wú)夜間盜汗、聲音嘶啞及陣 發(fā)性呼吸困難等癥狀，發(fā)病后體重略有下降， 食欲、睡眠及大小便如常。為進(jìn)一步診治住院。過(guò)去史 平素身體健壯，幼年曾患 麻疹、 水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患細(xì)菌性痢 疾”，有發(fā)熱及膿血便，服黃連素 1周痊愈。否認(rèn)其他傳染病及皮膚病史。近年無(wú)預(yù)防接種 史。系統(tǒng)回顧 五官器：無(wú)紅眼和視物模糊史。耳無(wú)流膿、 耳鳴。無(wú)鼻出血史。無(wú)牙痛、齒齦紅腫、出血 史。呼吸系：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、氣喘、咯痰及 咯血史。循環(huán)系

7、：無(wú)心慌、氣短、發(fā)紺、下肢水腫、 夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛和血壓增高 史。消化系：無(wú)反酸、暖氣、嘔吐、腹瀉、嘔 血和黑便史。血液系：皮膚及口鼻粘膜無(wú)反復(fù)瘀點(diǎn)、瘀 斑、出血病史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排 尿困難、顏面浮腫和腰痛史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、 意識(shí)喪失、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。 外傷及手術(shù)史：無(wú)。中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史生于河北省保定地區(qū)，1957年去浙 江省溫州地區(qū)工作至今，吸煙30余年，每日1 包，偶爾飲少量白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子 身體均健康。家庭史 父因 肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有

8、兄、妹各1個(gè)均健康。體格檢查 一般狀況體溫36 C，脈搏96/min，呼吸 20/min，血壓 16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高 仃4cm體重62kg，發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等，神志 清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚 色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫、多 汗、紫癜、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下 結(jié)節(jié)。淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他部位淺 表淋巴結(jié)均未觸及。頭部 頭顱：無(wú)畸形，無(wú)外傷及疤痕。發(fā)黑，有 光澤，分布均勻，無(wú)禿發(fā)。 眼部：眼瞼無(wú)浮腫及下垂，無(wú)倒睫。眼球 運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出或震顫。結(jié)膜無(wú)充血、出血、 顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明， 無(wú)潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側(cè) 瞳孔等大

9、同圓，對(duì)光反射正常，瞳孔、視力粗 測(cè)正常。耳部：外耳道無(wú)分泌物，無(wú)牽拉痛。乳突 無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻部：無(wú)畸形。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)分 泌物，鼻中隔無(wú)偏曲，通氣良好，各鼻竇無(wú)壓 痛?？谇唬簾o(wú)特殊氣味，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘 膜無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)及色素沉著。6|78齲病，無(wú) 缺 齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常，無(wú)出血、腫 脹及溢膿。舌苔白膩，舌無(wú)震顫，伸 舌居中，扁桃體不腫大，無(wú)分泌物。咽部無(wú)充 血，咽后壁無(wú)濾泡增生，咽反射存 在，聲音無(wú)嘶啞，懸雍垂居中。頸部 雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗， 未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張。甲狀腺不腫 大，未 觸及結(jié)節(jié)及震顫，無(wú)血管雜音，氣 管居中。胸部見(jiàn)胸部外科情況。腹

10、部 視診：腹部對(duì)稱(chēng)，平坦，呈腹式呼吸，無(wú)靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸 及包塊，異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、脾未觸及， 莫菲征陰性，雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界在左鎖骨中線(xiàn)第 5肋間, 上下全長(zhǎng)10cm。肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò) 度反響及移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)音活躍，未聞及氣過(guò)水聲， 胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及 血管雜音。外陰及肛門(mén)外生殖器：發(fā)育正常，無(wú)包莖, 尿道口無(wú)分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無(wú)腫大，質(zhì) 柔韌，無(wú)壓痛，附睪正常，精索無(wú)增粗、壓痛、 結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無(wú)脫屑，無(wú)皸裂及腫脹。 肛門(mén)周?chē)つw正常，無(wú)痔核，痿口，無(wú)肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。脊柱及四

11、肢脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛； 腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、 水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌 力正常，未見(jiàn)萎縮；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng) 障礙；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú) 槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)異常。 神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好，膝腱反射、 肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射 均正常；兩側(cè)對(duì)稱(chēng)；巴彬奇征克尼格征陰性。胸科情況 胸部 胸廓 無(wú)畸形，兩則對(duì)稱(chēng)，肋間平坦, 運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90°胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張 血管；雙乳對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)異常。肺臟 視診：呼吸節(jié)律及深淺無(wú)明顯異 常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。觸診：右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，無(wú)摩擦感。 叩診：右上肺呈

12、輕度濁音，肺下界在肩胛 下角線(xiàn)第10肋間，呼吸移動(dòng)度3.5cm。 聽(tīng)診：右上肺呼吸音減低，語(yǔ)音傳導(dǎo)略增 強(qiáng)，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。心臟 視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú) 隆起。觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線(xiàn) 內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩 擦感。 叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)10cm。聽(tīng)診：心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)心音 正常，未聞及雜音，P2>A2，無(wú)心包摩擦 音。右(cm) 肋間左(cm) 2.0 II 2.52.5 山 4.03.0 IV 6.5V 8.5 檢驗(yàn)及其他檢查 血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8 XI09/L ,中性70%, 淋巴28%,單核1%

13、,嗜酸1%,血紅蛋白 140g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.2 X212/L。 尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。X線(xiàn)胸部正側(cè)位攝片發(fā)現(xiàn)右上肺密度普 遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不勻陰影， 其下緣呈S狀”。體層片示右上葉支氣管根部 阻塞” 胸部CT掃描右上葉有大片實(shí)質(zhì)性陰影， 縱隔無(wú)腫大淋巴結(jié)。小結(jié) 患者男性，58歲，刺激性嗆咳3月余，逐 漸加重，近1個(gè)月來(lái)伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的血 絲，經(jīng)用抗生素治療后體溫降至正常， 但咳嗽、 咯痰、痰中帶血無(wú)減輕。患者有吸煙史30余年。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，右上胸叩診 呈輕度濁音，呼吸音減低，語(yǔ)顫傳導(dǎo)略增強(qiáng)。X線(xiàn)胸部正側(cè)位和體層片及 CT掃描均示 右 上肺葉不張”。最后診斷

14、（1992-2-5）初步診斷1 支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細(xì)胞型，右上 葉，T3N0M0 U期1.支氣管肺癌，原發(fā)性，右上葉T3N0M0 U期2 肺不張，右上葉 2,肺不張，右上葉3.齲病6|78 3齲病6|78病程記錄1992-1-22 患者男性，河北保定人，已婚。自去年10 月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴右側(cè)胸悶不適。1月前發(fā)現(xiàn)間斷痰中帶少量鮮紅色血絲。 本月上旬咳 嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在溫 州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經(jīng)用青、鏈 霉素等治療，一周后體溫降至正常，但仍有咳 嗽、咯痰、痰中帶血。今日經(jīng)門(mén)診收治。入院體檢 體溫36.5C,脈搏96/min，呼 吸 20/min,血壓 16

15、/10.7kPa(120/80mmHg), 一 般情況尚好，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴 結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，氣管居中。兩側(cè)呼吸 運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈 輕度濁音，聽(tīng)診右上肺呼吸音減弱，并可聞及 管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音， 心律齊，各瓣音區(qū)無(wú)雜音。腹部無(wú)異常。診斷討論及診療計(jì)劃經(jīng)外院與本院二次 X線(xiàn)胸片及CT檢查均證實(shí)右上葉肺不張。根 據(jù)此患者屬老年，有長(zhǎng)期吸煙史，起病后逐漸 加重，經(jīng)用抗生素治療后，雖體溫降至正常， 但咳嗽、咯痰仍較明顯，痰中仍帶血，考慮以 右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能 性最大；但痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查一次陰性，仍缺 乏組織學(xué)方面的證據(jù)。

16、診療計(jì)劃：申請(qǐng)纖維 支氣管鏡檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查連續(xù)3次，力爭(zhēng)明確診斷。必要時(shí)可行 CT檢查，進(jìn)一步 了解縱隔內(nèi)淋巴結(jié)被侵情況。查出血、血凝 時(shí)間，肝、腎功能，申請(qǐng)心電圖、肺功能檢查， 做好術(shù)前準(zhǔn)備。申少常/余立 1991-1-28萬(wàn)主治醫(yī)師今上午巡診，認(rèn)為 經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，右上葉支氣管肺癌診斷 已明確。根據(jù)X線(xiàn)檢查肺門(mén)淋巴結(jié)無(wú)明顯增 大，令患者咳嗽后肺門(mén)和隆突活動(dòng)均良好，估 計(jì)手術(shù)能切除病肺?；颊咭话闱闆r好，心、肺 功能良好，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在 正常范圍內(nèi)，擬于下周四手術(shù)。但患者目前有 肺不張，咯痰較多，可予霧化吸入，口服祛痰 劑，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，術(shù)前肌內(nèi)注射青、鏈 霉素

17、3天，預(yù)防細(xì)菌性感染等并發(fā)癥。申少常/余立 手術(shù)記錄手術(shù)日期 1992-2-5 開(kāi)始8:30 結(jié)束10:50 術(shù)前診斷右上葉支氣管肺癌，T3N0M0U期；伴右上葉肺不張 術(shù)后診斷同上 手術(shù)名稱(chēng)右上肺葉切除術(shù) 手術(shù)者萬(wàn)必治申少常余立麻醉靜脈復(fù)合麻醉+氣管插管麻醉者伍玉馨唐文雅 手術(shù)經(jīng)過(guò)患者左側(cè)臥位90°墊枕抬高胸 部，按常規(guī)以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾、 單。沿右第5肋行后外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、皮 下組織，電刀切開(kāi)胸壁各層肌肉，切除第五肋 骨大部，經(jīng)肋床進(jìn)胸，胸膜無(wú)粘連，無(wú)胸水。 探查發(fā)現(xiàn)：右上葉肺呈不張、實(shí)變，質(zhì)較硬， 右上葉支氣管距開(kāi)口 1.5cm處有2X2cm腫塊, 質(zhì)硬?？v隔淋

18、巴結(jié)及匯總區(qū)淋巴結(jié)不腫大。在肺葉上方奇靜脈內(nèi)側(cè)找到上葉尖前支 動(dòng)脈，切開(kāi)鞘膜，分離出血管約 2cm，分別結(jié) 扎、切斷、縫扎，在其下緣分離出上肺靜脈， 予以結(jié)扎、切斷、縫扎。再?gòu)娜~間裂分離，找 到上葉后段動(dòng)脈，在根部結(jié)扎、切斷、縫扎。 分離出上葉支氣管，用阻斷鉗緊靠上葉支氣管 遠(yuǎn)端予以阻斷，鼓肺見(jiàn)中、下葉膨脹良好，保 留近端約0.5cm，切斷上葉支氣管，取出右上 肺葉，用5-0鉭絲間斷縫合支氣管殘端，檢查 無(wú)漏氣，將奇靜脈連同壁層胸膜游離縫合覆蓋 于支氣管殘端。游離肺下韌帶，將右肺中葉與 下葉縫合2針固定，防止扭轉(zhuǎn)。用長(zhǎng)效止痛劑20ml封閉3、4、6、7肋間神經(jīng)。溫鹽水沖洗 胸腔，檢查無(wú)出血，在

19、2、7肋間各置胸腔引 流管1根，逐層關(guān)胸。清點(diǎn)敷料及器械數(shù)量正 確。切除病肺已送病理科檢查。萬(wàn)必治1992-2-5術(shù)后病程記錄 今上午在靜脈復(fù)合麻醉及氣管內(nèi)插管下， 行右上肺葉切除術(shù)。右第 5肋間后外側(cè)切口， 切除第5肋骨，經(jīng)肋床進(jìn)胸。術(shù)中見(jiàn)右上肺呈 不張實(shí)變，質(zhì)硬。距右上葉支氣管開(kāi)口1.5cm處，有22cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)方法切除 右肺上葉。在第2、7肋間各置胸腔引流管1 根。手術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血 200ml。病人情況 平穩(wěn)，安返病室。術(shù)后給予青毒素肌內(nèi)注射， 補(bǔ)液1500ml。要注意觀(guān)察病人的生命體征、 胸腔引流量、顏色及全身情況。申少常/余立1992-2-7 交班記錄患者因刺激性嗆咳3

20、個(gè)月，痰中帶血絲伴 發(fā)熱1月余，攝胸片示 右上肺不張”，于元月 22日經(jīng)門(mén)診入院。入院時(shí)檢查：一般情況好， 皮膚及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。 頭顱五官無(wú)異常，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，右 上肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音變，可 聞及管樣呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰， 無(wú)干、濕羅音。心律齊，各瓣音區(qū)無(wú)雜音。腹 平軟，無(wú)壓痛，肝、脾未觸及。脊柱、四肢及 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。入院后于1月25日行纖維支氣管鏡檢查， 右上肺葉支氣管距U級(jí)隆突約 1.5cm處，有一 灰白色腫物阻塞管腔，病理活檢為鱗狀細(xì)胞 癌。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉 及插管下，施行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右上 肺呈不張

21、實(shí)變，距離U級(jí)隆突 1.5cm處，有 2X2cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)切除右肺上葉，術(shù) 中未見(jiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在第 2、7肋間各置胸 引流管一根。術(shù)后第1、3天各行人工氣腹一次，每次 注入空氣600ml?，F(xiàn)胸部引流管已無(wú)氣體或液 體流出?；颊吣壳翱┨递^多，今日體溫36.7C， 右上肺呼吸音弱，未聞及干、濕羅音，現(xiàn)繼續(xù) 應(yīng)用青、鏈霉素肌內(nèi)注射。建議1. 明天或后天拔除胸腔引流管；2 .鼓勵(lì)并幫助病人咯痰，繼續(xù)應(yīng)用抗生 素肌注及霧化吸入；3術(shù)后78日可拆線(xiàn)；4.術(shù)后酌用化療。 申少常/余立1992-2-7接班記錄患者因刺激性咳嗽3個(gè)月，痰中帶血絲伴 發(fā)熱1月余，門(mén)診胸片檢查示 右上肺葉不張” 于元月22

22、日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢 查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺 葉切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右肺上葉呈不張、實(shí)變。右肺上葉支氣管距U級(jí)隆突約1.5cm處，有2X2cm腫塊，依常規(guī)方法切除右肺上葉。術(shù)后 已做過(guò)兩次人工氣腹。今為術(shù)后第3天，患者訴創(chuàng)口輕度疼痛， 咯痰較多。體檢：體溫 376C，脈搏96/min， 呼吸 22/min，血壓 15.5/9.3kPa(116/70mmHg)， 頭顱、五官無(wú)異常。頸軟，氣管居中，右第五 肋后外側(cè)有手術(shù)切口長(zhǎng)25cm，切口邊緣皮膚 輕度紅腫，無(wú)明顯感染。右鎖骨中線(xiàn)第 2肋間 和腋前第7肋間各置胸腔引流管1根，已無(wú)氣 體及液體溢出。右上肺呼吸音低，其他部位呼 吸音略粗糙，未聞