(完整word版)吉蘭_巴雷綜合征

1、吉蘭 -巴雷綜合征的治療研究進(jìn)展吉蘭巴雷綜合征(GBS) 主要表現(xiàn)為急性神經(jīng)肌肉麻痹。多數(shù)患者發(fā)病時(shí)， 出現(xiàn)完全性、 對(duì)稱性癱瘓， 嚴(yán)重者累及四肢。患者多表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端的燒灼感、麻木、刺痛和不適感，部分患者起病時(shí)伴有腦神經(jīng)損害。少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)呼吸肌麻痹。目前臨床有很多治療方法，部分患者預(yù)后欠佳，有4%15% 的患者死亡， 20%患者發(fā)病6 個(gè)月后仍無(wú)法行走。許多患者有疼痛和疲勞，可以持續(xù)幾個(gè)月或幾年。近年來(lái)，靜脈注射免疫球蛋白(Ig) 和血漿置換、免疫抑制劑等治療應(yīng)用于臨床，相關(guān)治療的適應(yīng)證及機(jī)制尚未明確，現(xiàn)就GBS的治療綜述如下。1GBS 簡(jiǎn)介GBS 是一種急性或亞急性起病，以周圍神經(jīng) 和

2、神經(jīng)根 的脫髓鞘病變及小血管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為病理特點(diǎn)的自身免疫性周圍神經(jīng)疾病。根據(jù)臨床、病理和神經(jīng)電生理特點(diǎn)，可將GBS 分為以下幾型 : 經(jīng)典 GBS ( 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎 )。急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病、 急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索性神經(jīng)病、Fisher 綜合征、 不能分類的 GBS。GBS 病因不完全明確，相關(guān)研究表明， GBS 是由病毒感染 觸發(fā)的自身免疫性神經(jīng)疾病，患者發(fā)病前多有胃腸道或呼吸道非特異性病毒感染或疫苗接種史，常見(jiàn)病原體為空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、EB 病毒、流感嗜血桿菌和肺炎支原體，部分患者血清中可檢測(cè)到相關(guān)抗體，但以空腸彎曲菌等前驅(qū)感染為主要誘因。全世界年發(fā)病率為1/10

3、萬(wàn) 4/10 萬(wàn)，各年齡組均可發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年，男性略多于女性。在美國(guó)，約25%的 GBS 患者伴有呼吸衰竭，將近20%的患者出現(xiàn)持續(xù)的勞動(dòng)能力喪失，病死率為 4%15%，死亡主要發(fā)生在老年人GBS 和嚴(yán)重影響患者，尤其是在恢復(fù)階段。在我國(guó)北方該病的病死率達(dá)6%，致勞動(dòng)能力喪失的患者達(dá)22%。近年該病發(fā)病率有所增加，為患者與社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。2 GBS 輔助及對(duì)癥治療GBS 是神經(jīng)科最常見(jiàn)的疾病之一，起病較急，進(jìn)展和恢復(fù)期時(shí)間較長(zhǎng)，因此適當(dāng)?shù)闹С织煼ê妥o(hù)理，直接關(guān)系到患者的預(yù)后是否良好。重癥患者應(yīng)住監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)重心臟阻滯及竇性停搏少見(jiàn)，發(fā)生時(shí)可立即給患者植入臨時(shí)性心內(nèi)起

4、搏器。 GBS 的主要危險(xiǎn)是 呼吸肌麻痹 ，嚴(yán)重者可致急性呼吸衰竭、 感染、心律失常、 自主神經(jīng)功能障礙，易致患者死亡。必須保持呼吸道通暢和防止呼吸道感染，必要時(shí)給予吸氧、插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸 ; 對(duì)于舌咽、迷走神經(jīng)麻痹者因有球神經(jīng)麻痹，給予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 ; 存在高血壓者，可輔助給予小劑量的受體阻滯劑，低血壓者補(bǔ)充膠體液并調(diào)整患者體位。 患病 1 年后的 GBS 患者不能獨(dú)立行走，這部分患者需要長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，如果得不到適當(dāng)?shù)闹委?，可能?huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的肢體無(wú)力和關(guān)節(jié)攣縮。疼痛時(shí)可以使用卡馬西平或其他止痛藥，通過(guò)止痛劑和加強(qiáng)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來(lái)預(yù)防和治療。當(dāng)患者的吞咽功能受累時(shí)，需要注

5、意營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。尿潴留可加壓按摩下腹部，無(wú)效時(shí)導(dǎo)尿，便秘可給予緩釋劑和潤(rùn)腸劑?？股仡A(yù)防和控制墜積性肺炎、尿路感染。 勤翻身， 防壓瘡形成， 早起行肢體被動(dòng)活動(dòng)，防關(guān)節(jié)攣縮?？祻?fù)治療應(yīng)及早開(kāi)始，被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、物理療法、針灸及按摩等。3 GBS 的病因治療免疫抑制療法在自身免疫性疾病中起到抑制免疫反應(yīng)，減少致病因子釋放及神經(jīng)修復(fù)功能。3.1Ig 療法較多的研究提示靜脈注射Ig 是治療 GBS 的有效方法。 與皮質(zhì)激素類和血漿置換相比，靜脈注射 Ig 是免疫介導(dǎo)性神經(jīng)疾病中應(yīng)用范圍最廣的療法，且功效早已經(jīng)在一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證明。靜脈注射 Ig 可用于血漿置換失敗者。靜脈注射 Ig 的機(jī)制大劑量靜脈

6、注射人血Ig 的作用機(jī)制尚不清楚，可能通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié): 提供特異性抗體并中和致病性自身抗體，加速IgG 抗體的分解代謝; 中和超抗原，調(diào)節(jié)抗原識(shí)別相關(guān)分子; 阻止補(bǔ)體結(jié)合并防止膜溶解性攻擊性免疫復(fù)合物形成; 封閉巨噬細(xì)胞和B 細(xì)胞表面 FC(結(jié)晶片段 )受體，導(dǎo)致 B 細(xì)胞自身抗體形成受抑制 ; 影響細(xì)胞因子等炎性介質(zhì) ; Ig 有直接修復(fù)髓鞘的功能。靜脈注射Ig 的指征目前臨床上使用靜脈注射Ig 的治療指征 : 急性進(jìn)展期未超過(guò)2 周 ; 使用血漿置換治療后，病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者; 對(duì)已給予靜脈注射Ig 治療病情仍繼續(xù)加重或復(fù)發(fā)的患者，可再次給予1 個(gè)療程靜脈注射Ig治療 ;病程在1 個(gè)月以上

7、，考慮為慢性GBS可能性者。靜脈注射Ig的方法靜脈滴注0.4g/（ kg·d），連續(xù)應(yīng)用5d，用于血漿置換失敗的患者。靜脈注射 Ig 的不良反應(yīng)發(fā)熱面紅為常見(jiàn)的不良反應(yīng)，減慢輸液速度可減輕。偶有無(wú)菌性腦膜炎、腎衰竭、腦梗死報(bào)道，可能與血液黏度增高有關(guān)。3.2 血漿置換法血漿置換也稱治療性血漿置換，屬于血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成部分，已被證實(shí)對(duì)GBS 有效的治療方法，已成為GBS 治療療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)。血漿置換治療的主要機(jī)制可快速清除血漿中的髓鞘毒性抗體、 抗原 -Ig 的免疫復(fù)合物、 炎性化學(xué)介質(zhì)補(bǔ)體、纖維蛋白原和抗原，從而減少和避免神經(jīng)髓鞘的中毒性損害，促進(jìn)脫落髓鞘的修復(fù)和再生，改

8、善和緩解臨床癥狀，縮短病程和降低病死率，對(duì)年輕患者療效較好; 輸注的血漿含大量 Ig 可直接改善體液免疫功能。血漿置換的方法每次交換血漿為4050ml/kg ， 58 次為 1 個(gè)療程。血漿置換的不良反應(yīng)血漿置換臨床效果較好，不良反應(yīng)相對(duì)較少且輕微，常見(jiàn)為血壓低下、感染率增加、頭昏惡心、出血等。治療過(guò)程中需要有相應(yīng)的設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的治療醫(yī)師，以便及時(shí)處理治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。血漿置換的禁忌證有下列情況者慎用或禁用血漿置換療法 :嚴(yán)重感染、 心律失常 ;心功能不全 ;凝血功能障礙 ;新近(3個(gè)月內(nèi) )有心肌梗死或高度懷疑心肌梗死;年齡較大合并肝腎衰竭。3.3 類固醇激素療法GBS 使用

9、激素治療已有30 多年，在 50年代和60 年代不乏成功的報(bào)道，常習(xí)慣性地被醫(yī)師采用。目前，有關(guān) GBS 的糖皮質(zhì)激素治療尚有分歧意見(jiàn)，多數(shù)研究者認(rèn)為 GBS 的急性期糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，糖皮質(zhì)激素治療僅用于慢性GBS 。3.3 類固醇激素療法的機(jī)制 激素作為一種免疫抑制劑，對(duì) GBS 治療的主要可能為 :穩(wěn)定細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu) ;對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫抑制作用 ;減輕脫髓鞘程度和急性期神經(jīng)根的水腫，改善神經(jīng)電傳導(dǎo)。類固醇激素治療方法急性進(jìn)展期GBS 患者，大劑量皮質(zhì)激素若能阻止病程繼續(xù)進(jìn)展時(shí)，應(yīng)連續(xù)應(yīng)用，否則應(yīng)盡早停用。機(jī)體免疫功能低下、輔助人工呼吸機(jī)治療以及呼吸道感染者慎用或不宜應(yīng)用。常規(guī)用法

10、:氫化可的松100300mg ，或地塞米松1020mg ，或促腎上腺皮質(zhì)激素2550u 加入5%10% 葡萄糖溶液0.51.0L ，每日 1 次，靜脈滴注， 1014后改用口服潑尼松4060mg/d，逐漸減量至停藥。在用藥期間 10d 無(wú)效者應(yīng)考慮停用激素。 慢性 GBS 患者，多主張用激素治療，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病變者堆急速治療反應(yīng)好。方法 :潑尼松 100mg/d 或隔日，連續(xù) 24 周后逐步減量，連續(xù) 12 周至 6 個(gè)月， 1 個(gè)月內(nèi)無(wú)效者不能認(rèn)為激素治療無(wú)效。類固醇激素療法的不良反應(yīng)長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素能夠延緩 GBS 的病情發(fā)展，但另一方面可以增加患者消化道潰瘍、高血壓、鈣流失、青

11、光眼、白內(nèi)障、骨股頭壞死以及骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。3.4 免疫抑制劑療法當(dāng)應(yīng)用激素治療及血漿置換法等治療方案無(wú)效或效果不佳時(shí)，可選用免疫抑制劑治療，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等藥物。 近年來(lái)用免疫抑制劑治療GBS 有很多報(bào)道，朱保佳等以環(huán)磷酰胺 為主治療重癥GBS 獲得良好效果。試用免疫抑制劑時(shí)中應(yīng)注意骨髓抑制及肝功能損害。干擾素是細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)因子，能抑制抗原表達(dá)，并通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附分子的表達(dá)對(duì)炎性細(xì)胞的滲出及遷移產(chǎn)生影響。免疫抑制劑的作用機(jī)制可能和抑制人體的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，尚需進(jìn)一步評(píng)估療效。4 其他療法GBS 發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床治療未達(dá)理想效果。有很多學(xué)者欲尋求新的治療方法，并做了各種嘗試，

12、其中腦脊液過(guò)濾是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新的治療方法。腦脊液過(guò)濾能有效清除腦脊液中妨礙神經(jīng)傳導(dǎo)和加重神經(jīng)根損害的可溶性毒性物質(zhì)和炎性因子，促進(jìn)GBS 患者病情的恢復(fù)，縮短病程。馬錢子散加針灸治療能迅速改善癥狀，對(duì)于患者四肢肌、呼吸肌等肌力恢復(fù)有顯著改善作用，機(jī)制可能是馬錢子散對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，配合針灸使患者氣血通暢、經(jīng)脈調(diào)和，達(dá)到治療患者的作用。5 展望GBS 目前沒(méi)有特異性的治療手段，靜脈注射大劑量Ig 和血漿置換治療仍是GBS 的主要治療方法， 臨床效果佳。 類固醇激素以前被廣泛地應(yīng)用于GBS 的治療，但多數(shù)研究表明效果欠佳，且不良反應(yīng)多，故不主張使用，但其能夠有效緩解慢性 GBS 患者的

13、癥狀。重癥患者可累及呼吸肌致呼吸衰竭，應(yīng)置于監(jiān)護(hù)室，密切觀察呼吸情況，定時(shí)做血?dú)夥治?。保持呼吸道通暢?預(yù)防感染也是治療的關(guān)鍵。未來(lái)治療 GBS 的方向除積極尋找新的方法外，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)分析各種治療方案及其組合的有效性，減少各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)，積極探索發(fā)病機(jī)制、尋找致病因素，在此基礎(chǔ)上尋找新的治療方法。吉蘭 -巴雷綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療研究進(jìn)展吉蘭 -巴雷綜合征(GuillainBarre Sydrome,GBS), 也稱為急性炎癥性脫髓性多發(fā)性神經(jīng)病,屬自身免疫性疾病,主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性脫髓鞘,臨床特點(diǎn)是急性或亞急性發(fā)生的 對(duì)稱性肢體軟癱 和腱反射消失 ,可伴有 自主神經(jīng) 癥狀

14、和呼吸衰竭 。若搶救及時(shí) ,治療適當(dāng) ,大多數(shù)患者恢復(fù)良好。1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)本病多見(jiàn)于青少年和兒童 ,男性多于女性 ,全年均可發(fā)病 ,以6 9 月份多見(jiàn) ,半數(shù)以上患者發(fā)病前 14 周有上呼吸道或腸道感染 ,少數(shù)與免疫接種有關(guān)。 其診斷國(guó)內(nèi)按中華神經(jīng)精神科雜志編委會(huì)所訂的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1, 而國(guó)外按 Asburg2 的診斷標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)綜述如下。1.1運(yùn)動(dòng)障礙肢體癱瘓首發(fā)癥狀常是四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性無(wú)力,迅速向近端發(fā)展 ,或相反 ,或遠(yuǎn)近端同時(shí)受累 ,中間相對(duì)較輕 ,呈翹翹板樣。下肢重于上肢 ,癱瘓呈弛緩性 ,早期無(wú)肌肉萎縮 ,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肌肉萎縮 ,以遠(yuǎn)端為重。腦神經(jīng)損害 約半數(shù)病例出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹 ,以面神經(jīng)

15、麻痹最常見(jiàn) ,其次為舌咽、迷走神經(jīng)麻痹 ,三叉、動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)也可受累。呼吸肌麻痹約 1/3 病例出現(xiàn)肋間肌、膈肌、腹肌麻痹 ,早期頭暈、頭痛、面紅、心率增加、血壓升高 ,進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)發(fā)紺、吸氣三凹征 ,甚至呼吸停止。1.2感覺(jué)障礙遠(yuǎn)較運(yùn)動(dòng)障礙為輕,主要表現(xiàn)為感覺(jué)異常,如肢體麻木、刺痛、灼熱、蟻?zhàn)?、蟲咬等不適 ,大多早期出現(xiàn) , 影響休息和睡眠 ,但客觀檢查體征輕微 ,即所謂“ 主觀重于客觀”,為本病臨床特征之一。部分病例呈手套、襪套樣感覺(jué)障礙,約 1 3 病例有腓腸肌壓痛和神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。1.3反射障礙腱反射減退和消失,而腹壁反射、提睪反射大多不受累及 ,這種所謂“深淺反射分離

16、”為本病的又一特征。病理反射陰性 ,極少數(shù)病例巴彬斯基征陽(yáng)性。1.4自主神經(jīng)功能障礙手足多汗、流涎、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、或血壓升高。約5% 9%病例有排尿費(fèi)力或尿潴留,通常早期出現(xiàn) ,持續(xù)時(shí)間短 (<7 天 )。1.5實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液 (CSF)檢查 壓力接近正常 ,細(xì)胞數(shù)不超過(guò) 10× 106 L, 偶可達(dá) 40× 106 L; 蛋白質(zhì)增高 ,80%病例可達(dá) 0.8 1.2g L, 通常在發(fā)病第 2 4 周達(dá)高峰 ,這種腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象為 GBS 的特征之一。多數(shù)病例 CSF IgG 合成率和 CSF 血清清蛋白比值增高。免疫學(xué)檢查血清中可溶性白細(xì)胞介素2

17、 受體濃度增高,抗 GM1IgM 抗體陽(yáng)性 ,血清和 CSF 中腫瘤壞死因子濃度升高,均提示 GBS 時(shí)有細(xì)胞和體液免疫參與。電生理檢查肌電圖表現(xiàn) :肌肉靜止時(shí)出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng),如纖顫波、正銳波;插入電位延長(zhǎng);肌肉輕度收縮時(shí)多相性運(yùn)動(dòng)單位電位增加,振幅增高 ,重度收縮時(shí)呈單純相或混合相;出現(xiàn)巨大電位。神經(jīng)傳導(dǎo)速度GBS 時(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減低,常超過(guò) 60% 70%,波幅無(wú)明顯變化。2治療進(jìn)展2.1一般治療GBS是神經(jīng)科最常見(jiàn)的急性疾病之一,適當(dāng)?shù)闹С织煼ê妥o(hù)理,直接關(guān)系到患者的預(yù)后。因此,應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理,保持呼吸暢通,定期測(cè)定肺活量,如果潮氣量<1000ml, 應(yīng)及時(shí)氣管插管和輔助

18、呼吸,防止呼吸道和泌尿道感染;心電監(jiān)護(hù) ,及時(shí)糾正心律失常和保持大便通暢。2.2特殊治療血漿替換法 (PE)機(jī)制PE 治療 GBS 已廣泛應(yīng)用 ,機(jī)制 3 是 :清除患者血漿循環(huán)中致病性抗體、淋巴因子、 炎癥介質(zhì) ,使淋巴細(xì)胞功能恢復(fù) ,促進(jìn)免疫球蛋白的平衡,恢復(fù)吞噬細(xì)胞功能,減輕免疫反應(yīng)及其損害作用; 空腸彎曲菌感染及其毒素作用是GBS 發(fā)病的常見(jiàn)原因,通過(guò)輸注新鮮血漿可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能 ,進(jìn)而抑制殺滅細(xì)菌;血漿中含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是一種較好的支持療法。方法每次做血漿替換時(shí)按每公斤體重取出血漿55ml, 代以5%的蛋白、生理鹽水或血漿,危重者可每周進(jìn)行2 4 次,以后改為每周1 2 次 ,

19、一般 510 次為一療程。療效國(guó)內(nèi)談?dòng)逊业? 用血漿替換法治療GBS 35例有效率達(dá)到93.8% 。由于血漿替換需輸注清蛋白或庫(kù)存血漿,費(fèi)用昂貴 ,操作繁瑣。近年來(lái) ,李紹英等 5 采用血液置換治療重癥 GBS 取得了顯著療效 ,并且價(jià)格便宜 ,城鄉(xiāng)均可開(kāi)展。副作用有輸血后肝炎、輸液反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、局部感染及過(guò)敏反應(yīng)等。禁忌證有下列情況者慎用或禁用:嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂伴心律失常,需保持一定糾正電解質(zhì)紊亂血液濃度的藥物治療 ;出血 ;低血壓 (補(bǔ)液后未恢復(fù)者);新近 (6 個(gè)月內(nèi))有心肌梗死或疑有心肌梗死;嚴(yán)重肝腎衰竭者。免疫球蛋白療法機(jī)制尚未清楚 ,可能是通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用,阻斷單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),

20、激活抑制性T 細(xì)胞和殺傷T 細(xì)胞 ,降低自身抗體的合成。推測(cè)與自然殺傷細(xì)胞的非特異性效應(yīng)或加強(qiáng)抑制 T 細(xì)胞活性等免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)。2.2.2.2方法免疫球蛋白 0.4kg d 靜脈滴注 ,共用 5 7 天。2.2.2.3療效國(guó)外 Van Der6, 國(guó)內(nèi)吳曉燕等 7 、舒仁榮等8 用免疫球蛋白治療 GBS 獲得良好效果 ,并具方法簡(jiǎn)便、安全、價(jià)格較低等優(yōu)點(diǎn)。副作用偶有輕度反應(yīng) ,如低血壓、 局部潮紅、 頭痛、痛性痙攣、發(fā)熱、惡心等,很少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。激素療法機(jī)制激素作為一種免疫抑制劑,對(duì) GBS 治療的機(jī)制可能是 :對(duì)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制;作用于細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu) ,促進(jìn)膜的穩(wěn)定性;減輕脫髓

21、鞘程度,改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能 ,減輕炎癥和水腫。方法 9 氫化可的松 100 300mg d 或地塞米松 10 20mg d 靜脈滴注 ,10 14 天為 1 療程 ,待病情穩(wěn)定 ,逐步減量至口服維持。亦可用沖擊療法 ,采用甲基強(qiáng)的松龍 1g 加 10%葡萄糖 250ml 中靜脈滴注 ,每日 1 次,3 次為 1 療程 ,每月 1 療程 ,連用3 個(gè)月。療效近 10 年來(lái)有周盛年等 10 、朱德明等,使用大劑量激素治療 GBS 11, 均使用甲基強(qiáng)的松龍的報(bào)道 ,1g 加入5%葡萄糖液中靜脈滴注,35天1 療程,后改用強(qiáng)的松3060mg d,口服 ,逐漸減量至停藥 ,獲得較好效果 ,并且見(jiàn)效快、效

22、果好、副作用少、 安全可靠 ,并能迅速改善神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀,如根性疼痛 ,呼吸肌無(wú)力。爭(zhēng)議在 70 年代 ,認(rèn)為激素治療GBS 弊多益少 ,其理由是 :激素類藥物可抑制患者的免疫功能,妨礙病毒的排除而延長(zhǎng)病程 ,呼吸衰竭患者易合并感染 ,激素并可導(dǎo)致致病性微生物擴(kuò)散 ,而激素還可引起胃腸出血等并發(fā)癥。 Koski12 回顧性研究 ,提示 GBS 應(yīng)用皮質(zhì)激素后反而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間和出現(xiàn)更多的病死率和殘廢率。故國(guó)外已不再積極推薦皮質(zhì)激素治療GBS 。但近10 年來(lái) ,國(guó)內(nèi)使用大劑量激素治療GBS有效。故我們認(rèn)為:激素不作為常規(guī)用藥,但對(duì)危重者可以使用,急性進(jìn)展期的GBS,在大劑量激素治療中,若

23、能阻止病情發(fā)展,可繼續(xù)使用 ,否則盡早停用。免疫抑制劑療法當(dāng)應(yīng)用激素治療效果不佳時(shí),可選用環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等治療。近年來(lái),用免疫抑制劑治療GBS 有很多報(bào)道,朱保佳等13 以環(huán)磷酰胺為主治療重癥GBS 106 例獲得良好效果,總有效率90.6%,但使用過(guò)程中應(yīng)注意骨髓抑制及肝功能損害,要經(jīng)常檢測(cè)血常規(guī)及肝功能。其他療法由于本病病因、發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,臨床治療未達(dá)理想效果。有很多學(xué)者欲尋求一種新的治療方法,并做了各種嘗試。黃新民14 用紫外線輻射充氧自血回輸治療 GBS 96 例 ,痊愈率、痊愈加顯著進(jìn)步率明顯高于對(duì)照組,取得良效 ,治療組能迅速改善癥狀,較快地恢復(fù)四肢肌、呼吸肌等肌力 ,

24、明顯縮短病程。 機(jī)制可能是部分紫外線短波有較強(qiáng)的殺菌 ,殺病毒及消炎作用 ,并能增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能。而張旭等15 使用雷公藤多甙 治療 GBS 研究取得良好效果。2.3并發(fā)癥的治療急性呼吸衰竭搶救呼吸衰竭的關(guān)鍵是維持呼吸功能,應(yīng)充分認(rèn)識(shí)呼吸衰竭時(shí)缺 O2 和 CO2 潴留的早期癥狀 ,正確掌握氣管切開(kāi)和機(jī)械呼吸機(jī)的使用指征,保持呼吸道通暢 ,保證 O2 的攝入及正常的通氣功能。當(dāng)肺活量下降至正常的25%30%時(shí) ,咳嗽無(wú)力、呼吸道分泌物排出困難時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管切開(kāi) ,我們認(rèn)為 :應(yīng)先行氣管插管然后根據(jù)需要再作氣管切開(kāi)為宜。 對(duì)患者的呼吸功能應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察,除注意呼吸頻率、胸廓?jiǎng)佣鹊扰R床表現(xiàn)外,倘肺活

25、量降至潮氣量的2 倍,最大吸氣壓力 <20cmH2O 以及吸 O2 狀態(tài)下 PaO2 40mmHg 或PaCO2>60mmHg(1mmHg=0.133kPa) 時(shí) 應(yīng) 及 時(shí) 予 以 機(jī) 械 通氣。呼吸功能的有效維持,可降低 GBS 的病死率。肺部感染嚴(yán)重GBS 患者的咳嗽反射和清除呼吸道分泌物的功能均減弱 ,分泌物不易排出 ,從而導(dǎo)致細(xì)菌在呼吸道內(nèi)繁殖 ,有的肺部感染可能與氣管切開(kāi)有關(guān)。 肺部感染常為 GBS 患者的致死原因之一。因此 ,防治肺部感染極為重要 ,一旦發(fā)現(xiàn)患者的肺部有感染征象,應(yīng)及時(shí)根據(jù)病原學(xué)診斷選擇有效的抗生素療法。心律失常嚴(yán)重 GBS 患者常可出現(xiàn)心律失常,且多

26、由機(jī)械通氣、代謝、酸堿和電解質(zhì)紊亂、肺炎、血栓和自主神經(jīng)功能障礙等引起。 處理這類心律失常 ,首先針對(duì)引起心律失常的病因 ,再酌情給予不同的抗心律失常藥。 用藥仍不能逆轉(zhuǎn)的室性心動(dòng)過(guò)速可考慮直流電復(fù)律,對(duì)心跳停搏者,應(yīng)及時(shí)安放心臟起搏器。自主神經(jīng)功能障礙常由交感和 (或 )副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)或低下所引起。交感神經(jīng)功能亢進(jìn)可表現(xiàn)為血壓一時(shí)性升高 ,或易于波動(dòng) ,發(fā)作性易怒 ,瞳孔散大 ,心動(dòng)過(guò)速 ,發(fā)作性出汗及周圍血管收縮。最常見(jiàn)的交感神經(jīng)功能低下表現(xiàn)為體位性低血壓。副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)可表現(xiàn)為發(fā)作顏面潮紅,心動(dòng)過(guò)緩及心電圖異常;低下可表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速,頸動(dòng)脈竇反應(yīng)遲鈍以及括約肌功能障礙。 GBS

27、的自主神經(jīng)功能障礙可由于腦干或其交感、副交感神經(jīng)通路上的損害所致。由此所導(dǎo)致的高血壓和心動(dòng)過(guò)速,可為此類患者致死的危險(xiǎn)因素之一,因此 ,應(yīng)把自主神經(jīng)功能障礙患者按臨床危象處理 ,以降低其病死率。對(duì)高血壓 ,可用 -腎上腺能阻斷劑 ,將血壓控制在正常范圍。用抗膽堿藥物 (如阿托品 )控制心動(dòng)過(guò)緩、體位性低血壓、或血壓的突然下降。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。另外 ,尚要注意防治肺栓塞?？傊?,GBS 病因未明 ,國(guó)內(nèi)外分別延用了 1990 年、1993 年的診斷標(biāo)準(zhǔn) ,現(xiàn)尚沒(méi)有特異性的治療手段 ,靜脈注射大劑量免疫球蛋白和采用雷公藤多甙治療 GBS 研究取得有意義的結(jié)果。激素治療雖然仍有爭(zhēng)議,

28、但至今不失為早期可用的治療方法,特別是對(duì)遷延型病例大劑量強(qiáng)的松龍沖擊治療 ,已取得良好的療效。血漿交換 ,免疫球蛋白及其他免疫抑制劑 ,中藥雷公藤多甙等治療 ,均為可選用的治療方法。當(dāng)然 ,在臨床治療中對(duì)重癥 GBS 伴呼吸肌麻痹患者 ,在 ICU 監(jiān)護(hù)下采取綜合治療(包括抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理等 ),仍然是搶救及降低病死率,的重要途徑。吉蘭 -巴雷綜合征循證治療進(jìn)展目前吉蘭 -巴雷綜合征治療方法很多 ,文獻(xiàn)報(bào)道治療效果不一致 ,循證醫(yī)學(xué)的推廣 ,為評(píng)價(jià)各種治療措施提供了很好的方法學(xué)依據(jù) ,借此 ,作者對(duì)吉蘭 -巴雷綜合征的循證治療作一簡(jiǎn)要的綜述。1 定義及流行病學(xué)吉蘭 -巴雷綜合征即急性炎癥

29、性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 ( ),是可能與感染有關(guān)和免疫機(jī)制參與的急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。該病類型可分為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 :占所有病例的85% 90%; 急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病:占 10%15%;急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索型神經(jīng)病 :較少見(jiàn) ;綜合征 :表現(xiàn)為眼外肌麻痹、 共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失 ,腦干腦炎是其特異性類型 ,表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害和意識(shí)障礙。各年齡組均可發(fā)病 ,15 35 歲和 50 75 歲多發(fā)呈雙峰現(xiàn)象。 發(fā)病率相對(duì)較低 ,美國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)告每年發(fā)病率,在 1 3/10 萬(wàn) ,男性為 1.45/10 萬(wàn),女性為 1.22/10 萬(wàn),發(fā)病高峰年齡男性 6574 歲 ,女性 75

30、84 歲 1 。2 病因 /危險(xiǎn)因素 /發(fā)病機(jī)理可發(fā)生于上呼吸道或胃腸道感染后,狂犬疫苗、 流感疫苗接種后 ,外科處理或外傷后 ,也可無(wú)明顯誘因。主要是細(xì)胞免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)脫髓鞘疾病。3 臨床表現(xiàn) /輔助檢查多數(shù)患者病前1 4 周有胃腸道或呼吸道感染癥狀以及疫苗接種史 ,急性或亞急性起病,出現(xiàn)肢體對(duì)稱性遲緩性癱瘓,腱反射減低或消失;感覺(jué)主訴不如運(yùn)動(dòng)癥狀明顯,手套襪套樣感覺(jué)缺失 ,30%患者有肌肉痛;少數(shù)患者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹,常見(jiàn)面神經(jīng)癱 ,其次為球麻痹;自主神經(jīng)功能紊亂癥狀較明顯。腰穿檢查示腦脊液蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常;肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查可發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)或軸索變性的證據(jù);神經(jīng)活檢可發(fā)現(xiàn)水腫、

31、節(jié)段性脫髓鞘和血管周圍淋巴細(xì)胞性浸潤(rùn)。4 治療4.1病因治療血漿置換原理采用連續(xù)流動(dòng)血細(xì)胞分離機(jī),雙靜脈穿刺,將患者血漿從全血中分離并棄去,從中把血漿中的異常蛋白質(zhì)(不利的抗體 ) 過(guò)濾掉 ,再把血球連同正常的血漿(新鮮冰凍血漿或白蛋白及林格氏液) 輸回體內(nèi), 每次置換出血漿量在1300 2300不等。療效與風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià) 2 納入了 6 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (共 649 名患者 ),以評(píng)價(jià)血漿置換與支持治療的差異,結(jié)果顯示血漿置換治療組相對(duì)于支持治療組 (對(duì)照組 )恢復(fù)行走的時(shí)間較短 (31對(duì) 44 , <0.01),運(yùn)動(dòng)功能開(kāi)始恢復(fù)的時(shí)間縮短 (6對(duì) 10 , <0.001)

32、; 發(fā)病 4 周后功能改善 1 級(jí)以上患者治療組為 176/294,對(duì)照組為 110/312,無(wú)輔助下恢復(fù)行走的患者治療組為 35/172,對(duì)照組為 21/177; 治療過(guò)程中需給予人工通氣的患者治療組為44/308,對(duì)照組85/315,且治療組通氣持續(xù)時(shí)間縮短,加權(quán)均差 ;發(fā)病后一年肌力恢復(fù)的患者治療組為 135/199, 對(duì)照組為112/205( 1.24,95% 1.07,1.45);一年后病死率治療組為15/321,對(duì)照組為18/328(0.85,95% 0.42,1.45), 且治療組后遺癥發(fā)生率降低( 0.65,95% 0.44,0.96),并發(fā)感染( 0.91,95% 0.73,

33、1.13) 和心律失常( 0.75,95% 0.56,1.00) 發(fā)生率也相對(duì)較低。通過(guò)亞組分析還觀察到發(fā)病7內(nèi)進(jìn)行血漿置換效果最好 ,發(fā)病 30內(nèi)應(yīng)用該療法仍能取得較好療效,置換液用白蛋白優(yōu)于新鮮血漿,連續(xù)流動(dòng)的置換機(jī)優(yōu)于間斷流動(dòng)的置換機(jī)。對(duì)不足12 歲的兒童患者的療效還不確定,置換次數(shù)多少對(duì)患者有利也不確定。推薦意見(jiàn)基于臨床研究的證據(jù)( 級(jí)證據(jù) :高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究;級(jí) :前瞻性對(duì)照研究,或隨機(jī)、分配隱藏、盲法評(píng)定不充分 ,存在失訪、結(jié)果測(cè)量偏倚的隨機(jī)對(duì)照研究 ; 級(jí) :疾病自然發(fā)展過(guò)程的觀察研究 ; :非對(duì)照試驗(yàn) ,病例報(bào)告,專家意見(jiàn) )血漿置換治療優(yōu)于支持治療 ,對(duì)發(fā)病 4 周內(nèi)不能

34、行走的病人級(jí) (確定有效、無(wú)效或有害的治療方法 )推薦 ( 級(jí)證據(jù) ),發(fā)病 2 周內(nèi)能夠走動(dòng)的病人級(jí) ( 很可能有效、無(wú)效或有害的治療方法 )推薦 (級(jí)證據(jù) ),對(duì)于 12 歲以下兒童患者的治療價(jià)值需進(jìn)一步研究 3 。4.1.2靜脈滴注免疫球蛋白 (IVIG)4.1.2.1療效與風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià) 4 納入了 6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) ,以比較靜脈滴注免疫球蛋白與血漿置換的療效,并對(duì)其中 5 個(gè)試驗(yàn)中 536 名患者的資料進(jìn)行分析,結(jié)果顯示免疫球蛋白組(273 例 ) 癱瘓程度的改善與血漿置換組(263 例 )相比差異無(wú)顯著性 ( -0.02,95% -0.25,0.20), 其他指標(biāo) (無(wú)輔助下

35、行走時(shí)間、病后 1 年無(wú)輔助下行走能力、治療后癥狀復(fù)發(fā)率、 病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率 )二者相比差異亦無(wú)顯著性。 一項(xiàng)試驗(yàn)納入 249 例患者 ,以比較靜脈滴注免疫球蛋白聯(lián)合血漿置換與單用血漿置換治療的療效 ,治療 4 周后癱瘓改善程度、由癱瘓恢復(fù)至無(wú)輔助下行走所持續(xù)的時(shí)間、1 年后病死率、 殘疾率等指標(biāo)二者相比差異均無(wú)顯著性。一項(xiàng)試驗(yàn)觀察治療后給予免疫吸附法與單用免疫吸附法的療效比較 ,結(jié)果顯示前者殘疾程度改善明顯 (1.10,95% 0.36,1.84)。一項(xiàng)試驗(yàn)觀察與單用免疫吸附法的療效比較,治療4 周后癱瘓程度改善一級(jí)以上的患者例數(shù)二者相比差異無(wú)顯著性( 1.60,95% 0.91,2.

36、82)。一項(xiàng)試驗(yàn) (39 例 )比較大劑量 (0.4 / ,連續(xù)治療 6 )與小劑量 (0.4 /,連續(xù)治療3 )免疫球蛋白治療的療效,結(jié)果顯示似乎大劑量組療效優(yōu)于小劑量組。另一項(xiàng)試驗(yàn)(51例 )的兩個(gè)觀察組均給予標(biāo)準(zhǔn)總劑量的(2.0 / ),僅應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短不同 (一組給予IVIG 每日 1.0 / ,共 2 ;另一組給予 IVIG 每日 0.4 / ,共 5),二者療效差異無(wú)顯著性。三項(xiàng)研究 (共有75 名兒童 )與支持治療相比,提示免疫球蛋白可加速病情恢復(fù)5 。推薦意見(jiàn)神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后2 周內(nèi)需輔助行走的病人應(yīng)用免疫球蛋白級(jí)推薦(級(jí)證據(jù) ),4 周內(nèi)病人級(jí)推薦(級(jí)證據(jù) )。和治療是等效的,不

37、主張治療后再用 (級(jí)推薦 ,級(jí)證據(jù) ), 對(duì)嚴(yán)重的兒童患者可選擇應(yīng)用或 (級(jí)推薦 ,級(jí)證據(jù) )3 。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià) 6 沒(méi)有納入合適的已完成的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或?qū)⒁M(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) ,尚不能對(duì)免疫調(diào)節(jié)治療綜合征的療效作出評(píng)價(jià)。皮質(zhì)激素療效與風(fēng)險(xiǎn)證據(jù) 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià) 7 納入 6 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (587 名患者 ),結(jié)果顯示治療 4 周后 ,皮質(zhì)激素治療組與對(duì)照組在殘疾程度改善上無(wú)差別(0.36,95% -0.16,0.88); 口服激素組與對(duì)照組相比 (4 個(gè)試驗(yàn) 120 名患者 ), 前者不如對(duì)照組改善明顯 ( 0.82,95% 0.17,1.47)。兩項(xiàng)試驗(yàn) (467 名患者 )觀察靜脈應(yīng)用甲

38、基強(qiáng)的松龍與對(duì)照組的療效 ,甲基強(qiáng)的松龍組殘疾程度有改善的趨勢(shì),但差異無(wú)顯著性 ( -0.17,95% -0.39,0.06), 在恢復(fù)獨(dú)立行走所需時(shí)間、中止人工通氣時(shí)間、死亡例數(shù)、半年及一年后傷殘改善程度、復(fù)發(fā)等方面激素治療組與對(duì)照組比較差異均無(wú)顯著性,而激素組不良反應(yīng)(消化性潰瘍和出血、繼發(fā)感染、糖尿病、高血壓等 )的發(fā)生率較高。一項(xiàng)臨床試驗(yàn) (233 例)8 觀察治療 5后再給予甲基強(qiáng)的松龍 (500 / ) 治療 5,4周后殘疾程度改善 1 級(jí)以上的比率提高 (68%比 56%),但差異無(wú)顯著性 ,8 周后獨(dú)立行走的比例、發(fā)病后6 12 月殘疾評(píng)分差異亦無(wú)顯著性。推薦意見(jiàn) 鑒于臨床試驗(yàn)

39、證據(jù) ,不主張應(yīng)用皮質(zhì)激素治療 (級(jí)推薦 ,、級(jí)證據(jù) )3 。4.2對(duì)癥支持治療和預(yù)防并發(fā)癥金剛烷胺 (級(jí)證據(jù) )一項(xiàng)包含 80 名患者的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 9, 觀察金剛烷胺與安慰劑療效,在無(wú)力、焦慮、抑郁、殘疾和生活質(zhì)量等方面的改善上無(wú)顯著性差異。重癥病例應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù) ;調(diào)整血壓 ;預(yù)防深靜脈血栓形成 ;預(yù)防感染 ; 預(yù)防褥瘡 ;保持大小便通暢 ;止痛及抗焦慮藥物應(yīng)用 ;肢體康復(fù)訓(xùn)練等。4.3外科治療對(duì)氣管支氣管不能有效通氣或需要延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的患者可考慮選擇性氣管切開(kāi)術(shù)。4.4輔助呼吸呼吸肌麻痹是的主要危險(xiǎn),當(dāng)患者出現(xiàn)氣短,肺活量降至1以下 ,或動(dòng)脈氧分壓低于70時(shí)可行輔助呼吸 ,先行

40、氣管插管 ,1以上不好轉(zhuǎn)應(yīng)氣管切開(kāi)并插管 ,接呼吸器。5 小結(jié)發(fā)病 2 周至 4 周的患者可應(yīng)用、治療 ,和治療是等效的 ,不主張后連續(xù)應(yīng)用 ,也不主張應(yīng)用皮質(zhì)激素治療 ,對(duì)嚴(yán)重的兒童患者可選擇性給予或 ,沒(méi)有充分證據(jù)支持免疫吸附法用于臨床治療。吉蘭 -巴雷綜合征的研究進(jìn)展吉蘭 -巴雷綜合征主要損害多數(shù) 脊神經(jīng)根 和周圍神經(jīng) ，也常累及腦神經(jīng)，病理改變是周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)以及神經(jīng)纖維的脫髓鞘，嚴(yán)重可出現(xiàn)繼發(fā)性軸突變性。 臨床上呈急性或亞急性起病， 腱反射消失、四肢癱瘓、 蛋白細(xì)胞分離為其主要特征。 GBS 無(wú)明顯的季節(jié)性，以青壯年和兒童多見(jiàn)，病情進(jìn)展迅速，大多數(shù)

41、患者可恢復(fù)?，F(xiàn)主要針對(duì)GBS 的病理生理、診斷和治療進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。1 GBS 的流行病學(xué)人口對(duì)照研究中， GBS 在歐洲的發(fā)病率是 1.2/10 萬(wàn)1.9/10萬(wàn)，在全世界是 0.6/10 萬(wàn) 4/10 萬(wàn)。非典型代表 (Fisher 綜合征) 的發(fā)病率更低， 只有 0.1/10 萬(wàn)，男女比例為 1.5:1 發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加， 30 歲以下的發(fā)病率是 1/10 萬(wàn) 75 歲以上人群的發(fā)病率是 4/10 萬(wàn)。在中國(guó)，成年人的發(fā)病率為 0.66/10 萬(wàn)。即使經(jīng)過(guò)積極治療，仍有高達(dá)20%的患者有嚴(yán)重殘疾， 5%的患者死亡。2 GBS 的誘發(fā)因素GBS 的誘因主要是呼吸道感染和( 或)胃腸

42、道感染，常見(jiàn)的感染源有人類皰疹病毒病毒、肺炎支原體、空腸彎曲桿菌、巨細(xì)胞病毒，其中最常見(jiàn)的為空腸彎曲菌。等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)， 30%的感染由空腸彎曲菌引起，10%由巨細(xì)胞病毒引起。最新報(bào)道中由空腸彎曲菌引起的GBS 的發(fā)病率為，巨細(xì)胞病毒引起的為。中國(guó)的北方 GBS 患者中空腸彎曲菌感染引起的占，在西方只占。前驅(qū)感染的類型在某種程度上決定GBS 的亞型 :空腸彎曲菌感染很有可能發(fā)展為 軸索型 ; M6病毒的感染很有可能發(fā)展為輕型 ; 巨細(xì)胞病毒感染很可能延遲早期恢復(fù)，并可能導(dǎo)致腦神經(jīng)、呼吸肌、嚴(yán)重的感覺(jué)損傷。曾有報(bào)道顯示，疫苗接種后可引起 6Z ，但隨后的研究中發(fā)現(xiàn)GBS與疫苗接種的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性不

43、大 -,$。Q15等、 #曾報(bào)道GBS 可繼發(fā)于外傷或頭部腫瘤，但是這兩者關(guān)系尚未明確。3 GBS 的病理生理GBS 為繼發(fā)感染的免疫介導(dǎo)疾病，其發(fā)展過(guò)程與細(xì)胞和體液免疫密切相關(guān)。大多數(shù)患者起病前數(shù)周內(nèi)曾有感染誘因，分布在周圍神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)苷脂，如單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂 和雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯可以用來(lái)鑒別感染原，它們可以誘發(fā)產(chǎn)生抗體破壞神經(jīng)組織并產(chǎn)生癥狀。大多數(shù)抗原是通過(guò)黏膜或上皮細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致6Z 。固有的免疫應(yīng)答通過(guò)不成熟的抗原呈遞細(xì)胞導(dǎo)致了病原體的攝取進(jìn)入，然后遷移到淋巴結(jié)內(nèi)成熟的、已分化的抗原呈遞細(xì)胞，進(jìn)而呈遞到主要組織相容性復(fù)合體 .類分子的多肽上，激活9P亞群 H淋巴細(xì)胞，從而可在

44、感染原中識(shí)別出抗原; 6淋巴細(xì)胞也能被新的已經(jīng)激活的輔助性H 細(xì)胞型所激活。這就產(chǎn)生了細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫 2 的 GBS 患者與細(xì)菌和病毒的前驅(qū)感染有關(guān)。在空腸彎曲菌感染的病例中，抗體的產(chǎn)生導(dǎo)致了補(bǔ)體成分的激活和細(xì)菌吞噬作用的發(fā)生。在少數(shù)病例中，由空腸彎曲菌產(chǎn)生的抗體也會(huì)與神經(jīng)組織的神經(jīng)節(jié)苷脂黏附在一起，促使補(bǔ)體激活和吞噬細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致周圍神經(jīng)組織的破壞，從而使得髓鞘的脫失和軸索的損害。分子模擬學(xué)說(shuō)是最常見(jiàn)及公認(rèn)的自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制，它指的是病原體和宿主具有同源性，即具有相同的氨基酸序列或者宿主6淋巴細(xì)胞受體和 H 淋巴細(xì)胞受體，能識(shí)別非同源性的多肽類，進(jìn)而能共享相同的抗原，發(fā)生交叉反

45、應(yīng)，從而引發(fā)了抗體的產(chǎn)生和 H 細(xì)胞免疫反應(yīng)?？漳c彎曲菌菌株的研究支持分子模擬學(xué)說(shuō)?？漳c彎曲菌感染后攜帶著與 T 、 或 P、 < 相似的脂低聚糖，從而誘發(fā)了抗T 、或抗 P、 < 抗體產(chǎn)生，這些抗體與表達(dá)在肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上的 T 、 或 P、 < 黏附在一起，發(fā)生免疫反應(yīng)，神經(jīng)遭到損傷，從而導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)軸索型的6Z 。4 GBS 的診斷和鑒別診斷乏力是 GBS 患者的首發(fā)癥狀，主要特點(diǎn)是雙側(cè)對(duì)稱性、進(jìn)行性肢體乏力，肢體乏力會(huì)在至達(dá)到高峰。 GBS 的患者還可以出現(xiàn)麻木、肢體疼痛等其他癥狀，典型的體征是腱反射減弱或者消失。的患者的腱反射可以是正?；蛘呤强哼M(jìn)的，因此當(dāng)患者的腱反射正

46、?；蛘呖哼M(jìn)時(shí)，其余特征都支持，但也不應(yīng)該排除GBS 的診斷。若末梢出現(xiàn)感覺(jué)異常則更支持GBS 的診斷，但仍需排除多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力、電解質(zhì)紊亂、肉毒中毒、急性肌病等疾病。低鉀血癥與GBS 的一些特征相似，但在鑒別診斷上常常被忽略。如果癱瘓發(fā)展很迅速且尿便障礙很明顯，應(yīng)該做脊髓磁共振成像檢查以排除脊髓病變。神經(jīng)傳導(dǎo)速度可幫助確定 GBS 是否存在，以及其類型和嚴(yán)重程度，但是它對(duì)于目前的 6A1ED=05 診斷標(biāo)準(zhǔn)并不是必須的，因?yàn)樵摌?biāo)準(zhǔn)在貧困環(huán)境下使用發(fā)展而來(lái)的。一旦急性周圍神經(jīng)病診斷明確，大多數(shù)患者診斷 GBS 的可能性就很大。臨床醫(yī)師還應(yīng)該考慮其他可能的原因，如血管炎、腳氣病、卟啉病、中毒性神經(jīng)病、萊姆病、白喉等。腰穿檢查是診斷為GBS 時(shí)的必須檢查項(xiàng)目，同時(shí)也可用于排除感染性疾病( 如萊姆病 ) 以及其他惡性疾病等。雖然蛋白細(xì)胞分離是GBS 的典型特征，但是這與腰穿距離發(fā)病時(shí)間、是否伴有其他感染有關(guān)，發(fā)病的第、 周，蛋白細(xì)胞分離出現(xiàn)率%(#S，而在發(fā)病的第 周出現(xiàn)率為&(S、 (。而伴有免疫缺陷病毒感染的GBS 患者細(xì)胞數(shù)會(huì)增多。GBS 一般都是單相病程，典型的病例不會(huì)復(fù)發(fā)，