(完整word版)病案室病歷保存與使用存在的問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施

1、病案室病歷保存與使用存在的問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施隨著醫(yī)院出院病人的逐年增多， 病案室的整體工作量也隨之增長(zhǎng)， 加上醫(yī)療保障體系的不斷完善， 患者同城就診檢查報(bào)告的互認(rèn)， 使得復(fù)印病歷的需求也日益增多，舊的工作模式已經(jīng)不能適應(yīng)工作量增長(zhǎng)的要求， 特別是病歷因?yàn)榇敌蕖⒋幋a錄入、待上架、被借出、未歸檔、倉(cāng)庫(kù)分散等多種原因影響，尋找病歷已經(jīng)成為困擾我院病案室的一件大事。 究其原因，主要是病歷來(lái)到病案室后， 要經(jīng)過(guò)多道工序加工處理以及質(zhì)控后需要再次回到臨床科室修改，各環(huán)節(jié)流向混亂；再如已經(jīng)被外借的病歷手工登記， 查找困難同時(shí)也難以及時(shí)催還， 造成大量的查找時(shí)間和人力浪費(fèi)。 面對(duì)困擾，增加人手不僅加大醫(yī)院

2、人力成本也不可能從根本上提高工作效率， 病案室工作流程改進(jìn)已成為必然趨勢(shì)， 精益病案思想為我們改進(jìn)病案室工作流程提供了理論和方法依據(jù)。1 制度落實(shí)：為保證病案管理工作是的流程優(yōu)化， 實(shí)現(xiàn)精益病案統(tǒng)計(jì)管理模式，消除病案在各流通環(huán)節(jié)里的浪費(fèi)， 特別是杜絕歸檔病歷的丟失現(xiàn)象發(fā)生， 方便快捷地提供病案咨詢(xún)服務(wù)， 要根據(jù)優(yōu)化方案重新規(guī)范病案室管理?xiàng)l例， 制訂出相應(yīng)的管理獎(jiǎng)罰制度并通告臨床科室。1.1 為配合衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)直報(bào)工作需要， 對(duì)病案的歸檔回收工作提出新的要求，病人出院后病歷要在規(guī)定日期內(nèi)歸檔， 超期歸檔每份病歷罰款起點(diǎn)為若干元， 每延誤一天加罰若干元。1.2 出院病歷的排序整理工作應(yīng)由臨床科室住院

3、醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士按所負(fù)責(zé)任完成并按規(guī)定順序統(tǒng)一排序，病案室負(fù)責(zé)抽查及按病案裝訂要求整理。對(duì)于排序整理上交后仍有缺頁(yè)、 漏項(xiàng)等缺陷病歷的要追究當(dāng)事人責(zé)任， 重要漏頁(yè)如“出院記錄”、“入院記錄”、“病程記錄”、“知情同意書(shū)”、“手術(shù)同意書(shū)”、“手術(shù)記錄”等乙類(lèi)以上缺陷病歷按缺陷情況罰款若干元； 漏簽名也按個(gè)數(shù)罰款。 1.3 上架病歷原則上不外借，僅限在病案室查閱。如有特殊需要的，符合借閱資格的醫(yī)務(wù)人員每人每次外借不得超過(guò) 5 份，借閱時(shí)間不得超過(guò)一周， 全部歸還后方可再次外借。 對(duì)超期不還的將按每本每超一天罰款累計(jì)。 超期一個(gè)月經(jīng)催還仍不歸還的按丟失病歷每份處罰若干元處理。1.4 質(zhì)控返修

4、病歷的待修時(shí)間要有限制。對(duì)以往無(wú)限期規(guī)定，大批待修病歷堆積在病案室直接影響病歷查找工作的狀況要得到改善。 以質(zhì)控人員填寫(xiě) “住院病歷質(zhì)量監(jiān)控缺陷修改通知書(shū)” 并送達(dá)當(dāng)事人三日內(nèi)完成返修， 未能按時(shí)修改的，每超過(guò)一天罰款數(shù)元， 超過(guò)兩周的仍未修改的缺陷病歷將登記后上架， 一切后果由當(dāng)事者負(fù)責(zé)。2 人員配置及職責(zé)分工： 將病案統(tǒng)計(jì)室現(xiàn)有工作人員實(shí)行分組管理， 每組工作人員有相應(yīng)的工作職責(zé)， 全科室人員即分工又合作， 使工作責(zé)任落實(shí)到人。 各組的主要工作職責(zé)如下：2.1 后勤組病歷回收歸檔登記：方法 1.將每次接收的出院病人信息按出院日期和科室排序并打印成冊(cè)， 作為收病歷時(shí)的登記依據(jù)， 歸檔病歷由病

5、區(qū)當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽名確認(rèn)，以確?；厥詹v的準(zhǔn)確及時(shí)和防止歸檔情況漏登記， 同時(shí)取消臨床科室病歷歸檔登記本，以減輕臨床科室工作負(fù)擔(dān)。 各科室也可在周一至周六工作時(shí)間內(nèi)派人將病歷送交病案室。方法 2.請(qǐng)計(jì)算中心編制病歷回收登記程序，實(shí)行人工錄入住院號(hào)電腦登記。方法 3.購(gòu)買(mǎi)現(xiàn)成軟件， 運(yùn)用條形碼技術(shù)將收回病歷掃描登記歸檔， 可以支持我們使用電腦管理病歷回收工作， 發(fā)布即時(shí)公榜信息， 催收遲歸檔病歷， 同時(shí)可以統(tǒng)計(jì)歸檔率以及遲歸天數(shù)等數(shù)據(jù)，方便回收獎(jiǎng)罰制度的落實(shí)?；厥詹v分發(fā)：將病歷按護(hù)士長(zhǎng)交給病案組的工作人員， 使得首道工序就能明確知道病歷流向與去處。裝訂與上架：病歷封面實(shí)行五種顏

6、色管理， 按上述尾數(shù)分發(fā)好的病歷定顏色分組， 打印封面或貼條形碼后，以全自動(dòng)裝訂機(jī)裝訂；不適用的仍用繩子裝訂。裝訂好的且無(wú)返修病歷要及時(shí)上架， 仔細(xì)檢查排序核對(duì)無(wú)誤插入。 定期組織全科人員檢查架上病歷順序，要保證病歷上架的絕對(duì)準(zhǔn)確。借閱：從架上取出的借閱病歷一律插入示蹤卡， 以便日后查找行蹤減少不必要的查找困難。借出病歷要在借閱模塊中或掃描條形碼以作好登記， 每天都要查看登記記錄并作好催還工作。復(fù)印接待：以良好的服務(wù)態(tài)度接待前來(lái)復(fù)印的群眾， 為減少查找病歷的時(shí)間， 能在電腦里打印的信息盡量用打印方式， 有條件的話(huà)， 對(duì)病歷進(jìn)行掃描處理， 直接調(diào)用掃描結(jié)果打印。2.2 病案組編碼錄入：每名工作人

7、員必須按分配號(hào)碼分發(fā)的回收病歷在統(tǒng)計(jì)病案軟件里將接收的病案首頁(yè)信息與回收的紙質(zhì)病歷首頁(yè)資料進(jìn)行核對(duì)后， 對(duì)疾病診斷信息編碼并完整補(bǔ)錄缺漏項(xiàng)目，日后核查出的漏輸入信息采取錄入負(fù)責(zé)制，由漏入人員補(bǔ)錄。保證錄入信息的準(zhǔn)確完整。整理：將已錄入好的病歷按病案管理要求進(jìn)行排序整理， 并負(fù)責(zé)登記整理中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷如：缺頁(yè)缺項(xiàng)、漏記錄、漏簽名、日期錯(cuò)誤等，填寫(xiě)缺陷整改通知書(shū)夾在首頁(yè)上。最后按照裝訂要求整理整齊。發(fā)通知：負(fù)責(zé)通知需要返修的、 有缺陷的病歷涉及的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)到病案室進(jìn)行訂正。按月匯總個(gè)人登記的病歷缺陷項(xiàng)次和返修情況，上報(bào)質(zhì)控組。移交：將整理錄入完畢的沒(méi)問(wèn)題病歷以及返修回來(lái)已訂正的病歷及時(shí)移交后勤組。2.3 質(zhì)控組由醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組織質(zhì)控組成員每周一次下科室抽查運(yùn)行病歷，檢查結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋科室主任和相關(guān)醫(yī)師。 同時(shí)針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和指導(dǎo)， 提出改正建議。對(duì)疑難、危重、死亡等病歷進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控，特別是病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。按病案管理要求終末質(zhì)控病案數(shù)應(yīng)不低于出院病歷的 2530%，我院名住院經(jīng)管每月每人要抽查 2 份計(jì)，抽查總量為 100 份左右，由病案質(zhì)控考核病歷每人月考核病歷 20 份。在質(zhì)控中要依據(jù)“病歷質(zhì)量分級(jí)目標(biāo)管理考核細(xì)則（