省、市、新農(nóng)合醫(yī)保課件

1、省、市、新農(nóng)合醫(yī)保政策 省醫(yī)保省醫(yī)保結(jié)算前準(zhǔn)備：省醫(yī)保結(jié)算前準(zhǔn)備： 省職工醫(yī)保人員應(yīng)先到省醫(yī)保中心辦理生育醫(yī)療登記手續(xù)（核實條例符合者方可辦理），需住院分娩時應(yīng)攜帶好生育醫(yī)療登記表與醫(yī)保卡、住院單一起于收費處辦理住院手續(xù)。省醫(yī)保省醫(yī)保補償結(jié)算流程悉知：省醫(yī)保補償結(jié)算流程悉知： 初診時持醫(yī)?？ǖ綄?dǎo)醫(yī)處登記、購買病歷 收費處掛號 醫(yī)生處診病 持醫(yī)?？ǖ绞召M窗口結(jié)算 取藥、化驗、檢查等 就診結(jié)束需住院的患者持醫(yī)生開具的住院通知單、醫(yī)?？ā⑸矸葑C到收費處辦理入院手續(xù)（患者需在入院三個工作日內(nèi)攜帶身份證、醫(yī)?？ǖ绞召M處辦理醫(yī)保登記，過期無效，將無法辦理醫(yī)保報銷） 出院結(jié)算 如需返回參保地報銷的患者，我院

2、可以提供以下報銷材料：（均需公章）： 出院小結(jié)（醫(yī)生） 住院匯總清單（收費窗口） 發(fā)票（收費窗口） 長短期醫(yī)囑復(fù)印件（住院醫(yī)生或者病案室）省醫(yī)保省醫(yī)保一、福州市省本級醫(yī)保A.生育保險：實行按單病種付費結(jié)算，結(jié)算方式如下： 順產(chǎn)：2500元/例 剖宮產(chǎn) 5000元/例B.基本醫(yī)療保險：除生育保險病種外，其他病種均按基本醫(yī)療，且按實結(jié) 算。二、福州市省本級全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保A.異地生育保險：除廈門地區(qū)可以在我院刷卡走基本醫(yī)療保險進(jìn)行結(jié)算； 其他地區(qū)均按自費結(jié)算后，持報銷材料返回至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保 中心進(jìn)行報銷結(jié)算（門診不享受保險結(jié)算）。（門診不享受保險結(jié)算）。B.異地基本醫(yī)療保險：1、在職人員：門診均不可享受異

3、地補償，按自費掛號結(jié)算；住院可按基本醫(yī)療刷卡 進(jìn)行補償結(jié)算。2、異地退休安置人員：門診和住院均可以按基本醫(yī)療保險進(jìn)行刷卡補償結(jié)算。市醫(yī)保市醫(yī)保生育參保對象：市醫(yī)保生育參保對象： 符合國家計劃生育規(guī)定，且連續(xù)繳滿12個月（含第12個月當(dāng)月）的參保人員方可享受市醫(yī)保生育補償。市醫(yī)保補償結(jié)算流程市醫(yī)保補償結(jié)算流程：（同省醫(yī)保流程）市醫(yī)保市醫(yī)保一、在我院市醫(yī)?？蛇m用的范圍 倉山、晉安、臺江、鼓樓、馬尾二、市醫(yī)保生育對1、生育保險門診門診生育保險的門診結(jié)算：參保女職工享受1000元產(chǎn)前檢查費。產(chǎn)前檢查費及生育津貼在分娩后第4個月發(fā)放；在定點醫(yī)院不得刷醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算報銷（到醫(yī)保局進(jìn)行辦理手續(xù)）市醫(yī)保市醫(yī)保

4、 2、生育保險住院住院 生育保險其實就是參保女職工的住院分娩，凡符合醫(yī)療“三目錄”（即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）的醫(yī)療費用在以下定額內(nèi)按實結(jié)算，超過的按定額結(jié)算： 單胎順產(chǎn)2500元 難產(chǎn)（包括多胎）3300元 剖宮產(chǎn)5300元 流產(chǎn)（引產(chǎn)）2000元超出定額部分由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員收取。 參保女職工分娩時有下列合并癥、并發(fā)癥的，在胎兒分娩出14天（含14天）以內(nèi)按實結(jié)算：子癇、高血壓、糖尿病、肝損傷、心臟病、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后低蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血小板減少癥、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)。應(yīng)積極探索住院分娩單病種結(jié)算，及時為符合出院條件的參保

5、人員辦理出院手續(xù)。凡胎兒分娩出14天（含14天）以上仍需要治療的，醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金支付。三、市醫(yī)?；踞t(yī)療對象 （1）婦科門診 年度內(nèi)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行普通門診就診應(yīng)符合基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付： 1、1500元以下（含1500元）的部分，由個人帳戶部分，個人帳戶不足支付時由個人現(xiàn)金支付；2、1500元以上、6000元以下（含6000元）的部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一、在職人員在定點醫(yī)療機構(gòu)按60%，其中在定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)按65%；二、退休人員在定點醫(yī)療按70%；其中在定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)按75%。市醫(yī)保市醫(yī)保市醫(yī)保市醫(yī)保 （2）住院婦科 年度內(nèi)

6、首次住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)800元，二級及其以下定點醫(yī)療為600元。年度內(nèi)多次住院每次遞減200元直至降至零止。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。 市醫(yī)保市醫(yī)保（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)比例表市醫(yī)保市醫(yī)保四、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 居民醫(yī)療保險醫(yī)療保障待遇指門診大病醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險。 居民醫(yī)療保險首次住院在結(jié)算年度內(nèi)（1月1日至12月31日）醫(yī)保費用6萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分以內(nèi)的，醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)和支付比例按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：市醫(yī)保市醫(yī)保

7、 （城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院報銷比例）五、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保生育保險 符合我省計劃生育規(guī)定的城鎮(zhèn)參保居民在生育醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人800元。市醫(yī)保市醫(yī)保六、手工結(jié)算 正常情況下，參保女職工持社會保障卡（市民卡）、計劃生育服務(wù)證即可在定點醫(yī)院即時刷卡結(jié)算住院生育（含分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)）費用。但有以下情形的，需至醫(yī)保中心辦理手工結(jié)算:1、因急診或搶救導(dǎo)致未刷卡結(jié)算生育費用的；2、參保男職工未就業(yè)配偶住院生育的；3、在門診流產(chǎn)或引產(chǎn)的；4、在福州市轄區(qū)外醫(yī)院生育的。（1）手工結(jié)算時間 分娩費用應(yīng)在分娩之日起12個月內(nèi)結(jié)算；流產(chǎn)、引產(chǎn)應(yīng)在術(shù)后6個月內(nèi)結(jié)算。市醫(yī)保市醫(yī)保（2）手工結(jié)算需提供材料

8、1、住院生育應(yīng)提供：社會保障卡、計劃生育服務(wù)證原件及復(fù)印件、本人農(nóng)行賬號、住院生育費用發(fā)票原件、費用匯總清單、住院醫(yī)囑單（含長、短期）、出院小結(jié)、福州市生育保險待遇申報表（單位蓋章）；住院流產(chǎn)、引產(chǎn)應(yīng)補充提供：門診病歷原件、復(fù)印件；男職工未就業(yè)配偶還應(yīng)補充提供：男方身份證原件、復(fù)印件，結(jié)婚證原件、復(fù)印件；福州市轄區(qū)外生育的事先應(yīng)填寫福州市生育保險待遇申報表（單位蓋章），并提供社會保障卡、計劃生育服務(wù)證原件及復(fù)印件向醫(yī)保中心辦理備案。 2、門診流產(chǎn)或門診引產(chǎn)應(yīng)提供：社會保障卡、計劃生育服務(wù)證原件及復(fù)印件、本人農(nóng)行賬號、門診費用發(fā)票原件、費用清單，門診病歷原件、復(fù)印件。 以上醫(yī)院出具的材料除門診病

9、歷外均需加蓋醫(yī)院公章。新農(nóng)合新農(nóng)合一、在我院新農(nóng)合醫(yī)?？蛇m用的范圍包括在我院新農(nóng)合醫(yī)保可適用的范圍包括倉山、晉安、馬尾、長樂、閩侯、連江、永泰、閩清、倉山、晉安、馬尾、長樂、閩侯、連江、永泰、閩清、羅源、福清只可用于住院，平潭不可用）羅源、福清只可用于住院，平潭不可用）二、新農(nóng)合結(jié)算流程二、新農(nóng)合結(jié)算流程 （一）辦理住院登記（1）審核參合身份：住院科室通知患者在住院后35天內(nèi)提供（住院時間不足35天的應(yīng)在出院前）社?？ǎɑ蚝献麽t(yī)療證）、身份證等材料，核實患者的參合身份，如實填寫福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員身份校對表（2）登記入院信息：入院登記處工作人員在患者入院后35天內(nèi)（住院時間不足35天

10、的應(yīng)在出院前）完成住院信息登記，并上傳新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)。 新農(nóng)合新農(nóng)合（二）辦理出院結(jié)算（1）生育參合對象必須持我院提供的出院小結(jié)、住院清單、發(fā)票、長短期醫(yī)囑復(fù)印件、福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員身份校對表，到回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合中心報銷。（2）即時結(jié)報的參合患者應(yīng)提供如下材料：1、出院參合患者提交的本人社?？ǎɑ蚝献麽t(yī)療證）、身份證（兒童提供戶口薄，新生兒提供出生醫(yī)學(xué)證明）復(fù)印件。2、福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員身份校對表原件；3、患者出院小結(jié)原件。4、如由代理人辦理的，需同時提供代理人身份證復(fù)印件及患者出具的授權(quán)委托書原件。5、新農(nóng)合參合人員住院費用結(jié)算表原件（醫(yī)院付款人、審核人與申請報銷的當(dāng)事人應(yīng)一并在相應(yīng)欄目上簽字確認(rèn)。新農(nóng)合新農(nóng)合三、新農(nóng)合報銷比例新農(nóng)合報銷比例 倉山倉山 晉安晉安馬尾馬尾長樂長樂閩候閩