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文檔簡介

1、陜西省小餐飲許可申請書申 請 人： 申請日期： 陜西省食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說 明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請小餐飲經(jīng)營許可的單位或個人，按工商營業(yè)執(zhí)照名稱填寫。三、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。經(jīng)營面積在五十平方米以上的，不適用本申請書。四、填寫“申請許可項目”，應(yīng)在對應(yīng)經(jīng)營范圍及備注欄勾選相應(yīng)的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。五、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可

2、后續(xù)頁。六、本申請書一式兩份。4申請人地 址電 話所屬轄區(qū)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請許可項目：類 型：小餐館 小吃店 小飲品店經(jīng)營范圍：單純火鍋； 單純燒烤； 全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；冷熱飲品制售；其他： 申報資料：1、營業(yè)執(zhí)照及復(fù)印件； 2、經(jīng)營者身份證及復(fù)印件； 3、從業(yè)人員健康證明復(fù)印件； 4、餐飲經(jīng)營場所合法使用證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）； 5、餐飲經(jīng)營場所設(shè)備布局、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明； 6、保證食品安全的管理制度。食品安全設(shè)施：序號名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有

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