《外科護(hù)理》第十五章 第七節(jié)結(jié)、直腸癌病人的護(hù)理

1、第十五章第十五章 胃腸疾病病人的護(hù)理胃腸疾病病人的護(hù)理第七節(jié)第七節(jié) 結(jié)、直腸癌病人的護(hù)理結(jié)、直腸癌病人的護(hù)理結(jié)、直腸癌：是發(fā)生在結(jié)腸和直腸的惡性腫瘤。發(fā)病率：直腸乙狀結(jié)腸盲腸升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸而近年來，尤其在大城市，結(jié)腸癌的發(fā)病率明顯上升，且有多于直腸癌的趨勢。直腸癌中，低位直腸癌多見，約占直腸癌的60%75%，大多數(shù)癌腫可在直腸指診時觸及。病因及發(fā)病機制結(jié)、直腸癌的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：病 因飲食與運動遺傳易感性癌前病變少纖維、高脂肪飲食；缺乏適度的體力活動等，均可誘發(fā)結(jié)直腸癌。10%15%的病人為遺傳性結(jié)直腸癌，如家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉性結(jié)腸癌。結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎

2、、腸血吸蟲病肉芽腫等，與直、結(jié)腸癌的發(fā)病有較密切關(guān)系。病 理 和 分 期大體分類腫塊型潰瘍型浸潤型癌腫向腸腔內(nèi)生長，呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀隆起。最常見，癌腫中央形成較深的潰瘍，并向腸壁深層生長和周圍浸潤。癌腫沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻。腫塊型浸潤型潰瘍型病 理 和 分 期組織學(xué)分類腺癌腺鱗癌未分化癌最常見預(yù)后最差病 理 和 分 期轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接浸潤主要轉(zhuǎn)移途徑腹腔種植轉(zhuǎn)移了解病人的飲食嗜好及生活習(xí)慣，既往有無便血、排便習(xí)慣改變以及結(jié)、直腸慢性炎癥病史，詢問其家族中有無類似病史。護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估常是最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，糞便帶膿

3、血或黏液等。排便習(xí)慣與糞便性狀的改變1結(jié)腸癌是早期癥狀之一，為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅有腹部不適或腹脹感，發(fā)生腸梗阻時腹痛加重，甚至出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。腹痛2護(hù)理評估護(hù)理評估多為瘤體本身，也可能是梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅硬，呈結(jié)節(jié)狀。腹部腫塊3屬中晚期癥狀，多為慢性低位不完全性腸梗阻表現(xiàn)。腸梗阻癥狀4病人出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等癥狀，晚期可出現(xiàn)肝大、黃疸、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、惡病質(zhì)等。全身癥狀5護(hù)理評估護(hù)理評估右側(cè)結(jié)腸癌左側(cè)結(jié)腸癌右半結(jié)腸腸腔較寬大，結(jié)腸血運及淋巴豐富，吸收能力強；腫瘤多為腫塊型或潰瘍型，易潰爛、壞死致出血感染、中毒等全身癥狀。常以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要

4、表現(xiàn)。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，腫瘤多為浸潤型，腸腔常為環(huán)狀狹窄。故常以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等為主要表現(xiàn)。護(hù)理評估護(hù)理評估最早出現(xiàn)的表現(xiàn)，癌腫刺激直腸產(chǎn)生頻繁便意，排便習(xí)慣改變；便前肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感，晚期可出現(xiàn)下腹痛。直腸刺激癥狀1直腸癌為直腸癌病人最常見的臨床癥狀，80%90%的病人糞便表面帶血及黏液，甚至膿血便。黏液血便2護(hù)理評估護(hù)理評估癌腫侵犯致腸腔狹窄時，大便變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，病人出現(xiàn)不全性腸梗阻表現(xiàn)。腸腔狹窄癥狀3當(dāng)癌腫侵犯膀胱、前列腺，可出現(xiàn)尿道刺激征；侵犯骶前神經(jīng)，可出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇痛、墜脹感；發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時有肝大、黃疸、腹水、浮腫、貧血、惡病質(zhì)等表現(xiàn)

5、。轉(zhuǎn)移癥狀4護(hù)理評估護(hù)理評估心理社會狀況結(jié)、直腸癌病人具有惡性腫瘤病人的心理反應(yīng)，因此，應(yīng)了解病人和家屬對疾病的認(rèn)知程度，能否接受制定的手術(shù)方案，尤其是需做人工肛門的病人，有無感到自尊和自我形象受到損害而失去對生活、工作的信心；了解病人家庭對病人手術(shù)和后續(xù)治療的支持程度和經(jīng)濟(jì)承受能力。輔 助 檢 查護(hù)理評估護(hù)理評估大便隱血試驗可作為大規(guī)模普查或高危人群結(jié)、直腸癌的初篩手段，持續(xù)陽性者應(yīng)行進(jìn)一步檢查。1直腸指診簡單易行，是直腸癌的首選檢查方法。是診斷直腸癌最重要的方法。2輔 助 檢 查護(hù)理評估護(hù)理評估內(nèi)鏡檢查通過內(nèi)鏡可在直視下做出診斷，并可取活組織做病理學(xué)檢查，是確診結(jié)、直腸癌最有效、可靠的方法

6、。3輔 助 檢 查護(hù)理評估護(hù)理評估影像學(xué)檢查X線鋇劑灌腸、B超和CT、MRI等檢查，可顯示結(jié)腸內(nèi)的異常情況，發(fā)現(xiàn)癌腫浸潤腸壁的深度，有無侵及鄰近臟器、淋巴和血行轉(zhuǎn)移情況。4血清癌胚抗原（CEA）測定特異性不高，但對判斷病人預(yù)后、療效和復(fù)發(fā)起一定作用。5處 理 原 則以手術(shù)治療為主的綜合治療為原則。手術(shù)治療根據(jù)癌腫部位，可選擇右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。1結(jié)腸癌根治術(shù)處 理 原 則處 理 原 則處 理 原 則手術(shù)治療經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：適用于腹膜返折以上（直腸癌下緣距肛緣5cm）的直腸癌，可保留肛門。1直腸癌根治術(shù)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mi

7、les手術(shù)）：適用于腹膜返折以下（直腸癌下緣距肛緣5cm）的直腸癌，不能保留肛門，于病人左下腹行永久性結(jié)腸造口（人工肛門），對病人身心影響顯著。直腸癌手術(shù)過程在左下腹壁做瘺造口從造瘺口拉出結(jié)腸斷端處 理 原 則手術(shù)治療適用于急性腸梗阻的結(jié)腸癌或晚期直腸癌。1結(jié)腸造口術(shù)處 理 原 則輔助治療化療可作為結(jié)、直腸癌手術(shù)的輔助治療，可提高5年生存率。2放療有提高療效的作用，術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，術(shù)后放療僅適用于晚期病人或未行根治術(shù)或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人。焦慮與對癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活、工作有關(guān)。潛在并發(fā)癥造口出血、切口感染、吻合口瘺、造口狹窄等。營養(yǎng)失調(diào)與腫瘤慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放化

8、療反應(yīng)有關(guān)。自我形象紊亂與腸造口后排便方式改變有關(guān)。知識缺乏缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備知識及結(jié)腸造口護(hù)理知識。護(hù) 理 措 施術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理1關(guān)心體貼病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣與信心。護(hù)理措施護(hù)理措施需行結(jié)腸造口者，爭取家人、朋友的積極配合，從多方面給病人以關(guān)懷和支持。術(shù)前護(hù)理飲食2鼓勵病人進(jìn)食少渣、易消化的高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時少量多次輸血，糾正貧血和低蛋白血癥，改善病人營養(yǎng)狀況。護(hù)理措施護(hù)理措施急性腸梗阻的病人，應(yīng)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，提高病人對手術(shù)的耐受性。術(shù)前護(hù)理病情觀察 3觀察病人生命體征及腹痛、腹脹及排便情況，了解有無腸梗阻征象。護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理治

9、療配合 4目的：減少或避免術(shù)中污染，防止術(shù)后感染，有利于吻合口愈合，增加手術(shù)成功率。護(hù)理措施護(hù)理措施（1）做好腸道準(zhǔn)備護(hù)理措施護(hù)理措施腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備全腸道灌洗法口服甘露醇法護(hù)理措施護(hù)理措施傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備控制飲食：術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前12日進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食。清潔腸道：術(shù)前23日口服緩瀉劑，術(shù)前1日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸（禁用高壓灌腸，以避免癌細(xì)胞擴散）。藥物使用：術(shù)前23d起口服腸道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，以抑制腸道細(xì)菌；腸道細(xì)菌被抑制時致維生素K合成障礙，應(yīng)另加用維生素K。護(hù)理措施護(hù)理措施全腸道灌洗法術(shù)前1214h口服37左右的等滲平衡電解質(zhì)液6000ml，造成容量性

10、腹瀉以達(dá)到徹底清洗腸道的目的。全過程持續(xù)時間為34h，可加入適量抗生素。開始飲用速度可較快達(dá)20003000ml/h，排便后速度逐漸減慢至10001500ml/h，直至排出的糞便呈無渣、清水樣為止。注意監(jiān)測病人心肺功能，對于老年體弱、心腎功能不全者禁用。護(hù)理措施護(hù)理措施口服甘露醇法術(shù)前1d午餐后0.52h內(nèi)口服5%10%甘露醇1500ml導(dǎo)瀉，以快速清潔腸道。注意：甘露醇被腸道細(xì)菌分解后產(chǎn)生的氣體術(shù)中遇到電刀可以產(chǎn)生爆炸；對于年老體弱、肝腎功能不全或腸梗阻病人不宜使用。術(shù)前護(hù)理治療配合 4女病人癌腫侵犯陰道后壁時，術(shù)前3天每晚作陰道沖洗。護(hù)理措施護(hù)理措施（2）其他準(zhǔn)備術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管

11、。一般護(hù)理1體位：病人病情穩(wěn)定后取半臥位，以利于呼吸和引流。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施飲食與營養(yǎng)：術(shù)后禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，靜脈補液。胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食，1周后進(jìn)少渣半流質(zhì)，2周左右可進(jìn)普食。食物應(yīng)選用營養(yǎng)豐富、易消化吸收的低脂飲食。導(dǎo)尿管護(hù)理：術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，Miles術(shù)后留置12周。留置尿管期間應(yīng)每日行尿道口護(hù)理。病情觀察2術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸，直至病情平穩(wěn)。觀察腹腔引流及骶前引流液的顏色、性狀和量，觀察腹部及會陰部創(chuàng)面敷料，若引流較多血性液或敷料滲血較多時，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。治療配合3術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施（1）結(jié)腸造口（人工肛門）

12、護(hù)理（2）會陰部切口護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施（1）結(jié)腸造口（人工肛門）護(hù)理結(jié)腸造口開放前，用生理鹽水紗布或凡士林油紗覆蓋，及時更換滲濕的敷料，觀察造口腸管血液循環(huán)，注意腸管有無水腫、回縮、出血、壞死等情況。護(hù)理措施護(hù)理措施（1）結(jié)腸造口（人工肛門）護(hù)理術(shù)后23日造口開放后，取造口側(cè)臥位，避免糞便污染手術(shù)切口造成感染；及時清理流出的糞便，用溫水洗凈造口周圍皮膚，并涂氧化鋅軟膏保護(hù)。觀察腸造口：正常造口呈鮮紅色，表面濕潤光滑，若造口顏色出現(xiàn)暗紅色，局部腸管變黑，提示腸管缺血壞死，及時報告醫(yī)生處理；腸造口高度一般高出皮膚12cm，若過高或過低，提示腸管有脫出或回縮。護(hù)理措施護(hù)理措施正常造口正常造口造口回

13、縮造口回縮造口壞死造口壞死護(hù)理措施護(hù)理措施（1）結(jié)腸造口（人工肛門）護(hù)理正確使用造口袋：病人起床活動時，協(xié)助病人佩戴造口袋。應(yīng)注意：選擇袋口大小合適的造口袋；造口袋內(nèi)充滿1/3糞便時，應(yīng)及時更換。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的少渣食物，注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉發(fā)生；避免食用洋蔥、大蒜、豆類、山芋等產(chǎn)生刺激性氣味或腹脹的食物；少食辛辣刺激性食物。護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施（2）會陰部切口護(hù)理早期保持會陰部清潔，注意觀察會陰部傷口外層敷料是否清潔干燥，如有滲濕應(yīng)及時更換。做好骶前引流管護(hù)理，Miles術(shù)式會陰部殘腔大，術(shù)后滲血、滲液較多，應(yīng)負(fù)壓吸引，保持通暢；觀察記錄引流液

14、的量和性質(zhì)；術(shù)后57日引流液減少時可拔除引流管；拔除引流管后每日2次用溫?zé)?.02%高錳酸鉀溶液坐浴。遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素。并發(fā)癥預(yù)防和處理4術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施01造口出血02切口感染03吻合口瘺04造口狹窄護(hù)理措施護(hù)理措施出血量少可用棉球或紗布加壓，出血較多者可用1%腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或云南白藥分外敷；大量出血者需縫扎止血。01造口出血護(hù)理措施護(hù)理措施避免切口被大便污染，若發(fā)生切口感染，應(yīng)加強換藥處理，遵醫(yī)囑使用有效抗生素。02切口感染護(hù)理措施護(hù)理措施原因：術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、低蛋白血癥、手術(shù)造成局部血供差，可導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。預(yù)防：術(shù)后710天內(nèi)禁止灌腸，注意觀察病人腹部體

15、征和引流物性狀，氣味。03吻合口瘺處理：若發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)保持引流通暢，予以腸外營養(yǎng)支持。護(hù)理措施護(hù)理措施04造口狹窄1周后造口處傷口基本愈合時，每日擴張造瘺口1次，每次510分鐘，持續(xù)23個月，防止瘺口狹窄。心理護(hù)理5術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施鼓勵病人正視現(xiàn)實，理解結(jié)腸造口的治療價值，指導(dǎo)其正確進(jìn)行結(jié)腸造口的自我護(hù)理，適應(yīng)新的生活方式，重塑自我形象，增強生活的信心與勇氣，積極配合治療，促進(jìn)病人身心康復(fù)。護(hù)理措施護(hù)理措施各地造口人聯(lián)誼活動健康指導(dǎo)6術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施（1）幫助病人及家屬了解結(jié)、直腸癌的癌前疾??；改變高脂肪、高蛋白質(zhì)、低纖維的飲食習(xí)慣。（2）做好造口護(hù)理的健康宣教：介紹造口護(hù)理方法和護(hù)理用品。指導(dǎo)病人出院后